基層醫(yī)院急診腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用體會(huì)*

陳 輯，易學(xué)華，黃一恒，勞碧蘭，陳開(kāi)運(yùn)

(1.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江，524043；2.廣東省第二人民醫(yī)院)

基層醫(yī)院急診腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用體會(huì)*

陳 輯1，易學(xué)華1，黃一恒1，勞碧蘭1，陳開(kāi)運(yùn)2

(1.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江，524043；2.廣東省第二人民醫(yī)院)

目的：探討急診腹腔鏡手術(shù)診治腹部外傷的有效性。方法：2011年1月至2016年8月應(yīng)用急診腹腔鏡診治腹部創(chuàng)傷患者187例，并與同期186例傳統(tǒng)剖腹探查病例進(jìn)行對(duì)比，分析急診腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的及時(shí)性、診斷率、治療率、非治療性手術(shù)率等。結(jié)果：腔鏡組187例均在腹腔鏡下明確診斷或治療，診斷率100%，139例(74.3%)在腹腔鏡下完成治療，16例(8.6%)未發(fā)現(xiàn)明顯病灶無(wú)需處理，32例(17.1%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間平均(2.5±0.9) d，較剖腹組[(3.5±1.4) d]短(P<0.05)。未發(fā)生腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：急診腹腔鏡診治腹部損傷安全、可行，可及時(shí)做出正確診斷并予以治療，提高搶救時(shí)效，加快康復(fù)。

腹部外傷；急診處理；腹腔鏡檢查；診斷；治療

腹部外傷急且重，必須盡早對(duì)病情做出正確判斷，采取及時(shí)有效的治療措施，以提高搶救成功率、改善預(yù)后。傳統(tǒng)剖腹探查造成的創(chuàng)傷較大，以及為明確診斷、手術(shù)指征需要較長(zhǎng)時(shí)間觀察等原因，導(dǎo)致腹部創(chuàng)傷的確定性治療被延誤。我科采用急診腹腔鏡技術(shù)早期診治腹部創(chuàng)傷，縮短了救治所需時(shí)間，減少了創(chuàng)傷，加快了康復(fù)?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2016年8月我們應(yīng)用急診腹腔鏡手術(shù)診治腹部創(chuàng)傷患者187例，并與同期186例傳統(tǒng)剖腹探查病例進(jìn)行對(duì)比，兩組患者性別、年齡、損傷類型及術(shù)前血壓、心率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 腹腔鏡手術(shù)指征 有腹部創(chuàng)傷史、腹痛、腹脹主訴患者，嚴(yán)重休克且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法糾正被視為禁忌證(經(jīng)2 h積極糾正后血壓<90/60 mmHg)。剖腹組有明確的腹部陽(yáng)性體征及影像學(xué)陽(yáng)性檢查結(jié)果。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡組：全麻，腹腔鏡下按右上、左上、右下、左下腹、盆腔的順序探查(圖1)。大體了解后，進(jìn)一步檢查具體器官。對(duì)于懷疑小腸疾病患者，探查方法為:自回盲部開(kāi)始，分段觀察腸管及腸系膜，至屈氏韌帶部位。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝破裂時(shí)，立即應(yīng)用無(wú)損傷腸鉗鉗夾肝十二指腸，裂口處快速放入紗布?jí)浩戎寡?，吸盡積血后縫合肝臟破裂口。估計(jì)腔鏡下無(wú)法縫合時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。二級(jí)以下脾破裂行超聲刀止血，破裂在二級(jí)以上時(shí)行脾切除。胃、空腸及系膜破裂時(shí)鏡下修補(bǔ)。胰腺尾部破裂時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行修補(bǔ)或切除，加做空腸、胃、膽囊造瘺。十二指腸破裂患者，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行十二指腸造瘺及空腸、胃、膽囊造瘺。子宮破裂患者，內(nèi)鏡下修補(bǔ)。外傷性胰腺炎，行超聲刀胰腺包膜切開(kāi)引流術(shù)。結(jié)腸破裂患者，提出結(jié)腸造瘺，以控制損傷。腸套疊患者，行腸套疊復(fù)位及固定術(shù)。常規(guī)腹腔沖洗，并于盆腔及損傷部位放置3～6根引流管。見(jiàn)圖1。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成。腔鏡組187例均在腹腔鏡下明確診斷，診斷率100%；139例(74.3%)在腹腔鏡下完成治療，16例(8.5%)未發(fā)現(xiàn)明顯病灶無(wú)需處理，32例(17.1%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間平均(2.5±0.9) d，較剖腹組[(3.5±1.4) d]短(P<0.05)。未發(fā)生腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者診斷情況見(jiàn)表2，手術(shù)指標(biāo)見(jiàn)表3。

3 討 論

腹部外傷是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。部分患者臨床癥狀及體征不典型，不易明確診斷，往往需要其他方法明確診斷。常用方法有腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗、X線攝片、B超及CT掃描等，但均有一定的局限性[1]，長(zhǎng)時(shí)間臨床觀察有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能延誤病情。剖腹探查本身又是較大的創(chuàng)傷，且陰性率高達(dá)22%[1]，從而影響了救治成功率。

自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在外科得到迅猛發(fā)展[2-5]。腹腔鏡對(duì)部分疾病的診斷價(jià)值是其他檢查方法不可取代的。1995年Geis等[6]為154例腹外傷患者進(jìn)行了診斷性腹腔鏡檢查，其中149例可在腹腔鏡下進(jìn)行治療。腹腔鏡檢查在提高確診率的基礎(chǔ)上避免了陰性剖腹探查。本研究中，187例常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查，171例(91.4%)需要手術(shù)處理，避免了延誤治療；16例(8.6%)無(wú)需處理，避免了陰性剖腹探查。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)前耗時(shí)較傳統(tǒng)剖腹組明顯縮短，這與患者及家屬接受腹腔鏡探查有關(guān)，我們懷疑有腹腔問(wèn)題便與患者、家屬進(jìn)行溝通，術(shù)前耗時(shí)相對(duì)較短；傳統(tǒng)開(kāi)放組，患者、家屬或術(shù)者決斷不太堅(jiān)決，從而導(dǎo)致術(shù)前觀察時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，尤其腸損傷患者，有時(shí)觀察時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2 d。腔鏡技術(shù)在腹部外傷探查中具有安全、微創(chuàng)、康復(fù)快、節(jié)約搶救時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于一般的損傷，可及時(shí)處理；嚴(yán)重的外傷，可控制損傷程度，為后續(xù)處理創(chuàng)造條件。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)損傷類型(n)交通事故鈍器傷墜落傷銳器傷血壓(mmHg)收縮壓舒張壓心率(次/min)腔鏡組1871345352.5±2.261503640100±1555±9112±11剖腹組1861325452.5±3.259493543101±1356±8110±13t/χ2值0.0210.0000.1630.6871.1331.604P值0.8821.0000.9830.4910.2570.109

表2 兩組診斷情況

診斷情況腔鏡組(n)轉(zhuǎn)歸(n)剖腹組(n)轉(zhuǎn)歸(n)肝破裂35(7例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)死亡1,膽漏533膽漏4肝破裂合并胃破裂12治愈14膽漏1胃破裂26治愈23治愈胃破裂合并空腸破裂19治愈17治愈脾破裂9(5例轉(zhuǎn)開(kāi)腹)治愈7治愈脾破裂合并顱內(nèi)出血2(2例轉(zhuǎn)開(kāi)腹)治愈1治愈胰腺體尾部破裂傷3(3例轉(zhuǎn)開(kāi)腹)胰瘺15胰瘺1胰頭合并十二指腸破裂傷4(4例轉(zhuǎn)開(kāi)腹)胰瘺13胰瘺1十二指腸破裂5(5例轉(zhuǎn)開(kāi)腹)死亡16死亡1空腸破裂27(1例轉(zhuǎn)開(kāi)腹)治愈28腸瘺2結(jié)腸破裂5(5例轉(zhuǎn)開(kāi)腹)治愈4死亡1,腹腔膿腫1骨盆骨折合并腹膜后血腫15治愈16治愈系膜血管損傷5治愈4治愈子宮破裂2治愈5治愈外傷性胰腺炎2治愈4腹腔膿腫1陰性探查16治愈16治愈

組別術(shù)前耗時(shí)(min)手術(shù)時(shí)間(min)腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)非治療性手術(shù)率[n(%)]并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]圍手術(shù)期死亡率[n(%)]腔鏡組25.5±9.591.8±49.82.5±0.917.9±12.516(8.6)7(3.7)2(1.1)剖腹組160.8±99.589.6±57.93.5±2.222.4±12.916(8.6)11(5.9)2(1.1)t/χ2值18.5100.3936.1083.4210.0000.9560.000P值0.0000.3470.0000.0010.9870.3280.996

圖1 A脾破裂，B行腔鏡下脾切除術(shù)，C小腸外傷性壞死穿孔，D系膜血管破裂出血

3.1 腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證 許多腹部閉合性損傷患者，腹腔內(nèi)出血或腸管破裂的癥狀、體征往往出現(xiàn)較晚，且可能因休克掩蓋了癥狀與體征，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查很難做出正確診斷。對(duì)損傷程度更不易做出正確判斷，往往給患者帶來(lái)致命危險(xiǎn)；或由于對(duì)損傷程度了解不夠準(zhǔn)確，進(jìn)行了不必要的剖腹探查，給患者帶來(lái)痛苦與并發(fā)癥。我們體會(huì)其適應(yīng)證包括：(1)患者能耐受全麻，懷疑空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷；(2)生命體征尚平穩(wěn)；(3)經(jīng)抗休克處理，循環(huán)由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定；(4)有腹痛病史且有壓痛、肌緊張、白細(xì)胞升高等開(kāi)腹手術(shù)指征；(5)不能解釋的其他腹痛、腹部體征。優(yōu)點(diǎn)有：(1)腹腔鏡對(duì)急腹癥的診斷符合率較高，腹腔鏡手術(shù)使患者免去了不必要的剖腹探查的大切口；(2)只要適應(yīng)證選擇合適，腹腔鏡手術(shù)在多數(shù)腹部外傷患者中可達(dá)到診斷與治療的雙重目的[7-9]，本組139例(74.3%)患者在腹腔鏡下完成了診斷與治療。腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)具有更廣泛的手術(shù)視野，可探查整個(gè)腹腔，并能徹底沖洗，減少毒素的吸收。

3.2 術(shù)中操作注意事項(xiàng) 穿刺第一枚Trocar時(shí)最好直視下入腹，因急性期腹腔各器官炎癥較重，組織較脆容易損傷。腹腔鏡進(jìn)入腹腔后先觀察腹部各部位的大體情況，按右上、左上、右下、左下腹、盆腔的順序逐步探查。操作應(yīng)輕柔，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。術(shù)者應(yīng)具備熟練的腔鏡下縫合技術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)難以解決的問(wèn)題及時(shí)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，如手助腹腔鏡技術(shù)，以免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。肝、脾破裂時(shí)，立即用無(wú)損傷腸鉗鉗夾肝十二指腸或脾門(mén)，裂口處快速放入紗布?jí)浩戎寡?，吸盡積血后進(jìn)行肝臟破裂口縫合或切除[10]。創(chuàng)腔引流管的放置非常重要，我們常規(guī)于盆腔及損傷部位放置2～4根引流管，部分無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小病灶可通過(guò)通暢引流治療。

綜上所述，腹腔鏡診斷與治療腹部外傷具有較大的發(fā)展空間，但對(duì)于血壓不平穩(wěn)的患者，建議直接行開(kāi)腹手術(shù)較妥當(dāng)，同時(shí)也應(yīng)結(jié)合術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)量力而行。

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(英文編輯：邵 毅)

The aplication of emergency laparoscopy for abdominal trauma in primary hospital

CHENJi,YIXue-hua,HUANGYi-heng,etal.

TheFirstTraditionalChineseMedicineHospitalofZhanjiangCity,Zhanjiang524043，China

Objective:To explore the efficacy of emergency laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma.Methods:A total of 187 abdominal trauma patients underwent emergency laparoscopic diagnosis and treatment from Jan.2011 to Aug.2016 and their clinical data were compared with those of 186 patients who underwent traditional operation during the same period.The technical timeliness,diagnostic rate,treatment rate and negative exploration rate of emergency laparoscopy were analyzed.Results:All of the 187 patients underwent laparoscopic diagnosis or treatment.All the patients were diagnosed by laparoscopy,139 (74.3%) patients were treated by laparoscopy,32 patients (17.71%) were converted to open operation and no obvious lesions were found in 16 patients (8.6%).The time of bowel sound recovery after operation in laparoscopic group was (2.5±0.9) d and was significantly shorter than that of traditional operation group [(3.5±1.4) d,P<0.05].No complications associated with laparoscopy occurred in any patients.Conclusions:Emergency laparoscopy is safe and feasible in the timely diagnosis and synchronal treatment of abdominal trauma,can improve rescue timeliness and accelerate patients’ recovery.

Abdominal trauma;Emergency treatment;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment

1009-6612(2017)07-0533-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.533

廣東省衛(wèi)生廳科學(xué)研究基金(編號(hào):A2016020);湛江市科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：2016B01033)

陳開(kāi)運(yùn)，E-mail:chky3213300@126.com

陳 輯(1981—)男，廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事普通外科腫瘤及微創(chuàng)方面的研究。

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2017-02-25)