“1+1+1+1”帶教模式在醫(yī)學留學生臨床實習中的應用

李莉+孫勁++周剛++萬敏捷++鄭愛軍

[摘要] 醫(yī)學留學生的臨床實習階段是一個特殊又關鍵的時期，什么樣的帶教方式既能有效的增強他們的中文語言能力、鍛煉其臨床思維，又能顯著提高臨床實踐能力、促進實習的積極性和主動性，同時還能兼顧學生個體差異，克服語言交流障礙及帶教老師的客觀條件，是當前各醫(yī)學院校急需解決的重要問題。宜昌市中心人民醫(yī)院作為三峽大學第一臨床醫(yī)學院，在留學生實習帶教過程中不斷探索和實踐，通過嚴格的設計遴選，組成由一名臨床帶教醫(yī)師、一名住培醫(yī)生、一名醫(yī)學留學生、一名5年制本科實習生的帶教團隊，實施“1+1+1+1”的新型帶教模式，通過完善教學管理制度及計劃，規(guī)范教學查房、病例討論，嚴格臨床技能操作培訓及出科考試等舉措，并建立雙向反饋機制，達到了滿意的教學效果，值得推廣。

[關鍵詞] 留學生；臨床實習；本科生；帶教模式

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0110-04

Application of "1+1+1+1" teaching mode in clinical practice of medical students

LI Li1 SUN Jin2 ZHOU Gang1 WAN Minjie1 ZHENG Aijun1 ZHANG Ying1 ZHANG Zhaohui1▲

1.Department of Emergency Internal， the First College of Clinical Medical Science， Central People's Hospital of Yichang City， Yichang 443003， China； 2.Department of Orthopedics， Gezhouba Central Hospital of Three Gorges University， Yichang 443003，China

[Abstract] The clinical medical students internship stage is a special and critical period to emerge as successful doctors of future which is solely depended on an effective teaching method.A good well supervised planned teaching method can not only improve their Chinese language ability，exercise their clinical thinking and effectiveness but also can significantly improve their ability in clinical practice with enthusiasm and much higher initiatives.Taking into account the individual differences of students，objective conditions to overcome the language barrier and teachers，it was so important for us to address this issue urgently in medical schools.Yichang Central People's Hospital of the first clinical medical college，China Three Gorges University，in the practice of continuous exploration and training students through its strict selection of design，consisting of a clinical teaching physician，a doctor，a medical trainer for students，a 5 year undergraduate intern teaching team，we implemented "1+1+1+1" technique，a new mode of teaching through perfecting the teaching management system and plan，standardizing the teaching rounds and case discussion，stricting clinical skill training and examination，and establishing two-way feedback mechanism.The overall result achieved is a satisfactory and worthy teaching effect，indicating a strong green signal for its strong promotion in the coming days to come.

[Key words] Foreign students；Clinical practice；Undergraduate；Teaching mode

隨著我國經濟的飛速發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃興起，我國在高等醫(yī)學教育體制上也加大了改革與發(fā)展的力度，從而吸引了越來越多的醫(yī)學留學生來華求學。《中國醫(yī)學教育改革和發(fā)展綱要》的重點是加強醫(yī)學留學生實踐教學的改革[1]。醫(yī)學留學生實踐教學主要內容包括留學生臨床見習和臨床實習。留學生臨床實習是醫(yī)學留學生在華接受高等醫(yī)學教育的一個特殊又關鍵的環(huán)節(jié)，是將書本上的醫(yī)學知識轉化為臨床應用的關鍵，實習的質量將直接影響著留學生未來的職業(yè)生涯，對其一生都有重大而深遠的意義。三峽大學于2004年起開始承擔臨床醫(yī)學專業(yè)留學生的雙語教學，2010年成為具有招收臨床醫(yī)學專業(yè)（英語授課）教學資質的高校，截至2014年12月已培養(yǎng)留學生608人。宜昌市中心人民醫(yī)院作為三峽大學的第一臨床醫(yī)學院，通過近2年來在留學生臨床實習過程中帶教經驗的不斷積累，汲取了多年臨床見習帶教的優(yōu)勢，結合我校醫(yī)學留學生的特點，試驗性的采用“1+1+1+1”的臨床帶教模式（即由一名臨床帶教醫(yī)師、一名住培醫(yī)生、一名醫(yī)學留學實習生、一名5年制本科醫(yī)學實習生組成的“1+1+1+1”臨床團隊），不論對于留學生、帶教老師、住培醫(yī)師還是本科生，都取得了意想不到的收獲。在此與大家一同分享“1+1+1+1”的醫(yī)學留學生臨床帶教模式在我院臨床實習教學中的具體應用情況。

1 “1+1+1+1”臨床實習帶教模式的定義

“1+1+1+1”的臨床帶教模式，即由一名臨床帶教醫(yī)師、一名住培醫(yī)生、一名醫(yī)學留學實習生、一名本科醫(yī)學實習生組成的“1+1+1+1”團隊。這種組合方式打破了傳統(tǒng)的“一師一生”或者“一師多生”的局限性的帶教方式，充分利用不同年資、不同語言基礎及差異的臨床思維方式，大力促進該模式下團隊成員們相互幫助、共同探究、不斷進步，從而全方位提高了留學生實習質量的一種臨床帶教模式。

2 “1+1+1+1”的臨床實習帶教模式的動因

努力提高醫(yī)學留學生的臨床實習質量是我們的宗旨和目的。臨床實習是醫(yī)學留學生將理論知識轉化為臨床能力的轉折點，也是能否成為合格的臨床醫(yī)生的關鍵階段[2]。留學生臨床實習作為全國各醫(yī)學院校留學生高等醫(yī)學臨床教育中的重要環(huán)節(jié)，必然會遇到這樣或者那樣亟待解決的問題，特別是文化差異、語言交流等問題對老師帶教提出了更高的要求。

2.1 我校醫(yī)學留學生的基本情況

目前三峽大學醫(yī)學留學生主要來源于印度、尼泊爾等東南亞國家[3]。隨著教學質量、管理制度的不斷完善和提高，隨著留學生生源國對三峽大學醫(yī)學留學畢業(yè)生認可度的提高，來三峽大學接受醫(yī)學教育的留學生人數(shù)逐年增加。通過長期教學工作中與之接觸，總結留學生的特點如下：

2.1.1 學生個體差異大 來自不同國家的留學生，每個學生的自身性格、個人素質、學習能力、學習方法不盡相同[4]。有的留學生性格開朗、善于交流，能勇于提出自己的觀點，并積極回答帶教老師提出的問題。樂于在老師的指導下為患者進行體格檢查及相關治療性操作。而有的留學生性格內斂、個人行為散漫、自律性較差，整個實習過程中參與度差。對于部分學習態(tài)度積極的留學生，臨床實習的過程中熱情高漲、全情投入，真正做到多聽、多看、多說、多想、多問、多做。而對于相當一部分學習態(tài)度消極的留學生來說，卻有著不愿聽、不愿想、不愿說、不愿做、不愿學的拒人千里的冷漠態(tài)勢。這樣的實習態(tài)度的差異拉大了留學生間臨床實習質量的差距，這必將對其未來的職業(yè)生涯有著重大的影響。

2.1.2 語言交流障礙 留學生教學中燃眉之急的問題是語言交流的障礙[5]。中文本就是一門博大精深的語言，留學生來中國后不久，通過日常學習和溝通，他們中的大多數(shù)人是可以大致聽懂和表達簡單的日常用語的。然而在臨床醫(yī)學實習中極其重要的是與患者密切交流、準確的采集病例資料等，這些專業(yè)詞匯無疑對留學生的中文水平提出了更高的要求。由于理論教學時一開始就采用全英文授課方式，留學生既沒有足夠的時間，也沒有足夠重視對中文的深入學習，導致漢語理解、表達能力差[6]，從而使得在整個實習過程中感到困難重重，不同程度的影響了留學生臨床實習的參與度，削弱了留學生實習的積極性。留學生雖然英語表達流利，但由于口語中帶有很強的地方口音，帶教老師與之溝通時感覺非常吃力，最終也明顯影響了留學生臨床實習的質量[7]。

2.2 留學生臨床實習帶教情況

2.2.1 帶教老師的實際情況 帶教老師由于諸多方面的因素無法全身心投入留學生的臨床帶教工作。目前絕大部分臨床醫(yī)生日常工作事務繁重，再加上帶教老師還要承擔部分本科生、研究生的課堂教學及科研任務，很難有足夠的時間和精力投入到留學生的帶教工作中。帶教老師的英語水平也直接影響留學生實習教學質量[8]。部分年輕的帶教老師的英語聽說水平不錯，但缺乏豐富的臨床經驗，而高年資帶教老師雖擁有熟練、豐富的臨床及教學經驗，但英語聽力、口語卻差強人意。

2.2.2 傳統(tǒng)的留學生臨床帶教模式的弊端 中國傳統(tǒng)教育理念通常是“一對多”的教育模式，往往無法滿足學生的實際訴求和渴望，未能形成完整的良性反饋機制，進而存在“教與學”脫節(jié)的現(xiàn)象。傳統(tǒng)的留學生臨床實習教學和本科生臨床實習帶教模式相仿，主要是以每天常規(guī)查房及教學查房的帶教模式為主。由于留學生與帶教老師各自的原因，往往導致實際帶教過程中出現(xiàn)諸多問題[9]。舉例來說：每天的例行查房是帶教老師帶領留學生對患者進行詢問、體格檢查等，然后根據(jù)患者的癥狀、體征以及實驗室檢查的結果，對患者進行診治。由于帶教老師臨床業(yè)務繁忙，在查房過程中及結束后，對于留學生的相關疑問等無法悉數(shù)解答，也基本沒時間圍繞問題展開深入討論，而留學生由于語言交流障礙，也無法與患者及其他老師自如溝通交流，故常常表現(xiàn)出“不知所云、看不懂、聽不懂、無處問、不愿問、無所事事”的混沌狀態(tài)[10]，讓老師們也對留學生產生“學習紀律松散、學習習慣不好、思維渙散、不尊敬師長”等不良印象，這不僅降低了留學生的學習興趣，也影響了帶教老師的積極性，由此也會使雙方在教學過程中產生了許多負面情緒，不利于帶教工作的順利開展。

3 “1+1+1+1”留學生臨床實習帶教模式的運用

3.1 “1+1+1+1”的臨床實習帶教模式團隊成員的遴選條件

為達到理想的實習效果，營造良好的實習氛圍，團隊成員的遴選尤為重要。臨床實習是醫(yī)學生進入臨床實踐的重要環(huán)節(jié)[11]。臨床帶教老師是留學生教學的重要引導者，留學生臨床教學質量的根本保障是優(yōu)秀的師資條件[12]。我們“1+1+1+1”整個教學團隊的核心人物就是帶教老師，我院通過層層嚴格選拔，挑選出的臨床實習帶教老師，不僅業(yè)務能力強、有扎實的基礎理論知識、豐富的臨床醫(yī)學經驗，能熟練掌握醫(yī)學公共英語、專業(yè)英語的聽、說、讀、寫技能，同時對留學生教學有高度的熱情和責任感，能悉心指導學生完成病史采集、體檢、病歷書寫、醫(yī)囑開立、技能操作、手術操作等一系列診療過程。醫(yī)學留學生與我國的醫(yī)學本科生的教學目標基本齊平，各科室的輪轉時間基本一致，加上我國醫(yī)學本科生與留學生年齡相仿，溝通上面更暢通，同時他們在公共英語及英語的聽說能力方面，也有著不可比擬的優(yōu)勢。采用留學生與醫(yī)學本科生結對的教學模式，既部分解決了留學生在實習過程中的交流障礙，彌補了帶教老師因工作繁忙，無法充分與留學生溝通交流的困難，又可促使其在語言、醫(yī)學專業(yè)知識方面的共同學習及共同進步。我們挑選責任感強、性格活潑、熱情開朗、英語聽說能力強，愿意與留學生成為朝夕相處學習伙伴的本科生。同時，我院在2011年成為省規(guī)培基地，2014年成為了國家規(guī)培基地，有著穩(wěn)定的住陪醫(yī)生資源，他們有著嚴格的培訓和輪轉制度，帶教團隊中加入住培醫(yī)生，可以承擔起協(xié)助帶教老師、緊密團結醫(yī)學留學生和5年制本科實習生以共同開展并完成臨床教學的重要任務。對于以上帶教團隊中的各位重要角色，我們遵循“責任心強、業(yè)務扎實、英語底子好”的原則挑選進行選拔。

3.2 完善的管理制度及教學計劃

我們根據(jù)各科室的具體情況制定針對留學生實習的管理制度及教學計劃。實習管理制度主要包括：（1）統(tǒng)一規(guī)范著裝、規(guī)范佩戴實習證件，實習過程中必須遵循的原則及注意事項；（2）每日實名簽到制、嚴格規(guī)范工作時間等。實習教學計劃包括：（1）具體羅列需掌握及了解該科的病種及相關診療操作；（2）合理定期安排教學查房及科內的講座；（3）出科考試的形式及內容。通過嚴格的管理制度及嚴密的教學計劃，不但規(guī)范了留學生的管理，也讓留學生明確了的學習目標，為達到更好的實習效果提供了有效保障。

3.3 “1+1+1+1”的臨床帶教模式的具體實施

3.3.1 入科宣教 留學生入科后由各科教學秘書具體告知該科室留學生的實習管理制度及教學計劃，帶領其參觀科室的整體布局、病房的分布等，并將入科的留學生合理的分配到各個臨床科室已經遴選出來的帶教老師，并加入其團隊，形成完整的由帶教醫(yī)師、住培醫(yī)生、醫(yī)學留學生、5年制本科生構成的“1+1+1+1”的臨床教學團隊。

3.3.2 常規(guī)查房并掌握相關教學內容 帶教老師帶領由帶教醫(yī)師、住培醫(yī)生、醫(yī)學留學生、5年制本科生構成的“1+1+1+1”的臨床教學團隊進行每天的例行查房。通過常規(guī)查房，讓留學生熟悉并掌握患者診治的流程，學會病史采集、體格檢查、輔助檢查的判讀及相關診療操作，協(xié)助其初步建立并逐漸完善臨床思維，熟練掌握醫(yī)囑開立、病歷書寫等日常工作流程。

3.3.3 教學查房及病例討論 以問題為導向的教學模式（problem-Based Learning，PBL）對培養(yǎng)留學生發(fā)現(xiàn)問題、思考并解決問題的能力很有幫助[13]。以案例為基礎的教學模式（case-based learning，CBL）旨在病例的討論中提出問題，分析并解決問題[14-15]。在進行教學查房及病例討論中，我們針對性的將以上兩種教學法有機雜糅，同時貫穿以嚴謹、科學的循證醫(yī)學[16]（Evident- based medicine，EBM）思想。每半月組織一次教學查房，選擇有典型癥狀、體征且輔助檢查完善、并能積極配合的患者，提前征得患者及家屬同意。教學查房時，首先由帶教老師雙語解讀主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查資料等，然后留學生在本科生與住培醫(yī)生的協(xié)助下，一起進行病史的補充采集，并在帶教老師的指導下完成相關體格檢查，然后大家圍繞患者診斷、鑒別診斷、治療等展開深入討論。這樣的互動式教學，不僅激發(fā)了的學習興趣，使其熟練運用了所學的書本知識，也使留學生能愉悅享受學習的過程[17]。這種組合后的教學法從具體病例中引導留學生將疾病的表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療相結合，從病例中找出疑問，并展開深入探討，對留學生臨床思維的培養(yǎng)和提高很有幫助。

3.3.4 臨床技能操作可以提高實習帶教質量[18] 在臨床帶教過程中，臨床技能操作是很重要的臨床實踐，留學生們往往積極性也很高。較常見的有心電圖、初級心肺復蘇、電復律及電除顫、胸穿、腹穿、腰穿、抽動脈血氣等。要著重培養(yǎng)留學生操作前、后與患者的充分溝通，操作過程中對患者的人文關懷、規(guī)范的操作流程及對患者隱私的保護等。

3.3.5 定期組織英文學術交流講座 針對各科的實習計劃，就重點疾病結合國際最新指南進行深入探討。一方面可以促進學習小組中各成員了解國外最新的醫(yī)療進展，另一方也促進了學習小組對公共英語及醫(yī)學專業(yè)英語的學習和提高。

3.3.6 出科考試制度 出科考試包括理論和操作兩部分。出科時帶教老師客觀、嚴格的進行考核。理論考試一般以筆試為主，包括名詞解釋、選擇題、填空題、判斷題及病例分析等。操作考試涵蓋臨床技能操作的各個項目，并引入具體案例之中，不僅考核留學生的獨立動手的能力，也鍛煉其臨床思維能力。

3.3.7 完善的雙向反饋機制的建立 出科時對醫(yī)學留學生和其他小組成員就滿意度進行雙向調查，并提出合理的化建議，從而持續(xù)改善提高“1+1+1+1”的臨床帶教模式下整體的教學質量。

4 “1+1+1+1”的來臨床帶教模式的受益

通過近2年來在留學生臨床實習帶教的實踐和摸索，發(fā)現(xiàn)“1+1+1+1”的臨床帶教模式，不僅有利于帶教老師、留學生、住培醫(yī)生及本科生之間的相互學習，而且對團隊中各成員的理論知識、臨床專業(yè)技術能力、英語表達能力等各方面能力均有全方位的提升。

就留學生而言，因身處異國他鄉(xiāng)，容易產生焦慮和低落的情緒，本科生與醫(yī)學留學生臨床實習生年紀相仿，從文化程度、興趣愛好方面來說都相仿，更能融洽地相互適應，融入彼此的情感世界，可以對留學生進行思想及心理多方面的幫助[19]，同時這樣的配對也可將整個實習過程變得有趣、生動，使留學生更快適應在中國的學習生活節(jié)奏，增加對學習的熱情和信心。對我國本科醫(yī)學生和住培醫(yī)生而言，不僅豐富了臨床醫(yī)學知識，也提高了公共英語、專業(yè)英語及口語交流能力，同時也提高了團隊協(xié)作意識。對帶教老師而言，可促進其專業(yè)素質的完善、教學細節(jié)、自身責任感與帶教能力的全面提高。同時讓帶教老師收獲了專業(yè)英語素養(yǎng)及豐富的教學經驗。

“1+1+1+1”的臨床帶教模式的應用，順應了我國高等醫(yī)學教育體制改革與發(fā)展的需要，加強了留學生在臨床實習中思維及臨床實踐能力的形成，并促進其逐步發(fā)展成為國際醫(yī)學發(fā)展需要的高素質應用型人才。由于“1+1+1+1”的臨床實習帶教模式的實際應用時間短、應用范圍窄，尚有很多有待提高的地方。比如我們可以加強留學生醫(yī)德醫(yī)風的教育、進一步完善留學生臨床技能培訓，繼續(xù)完善出科評價制度及帶教老師激勵機制等。相信通過我們不斷的自審自糾，逐步改進教學質量、優(yōu)化教學資源，必將會進一步提升三峽大學在國內甚至國際上的聲望，從而吸引更多的醫(yī)學留學生來華求學，完美構建三峽大學與國際醫(yī)學高等教育接軌的宏偉藍圖。

[參考文獻]

[1] 王俊林，馮修猛，張春芳，等.高等醫(yī)學教育改革芻議[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（4）：673-676.

[2] 詹劍，李小瓊，蔣國紅，等.導師制教學在基層醫(yī)院臨床教學中運用的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，2（30）：56-57.

[3] 曾娜，盛德喬，李志芳，等.臨床醫(yī)學來華留學生學習動機的質性研究[J].教育教學論壇，2016，4（15）：50-51.

[4] 張寶帥.留學生臨床實踐教學的問題與對策[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（6）：7，17.

[5] 溫兆贏，劉家偉，徐淑蘭，等.醫(yī)學影像學留學生教學中的體會[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2013，27（8）：80-81.

[6] 馬莉，付鐵峰，齊跡，等.來華醫(yī)學留學生文化適應與健康適應狀況分析[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10（11）：1379-1382.

[7] 孫巖，王梅紅，劉健，等.醫(yī)學留學生腎內科教學的體會與思考[J].新疆醫(yī)科大學學報，2011，31（11）：1303-1307.

[8] 馬亮亮，盧書明，杜建玲，等.留學生血液內科臨床教學模式的探索與實踐[J]. 西北醫(yī)學教育，2015，2（23）：86-89.

[9] 廖暉，史雯靜，何曉峰，等.提高醫(yī)學留學生臨床教學質量的實踐與思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（6）：850.

[10] 謝詠梅，高珊，王麗媛，等.醫(yī)學留學生臨床帶教和實習的調查思考[J].四川解剖學雜志，2015，3（23）：39-43.

[11] 林真，徐順華，王書奎，等.導師制在留學生臨床實習帶教中的應用[J]. 南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2011， 10（5）：383-386.

[12] 李娜.對提升廣西高校的東盟來華留學生教育質量的思考[J].高教論壇，2010，9：115-117.

[13] 杜翔云，劉強，Egon Toft，等.醫(yī)學領域多元化以問題為基礎學習教學模式的比較與思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2010，30（6）：958-960.

[14] Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al. Comparing problem Based learning with case-based learning：effect sofa major curricular shift at twoin stitutions[J].Acad Med，2007，82（1）：74-82.

[15] 馬穎，李妍，劉敏，等.PBL與CBL 整合教學模式在心內科臨床教學中的應用[J].心臟雜志，2015，17（4）：332-334.

[16] Sackett DL，Rosenberg WMC，Gray JAM，et al.Evidence Based Medcine：What it is and What it isn't[J].BMJ，1996， 312（7023）：71-72.

[17] 于欣，楊震，楊文，等.淺談雙語教學在臨床血液學檢驗教學中的應用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（7）：62-63.

[18] 曾錚，馬力.留學生骨科臨床教學方法探討[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（3）：50-51.

[19] 楊震，于欣，徐清斌，等.我校留學生心內科臨床實習教學模式探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（15）：98-99.

（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：杜雪）