斑點追蹤超聲心動圖在評價急性心肌梗死并接受延遲經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后發(fā)生左心室重構(gòu)的價值

顧金萍，孫穎慧，商志娟，蘇德淳，叢濤

冠心病研究

斑點追蹤超聲心動圖在評價急性心肌梗死并接受延遲經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后發(fā)生左心室重構(gòu)的價值

顧金萍，孫穎慧，商志娟，蘇德淳，叢濤

目的：評價斑點追蹤超聲心動圖（STE）判斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并接受擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)的價值。

超聲心動描記術(shù)；心肌梗死；心室重構(gòu)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:227.)

患者發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后，包括梗死和非梗死節(jié)段的左心室大小、形態(tài)和室壁厚度發(fā)生了改變，這些改變總稱為左心室重構(gòu)。而后者可導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常等，進而增加患者的死亡率[1,2]。因此早期識別可能發(fā)生左心室重構(gòu)的STEMI患者并強化治療至關(guān)重要。超聲心動圖由于其操作簡便已廣泛應(yīng)用于預(yù)測急性心肌梗死患者的預(yù)后。但是，傳統(tǒng)的超聲心動圖檢測方法如：心臟功能，心室容積，心室壁運動積分指數(shù)等指標提供的信息有限[3]。而心肌聲學(xué)造影等技術(shù)操作復(fù)雜，且對操作者的要求較高，無法常規(guī)應(yīng)用于臨床。近年來，斑點追蹤超聲心動圖（STE）被用來預(yù)測STEMI患者發(fā)生左心室重構(gòu)或心力衰竭，盡管其價值較可靠，但該技術(shù)中哪項指標更加準確則尚有爭議[4-6]。

目前，由于急性心肌梗死的早期診斷及再灌注治療等方法的進步，急性心肌梗死的病死率及近期和晚期并發(fā)癥等明顯減少[7]。但是，即使成功的進行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），病變血管的血流也完全恢復(fù)正常，患者仍面臨著發(fā)生左心室重構(gòu)或心力衰竭等并發(fā)癥的危險[8]。而急性前壁心肌梗死的患者，即使接受了直接PCI，其發(fā)生左心室重構(gòu)或心力衰竭等的幾率仍維持在30%～35%左右[9,10]。同時，目前多數(shù)研究均集中于接受直接PCI治療的患者，盡管擇期PCI治療也能明顯改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，但關(guān)于接受擇期PCI治療的STEMI患者其發(fā)生左心室重構(gòu)或慢性心力衰竭等不良事件的情況仍然研究較少[11]。我國尚有大量STEMI患者接受擇期PCI治療，而截至目前，尚無確切指標預(yù)測上述患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)。本研究的目的是探討STE在預(yù)測STEMI患者接受擇期PCI治療后是否發(fā)生左心室重構(gòu)的價值；并明確哪一項指標，包括左心室壁收縮后收縮等指標在預(yù)測上述患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)最有價值。

1 資料與方法

臨床資料：本研究為前瞻性研究，研究對象為我院2014-01至2015-03首次診斷為急性STEMI的127例患者，納入標準為：胸痛發(fā)作至就診時間小于24 h；年齡為18～80歲；由于胸痛時間超過6 h等原因未行直接PCI治療，而接受擇期 PCI治療。

臨床處理：按標準流程行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及心肌標志物檢測，入院即刻行心電圖檢查，計算所有導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的總和。于擇期 PCI治療前后60 min分別行心電圖檢查，以進行比較。藥物治療：給予腸溶性阿司匹林300 mg嚼服，同時給予300 mg或600 mg氯吡格雷口服，之后分別給予氯吡格雷100 mg或75 mg每日一次口服。同時判斷患者血栓負荷，并酌情給予血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑治療。常規(guī)給予低分子肝素治療。擇期PCI治療：所有患者均未接受直接PCI，病情穩(wěn)定后，患者仍有間斷胸痛或胸悶不適等癥狀，經(jīng)患者及其家屬同意后于患者胸痛發(fā)作后3～7天行擇期PCI治療。造影結(jié)果顯示犯罪血管完全閉塞[心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流0級]，支架置入術(shù)后血流完全灌注（TIMI血流3級）。

超聲心動圖：基礎(chǔ)超聲心動圖于患者入院后24 h內(nèi)獲取；隨訪超聲心動圖于患者被診斷心肌梗死后6～9個月獲取；超聲心動圖檢查采用挪威通用電氣公司（General Electric，GE）生產(chǎn)的Vivid7彩色超聲儀器。常規(guī)超聲心動圖：患者取左側(cè)臥位，行多切面掃查；將左心室壁分成16個節(jié)段并根據(jù)左心室壁運動情況進行評分[12]，計算室壁運動積分指數(shù)，即左心室壁各節(jié)段運動評分的總和除以左心室壁16個節(jié)段；應(yīng)用M型超聲計算左心室質(zhì)量；應(yīng)用改良的Simpson’s法于左心室四腔心切面及二腔心切面測量左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室收縮末期容積（LVESV），計算左心室射血分數(shù)（LVEF）；E/e’的測量方法為應(yīng)用多普勒方法測量二尖瓣口舒張早期血流速度E,并應(yīng)用組織多普勒方法獲得的左心室側(cè)壁舒張早期速度峰值e’,二者的比值為E/e’；二尖瓣口反流束面積應(yīng)用心尖部四腔心切面獲得并測量。STE：應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的Echo PAC分析軟件進行后處理分析。首先通過三腔心切面確定主動脈瓣關(guān)閉時間，并以此時間點作為收縮期結(jié)束的時間點。通過心尖部四腔心、二腔心及三腔心切面測量總體縱向應(yīng)變；通過胸骨旁左心室乳頭肌水平短軸切面測量徑向應(yīng)變。（圖1）

同時計算左心室16個節(jié)段縱向應(yīng)變達峰時間的標準差（Ts-SD）和左心室胸骨旁短軸6個節(jié)段徑向應(yīng)變Ts-SD來評估左心室收縮運動的協(xié)調(diào)性。而縱向左心室收縮后收縮指數(shù) （PSI），首先測量收縮期左心室縱向應(yīng)變峰值，而后于等容舒張期至二尖瓣開放后50～70 ms之間測量收縮后應(yīng)變峰值，并用后者減去前者，所獲差值的絕對值即為PSI[13]。

圖1 急性心肌梗死患者四腔心切面左心室縱向應(yīng)變曲線

隨訪: STEMI后6～9個月，中位數(shù)為7.8個月，囑患者再次入院行超聲心動圖檢查，前后兩次超聲心動圖檢查均由同一名超聲醫(yī)生檢查，且該醫(yī)生對患者的臨床情況不知情。應(yīng)用雙切面Simpson’s方法測量左心室容積，同時與基礎(chǔ)狀態(tài)進行比較，若左心室收縮末期容積較基礎(chǔ)狀態(tài)增加＞15%，則定義為左心室重構(gòu)[14]。根據(jù)127例患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)分為兩組，41例發(fā)生左心室重構(gòu)患者為左心室重構(gòu)組，另86例患者為無左心室重構(gòu)組。

統(tǒng)計學(xué)分析: 所有數(shù)據(jù)的收集和分析應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進行。連續(xù)性變量以均值±標準差表達，分類變量以絕對值和百分比表達。數(shù)據(jù)的正態(tài)分布應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗法驗證。兩組間連續(xù)變量的比較應(yīng)用配對或非配對Student’st檢驗，分類資料的比較則應(yīng)用Chi-square 或 Fisher’s 檢驗方法。所有檢驗均為雙向性，P＜0.0 5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)隨訪過程中患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)將其分為2組，并比較臨床及超聲變量。將兩組間比較P＜0.05的變量納入多元性Logistic 回歸分析，以明確與左心室重構(gòu)獨立相關(guān)的變量，進行多元Logistic回歸分析時，我們采取的是逐步前向淘汰法。而后，我們應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析計算左心室壁總體縱向應(yīng)變及徑向應(yīng)變等預(yù)測STEMI，并接受擇期PCI治療后是否發(fā)生左心室重構(gòu)的最佳界值。

2 結(jié)果

一般臨床資料（表1）：127例患者平均年齡為（59.9±11.6）歲，其中，男性為103例（81.1%）。前壁心肌梗死的患者為52例（40.9%），胸痛癥狀發(fā)作至擇期 PCI平均（6.6±2.0）天。

表1 127例患者一般臨床資料

表1 127例患者一般臨床資料

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；∑ST：心電圖所有導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的總和； Ts-SD：左心室各節(jié)段收縮期應(yīng)變達峰時間的標準差

隨訪結(jié)果：共127例（左心室重構(gòu)組和無左心室重構(gòu)組兩組）患者被納入實驗并完成6～9個月的超聲心動圖隨訪。兩組之間各項參數(shù)的比較見表2。

表2 左心室重構(gòu)組與無左心室重構(gòu)組各項參數(shù)的比較

表2 左心室重構(gòu)組與無左心室重構(gòu)組各項參數(shù)的比較

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；∑ST：心電圖所有導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的總和；E/e’： 二尖瓣口舒張早期血流速度/左心室側(cè)壁舒張早期速度峰值；Ts-SD：左心室各節(jié)段收縮期應(yīng)變達峰時間的標準差

獨立預(yù)測左心室重構(gòu)的變量：為了確定獨立預(yù)測患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)的變量，我們采用逐步多元Logistic回歸方法進行分析。將兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異的變量（前壁心肌梗死，心肌梗死發(fā)作至介入治療的時間，介入治療前及治療后的∑ST，肌酸激酶同工酶峰值，肌鈣蛋白I峰值，基礎(chǔ)狀態(tài)的左心室收縮末期容積，左心室射血分數(shù)，室壁運動積分指數(shù)，左心室壁總體縱向應(yīng)變,縱向應(yīng)變Ts-SD,縱向左心室收縮后收縮指數(shù), 徑向應(yīng)變及徑向應(yīng)變Ts-SD納入公式。分析結(jié)果顯示，能獨立預(yù)測左心室重構(gòu)的變量為總體縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變（表3）。而后應(yīng)用ROC曲線計算總體縱向應(yīng)變，徑向應(yīng)變預(yù)測左心室重構(gòu)的最佳界值：總體縱向應(yīng)變：-10.85%（敏感性：89.7%，特異性：91.7%，曲線下面積：0.91 cm2）；徑向應(yīng)變：28.46%（敏感性：82.1%，特異性：66.7%，曲線下面積：0.84 cm2）。（圖2）

表3 獨立預(yù)測急性心肌梗死后6～9個月發(fā)生左心室重構(gòu)的參數(shù)

圖2 描述總體縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變與左心室重構(gòu)關(guān)系的受試者工作特征曲線圖

3 討論

本研究的結(jié)果顯示，在STEMI并接受擇期PCI的患者中，應(yīng)用STE獲得的總體縱向應(yīng)變及徑向應(yīng)變指標具有重要的預(yù)后價值。

急性心肌梗死后左心室重構(gòu)是患者發(fā)生心力衰竭的重要的早期征象，也是患者死亡的重要預(yù)測因素。急性心肌梗死后，即使早期恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，仍有一部分患者發(fā)生左心室重構(gòu)[15]。既往的研究結(jié)果提示，發(fā)生急性心肌梗死并接受直接PCI后，隨訪6個月左心室重構(gòu)的發(fā)生率為22%～33%[4]。本研究中，共32%的患者發(fā)生了左心室重構(gòu),盡管接受的是擇期 PCI，但與既往的研究比較，左心室重構(gòu)的發(fā)生率并無顯著差異，可能與本研究患者數(shù)量較少及隨訪時間較既往的研究略長有關(guān)。而在另外的研究中，研究對象為單純前壁心肌梗死的患者，6個月內(nèi)左心室重構(gòu)的發(fā)生率為40%[16]。

本研究應(yīng)用STE評價心肌梗死患者左心室總體及節(jié)段性功能改變，在研究規(guī)模較小的情況下，其預(yù)測患者預(yù)后的能力仍明顯優(yōu)于臨床各項指標，如心肌梗死的部位、心肌標志物、心電圖改變等。說明STE能較其他指標更加敏感的反應(yīng)心肌損傷后心功能減低的程度，進而更加準確的預(yù)測患者的預(yù)后，而該結(jié)果與其他研究結(jié)果是相符的。

而關(guān)于STE相關(guān)指標之間的比較，本研究有幾點值得說明。首先，心肌梗死后反應(yīng)室壁收縮協(xié)調(diào)性改變的指標如：徑向及縱向Ts-SD并未能成為獨立預(yù)測左心室重構(gòu)的獨立因素，該結(jié)果與國外一些其他研究不相符[17-19]。作者認為通過徑向應(yīng)變等所獲得的關(guān)于左心室收縮協(xié)調(diào)性改變的指標可以獨立的預(yù)測左心室重構(gòu)。造成這種不一致的原因可能如下：（1）在我們的研究中，所有急性心肌梗死患者均接受了擇期PCI，而在其他研究中患者則接受了直接PCI。（2）在我們的研究中，患者的隨訪間期為6～9個月，而上述多數(shù)研究的隨訪間期為＜6個月。而關(guān)于左心室收縮后收縮的指標“縱向-PSI”，在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)，在局部梗死范圍較大的部位，并無收縮后收縮，而當(dāng)局部存活心肌較多時，則會出現(xiàn)明顯的收縮后收縮，因此，我們認為該指標可能更加適用于梗死范圍較小及梗死程度較輕的患者。

局限性：（1）本研究的患者數(shù)量相對較小，且所有患者均為首次患有急性心肌梗死的患者，因此，本研究需要納入更多數(shù)量的患者，并包括非首次急性心肌梗死的患者，這樣，本研究提供的信息可能更準確。（2）本研究并未參考冠狀動脈造影的結(jié)果，未能分析冠狀動脈造影結(jié)果尤其是冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立的情況對患者預(yù)后的影響。

結(jié)論：STEMI并接受擇期 PCI的患者，隨訪6～9個月后，其左心室重構(gòu)的發(fā)生率較高，為32%。而我們的結(jié)果顯示STE獲得的總體縱向應(yīng)變及徑向應(yīng)變等參數(shù)可以獨立預(yù)測上述患者左心室重構(gòu)的發(fā)生情況。

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The Value of Speckle Tracking Echocardiography for Assessing Left Ventricular Remodeling in Patients of Acute Myocardial Infarction With Late Percutaneous Intervention

GU Jin-ping, SUN Ying-hui, SHANG Zhi-juan, SU De-chun, CONG Tao.
Critical Care Unit, The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116011), Liaoning, China Corresponding Author: CONG Tao, Email: congtao1975@163.com

Objective: To study the value of speckle tracking echocardiography (STE) for assessing left ventricular remodeling (LVR) in patients of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) with late percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: A total of 127 STEMI patients with elective PCI were enrolled. Echocardiography was conducted within 48 hours of admission and the patients were followed-up for 6-9 (median 7.8) months after discharge. LVR was defined by left ventricular end-systolic volume (LVESV) elevation ＞15% than the first echocardiography. The patients were divided into 2 groups: LVR group,n=41 and Non-LVR group,n=84.Results: There were significant differences between 2 groups in left ventricular global longitudinal strain (GLS), longitudinal Ts-SD, radial strain (RS) and longitudinal postsystolic index. Further Logistic regression analysis indicated that GLS (OR=0.39, 95% CI 0.26-0.57,P＜0.01) and RS (OR=1.07, 95% CI 1.02-1.13,P=0.01) were the independent predictors for LVR occurrence; ROC presented that the optimal cut-off value for GLS was -10.85% (sensitivity 89.7%, specificity 91.7%) and for RS was 28.46% (sensitivity 82.1%, specificity 66.7%).Conclusion: STE measured GLS and RS were the independent predictors for LVR occurrence in STEMI patients with late PCI.

Echocardiography; Myocardial infarction; Ventricular remodeling;

2016-07-02)

（編輯：漆利萍）

大連市科技計劃項目（2014E14SF173）

116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥監(jiān)護室（顧金萍）；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管病院（孫穎慧、商志娟、蘇德淳、叢濤）

顧金萍 碩士研究生 主要從事心臟重癥及影像學(xué)研究 Email: gujinpingking@163.com 通訊作者：叢濤 Email: congtao1975@163.com

R54

A

1000-3614（2017）03-0227-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.005

方法：共入選127例首次STEMI并接受擇期 PCI的患者，入院后48 h內(nèi)行超聲心動圖檢查。出院后隨訪6～9個月（中位數(shù)為7.8個月），復(fù)查超聲心動圖，左心室重構(gòu)的定義為左心室收縮末期容積較初次測量增加＞15%。根據(jù)127例患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)分為兩組，41例發(fā)生左心室重構(gòu)患者為左心室重構(gòu)組，另86例患者為無左心室重構(gòu)組。

結(jié)果：左心室重構(gòu)組和無左心室重構(gòu)組兩組間比較，左心室壁總體縱向應(yīng)變、縱向應(yīng)變達峰時間標準差（Ts-SD）、徑向應(yīng)變、縱向左心室收縮后收縮指數(shù)等均有顯著差異。進一步Logistic 回歸分析表明，總體縱向應(yīng)變[比值比（OR）=0.39，95%可信區(qū)間（CI）：0.26～0.57，P＜0.01]及徑向應(yīng)變（OR=1.07，95%CI：1.02～1.13，P=0.01） 是預(yù)測STEMI并接受擇期PCI的患者發(fā)生左心室重構(gòu)的獨立預(yù)測因素，受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示二者的最佳界值分別為-10.85%（敏感性：89.7%，特異性：91.7%）及28.46%（敏感性：82.1%，特異性：66.7%）。

結(jié)論：應(yīng)用STE獲得的左心室壁總體縱向應(yīng)變及徑向應(yīng)變等是預(yù)測STEMI并行擇期PCI后發(fā)生左心室重構(gòu)的獨立相關(guān)因素。