雙套管治療壞死性胰腺炎的護(hù)理策略及療效

胡曉樂，張菲菲，婁煥云

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

·護(hù) 理·

雙套管治療壞死性胰腺炎的護(hù)理策略及療效

胡曉樂，張菲菲，婁煥云

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

胰腺炎；腹腔鏡檢查；雙套管；護(hù)理

急性重癥胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)疾病，20%～30%的病例出現(xiàn)胰腺壞死、感染，而感染壞死性胰腺炎的死亡率達(dá)30%。對于急性重癥胰腺炎的外科干預(yù)時機(jī)及措施仍存有一定爭議。“Step-up”治療策略已獲得普遍認(rèn)可，能有效改善患者預(yù)后[1]。此策略先通過經(jīng)皮穿刺引流感染灶，目的在于減輕全身性感染表現(xiàn)，延遲甚至避免手術(shù)。如果病情未改善或引流不充分，則待竇道成熟后行腹腔鏡腹膜后清創(chuàng)術(shù)及術(shù)后雙套管沖洗。但雙套管的置入往往給患者帶來諸多痛苦，其中引流管的脫落、堵塞比較常見，無效或過度沖洗時有發(fā)生。如何加強(qiáng)腹腔鏡術(shù)后雙套管的管理是護(hù)理人員需要重點(diǎn)關(guān)注的問題?，F(xiàn)回顧分析我院為18例壞死性胰腺炎患者行腹腔鏡腹膜后入路下經(jīng)竇道放置雙套管治療的病例資料，并總結(jié)術(shù)后雙套管的觀察事項及護(hù)理策略，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年4月至2015年12月我院收治的18例經(jīng)竇道腹腔鏡腹膜后入路放置雙套管治療的壞死性胰腺炎患者，其中男13例，女5例；27～67歲，平均(42.6±13.5)歲。

1.2 手術(shù)方法 首先在CT或B超引導(dǎo)下行腹膜后穿刺置管引流術(shù)。待竇道成熟后，經(jīng)竇道行腹腔鏡腹膜后入路清創(chuàng)術(shù)。麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。首先拔除腹部引流管，沿竇道切開皮膚2～3 cm，采用擴(kuò)張鞘管逐級擴(kuò)張竇道，至30 F。皮膚切口處置入小型切口保護(hù)器，將手套腕部返折并包住切口保護(hù)器外置部分，手套指部頂端切開，由左至右依次置入10 mm、5 mm、10 mm Trocar，妥善固定，以防漏氣(自制單孔設(shè)備)。自左側(cè)10 mm Trocar置入腹腔鏡探查，CO2氣腹壓力維持在10～12 mmHg；余Trocar置入操作器械，通過鉗夾、抓取、沖洗、吸引等操作，完成壞死組織清創(chuàng)。膿腔深處放置雙套管，術(shù)后沖洗用。

1.3 結(jié)果 本組18例急性重癥胰腺炎患者無一例死亡，均治愈出院。其中雙套管引流時間平均(15.8±8.4) d，術(shù)后平均住院(18.7±9.9) d。護(hù)理滿意度(98.9%±1.0%)。發(fā)現(xiàn)雙套管扭曲2次，阻塞1次，管道移位1次，均被護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)與處理，無一例因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)中護(hù)理配合 術(shù)中護(hù)理配合主要強(qiáng)調(diào)以下方面，首先，嚴(yán)格區(qū)分無菌與感染區(qū)域。術(shù)中拔除穿刺引流管及擴(kuò)張竇道的過程往往有大量膿液流出，污染手術(shù)區(qū)域。因此拔除前巡回護(hù)士提前準(zhǔn)備燒傷外科或神經(jīng)外科皮膚保護(hù)膜，貼附于切口處；單孔設(shè)備安裝完畢后，充分消毒術(shù)野，器械護(hù)士配合再次覆蓋無菌單。其次，術(shù)中采用自制單孔設(shè)備，Trocar通過7號慕絲線捆綁固定，術(shù)中容易變換位置或脫落，影響手術(shù)進(jìn)程，因此操作過程中需要器械護(hù)士幫忙固定Trocar。

2.2 護(hù)理方法 (1)雙套管的護(hù)理。雙套管的合理固定：內(nèi)吸管、外套管需要用絲線合理固定，并留有一定的活動度；為防止患者翻身、活動時對管道產(chǎn)生壓迫、扭曲等，需要固定裝置(如粘合扣、曲別針等)與床邊固定。雙套管引流通暢的判斷：因負(fù)壓引起雙套管內(nèi)呼呼的水流聲為引流通暢；連接管內(nèi)可見一環(huán)一環(huán)旋轉(zhuǎn)的波動水柱為引流管通暢。聽不到水響、觀察不到吸出的水柱，可能為雙套管堵塞，當(dāng)雙套管發(fā)出尖而響的聲音時可能為管腔周圍肉芽組織增生或吸入纖維組織引起管腔的部分堵塞，需要調(diào)整引流管的位置。(2)體位護(hù)理?；颊哐獕浩椒€(wěn)后取低斜坡位，角度一般為15～30°，每間隔2 h更換體位，以便充分引流、有效避免壓瘡及肺部感染的發(fā)生。(3)調(diào)節(jié)沖洗液滴速。實際應(yīng)用中，根據(jù)引流物的不同，對沖洗液的滴速進(jìn)行調(diào)整，如果引流物粘稠、豆渣樣、顏色灰白及大量渾濁液體時適當(dāng)快速沖洗，一般情況下，24 h的沖洗液總量需控制在3 000～5 000 ml(40～50滴/min)，但應(yīng)注意沖洗液不可短時間內(nèi)過快或過慢，否則可能會造成沖洗液引流不及時殘存腹腔或干吸導(dǎo)致出血。(4)有效負(fù)壓的保持。持續(xù)負(fù)壓引流的過程中，根據(jù)雙套管引流液的實際情況，及時調(diào)整引流負(fù)壓，當(dāng)引流量大、引流物粘稠等情況下適當(dāng)增加引流負(fù)壓，通常情況下需控制在10～20 kPa，但應(yīng)密切觀察、警惕負(fù)壓過大時吸扁引流管造成引流管堵塞。(5)引流液的觀察。護(hù)理人員需密切觀察引流液的情況，包括出入量、顏色、性狀等，并對負(fù)壓進(jìn)行調(diào)整，以有效排除腹腔內(nèi)出血，同時每天觀察并記錄引流液情況。如果引流物黃白色混濁，可能合并感染；引流物為膽汁樣黃褐色時考慮膽漏，引流物為無色帶泡沫考慮胰瘺，由于引流管與竇道組織摩擦，極易發(fā)生出血。如果發(fā)現(xiàn)異常，馬上通知醫(yī)生并采取措施予以解決。如果出現(xiàn)漏水，入量明顯大于出量或負(fù)壓吸引的聲音響度大、音調(diào)高，往往提示引流管堵塞，需馬上調(diào)整。(6)心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者的溝通與交流，注意觀察其情緒變化，并有針對性地予以心理疏導(dǎo)，如告知雙套管引流的目的、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，使患者保持良好的狀態(tài)。

3 討 論

眾所周知，急性重癥胰腺炎死亡率高達(dá)20%～50%[2]。從死亡原因看，早期多為多臟器功能衰竭，晚期則主要與胰腺周圍組織壞死、感染處理不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)[3]。盡管對于外科干預(yù)時機(jī)仍存有爭議，但“Step-up”的治療理念已得到廣泛認(rèn)可，其中腹腔鏡腹膜后清創(chuàng)術(shù)及術(shù)后雙套管沖洗對于清除感染灶、達(dá)到治愈目的至關(guān)重要。本研究回顧分析了我院腹腔鏡輔助經(jīng)竇道放置雙套管治療重癥壞死性胰腺炎的病例，我們發(fā)現(xiàn)采取合理的雙套管護(hù)理及觀察措施，患者均治愈出院，無一例因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重后果，取得了良好的治療效果，達(dá)到了快速康復(fù)的目的。

本研究的觀察、護(hù)理措施主要包括：(1)對雙套管進(jìn)行良好的固定并保持通暢，避免活動時雙套管脫出、脫落；同時皮膚固定線應(yīng)松緊適度，避免因引流管的重量導(dǎo)致縫線切割或牽拉性疼痛，必要時可用靜脈留置針敷貼，將引流管遠(yuǎn)端固定于皮膚。(2)根據(jù)雙套管引流液的實際情況及時調(diào)整引流壓力，確保有效負(fù)壓。在沖洗液的應(yīng)用中，合理調(diào)節(jié)滴速，避免滴速過快造成液體的無效循環(huán)；過慢造成引流不暢；負(fù)壓過大導(dǎo)致膿腔出血等不良事件的發(fā)生[4]。(3)在體位護(hù)理中，每間隔2 h協(xié)助患者更換體位，避免發(fā)生肺部感染、褥瘡等。(4)護(hù)理人員還應(yīng)仔細(xì)觀察引流液的情況，如顏色、量及形狀變化，及時進(jìn)行相應(yīng)負(fù)壓調(diào)整，并詳細(xì)記錄，如有異常變化，立刻通知主管醫(yī)生，予以相應(yīng)處理。(5)加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)管理，使其保持健康、樂觀、積極向上的心理狀態(tài)。加強(qiáng)對家屬的宣傳教育，積極發(fā)揮患者家屬的能動性。

綜上所述，腹腔鏡輔助腹膜后雙套管置入術(shù)后，對雙套管采取合理的臨床觀察及有效的護(hù)理措施，及時發(fā)現(xiàn)并合理處理各種不良情況，可明顯提升臨床治療效果，改善預(yù)后。

[1] 江方正,童智慧,孫加奎,等.腹腔雙套管用于重癥急性胰腺炎感染壞死組織引流的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(22):19-21.

[2] 姚紅林,江方正,葉向紅,等.重癥急性胰腺炎早期經(jīng)皮穿刺置管引流的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,26(18):1656-1657.

[3] 宋娜.重癥急性胰腺炎外科引流的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究(旬刊),2014,21(12):1339-1341.

[4] 姚紅林,葉向紅,童智慧,等.重癥急性胰腺炎早期經(jīng)皮穿刺置腹腔雙套管引流27例的觀察與護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(6):1503-1504.

1009-6612(2017)07-0559-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.559

婁煥云,E-mail:1127492173@qq.com

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