高通量維持性血液透析對CRF患者血清鈣、磷、甲狀旁腺激素的影響及安全性分析

肖克君，劉建

(1內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641003；2西南醫(yī)科大學(xué))

高通量維持性血液透析對CRF患者血清鈣、磷、甲狀旁腺激素的影響及安全性分析

肖克君1，劉建2

(1內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641003；2西南醫(yī)科大學(xué))

目的對比分析高通量和低通量維持性血液透析對腎功能衰竭(CRF)患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素(iPTH)的影響及其安全性。方法將CRF患者160例隨機(jī)分為高通量組和低通量組，各80例。高通量組給予高通量維持性血液透析，低通量組給予低通量維持性血液透析，每次透析時間為4 h，3次/周，連續(xù)透析6個月。透析前及透析6個月，采用全自動生化分析儀檢測兩組血清鈣、磷水平，采用放射免疫法檢測血清iPTH，計算兩組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率。記錄兩組透析期間營養(yǎng)不良、貧血、心血管事件發(fā)生情況及生存情況，采用SF-36量表評價兩組透析前及透析6個月的生活質(zhì)量。結(jié)果高通量組與低通量組透析前后血清鈣水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。高通量組與低通量組透析6個月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量組降低更明顯(P均<0.05)。高通量組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率均高于低通量組(P均<0.05)。高通量組透析期間發(fā)生營養(yǎng)不良4例、貧血6例、心血管事件1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%，低通量組分別為17、15、4例及45.00%；高通量組并發(fā)癥發(fā)生率低于低通量組(P<0.05)。兩組透析期間均無死亡患者。兩組透析6個月SF-36量表評分均高于透析前，且高通量組升高更明顯(P均<0.05)。結(jié)論高通量維持性血液透析對CRF患者鈣磷代謝及iPTH水平的調(diào)節(jié)效果均優(yōu)于低通量維持性血液透析，并有助于提高患者的生存質(zhì)量，安全性較高。

腎功能衰竭；終末期腎臟?。痪S持性血液透析；高通量；低通量；鈣磷代謝；甲狀旁腺激素

急性腎損傷(AKI)是慢性腎臟病(CKD)的主要病因之一，早期CKD患者如未能得到及時、有效的治療則會進(jìn)展為終末期腎臟病(ESRD)，最終引起腎功能衰竭(CRF)，此時患者需接受血液透析或腎臟移植治療[1]。維持性血液透析是目前CRF患者長期生存主要的替代療法[2]，包括高通量及低通量兩種透析模式。高通量血液透析是將高通量血液透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行的常規(guī)血液透析技術(shù)，通過彌散、對流、吸附的原理加強(qiáng)對小、中、大分子毒素溶質(zhì)的清除，其對中、大分子毒素溶質(zhì)的清除效果優(yōu)于低通量血液透析。但長期血液透析患者無論采取哪一種透析模式均可并發(fā)貧血、營養(yǎng)不良、炎癥、脂質(zhì)代謝紊亂等，尤以鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)最為常見[3]。本研究對比分析高通量及低通量維持性血液透析對CRF患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素(iPTH)的影響及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的既往接受過透析治療、擬行維持性血液透析的CRF患者160例，其中男103例、女57例，年齡(54.08±15.26)歲，BMI 20～25(22.68±2.95)kg/m2；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎47例，糖尿病腎病52例，高血壓良性腎小動脈硬化25例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，多囊腎7例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，梗阻性腎病6例，痛風(fēng)性腎病2例，乙肝相關(guān)性腎炎3例，紫癜性腎炎2例，慢性腎盂腎炎2例；透析頻率(2.76±0.48)次/周；透析時間(28.95±4.18)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合2012年全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)[4]發(fā)布的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合血液透析指征且擬接受長期規(guī)律維持性血液透析；④血液透析通路均為動靜脈內(nèi)瘺，血流量≥250 mL/min；⑤透析時間>6個月；⑥透析頻率2～4次/周；⑦無影響骨質(zhì)代謝的其他疾病，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺切除術(shù)后、晚期性營養(yǎng)不良性佝僂病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘧疾、鉤端螺旋體病、HIV感染、急性腎小球腎炎、藥物、動物毒液、膿毒癥等所致AKI需行血液透析者；②曾行腎移植、甲狀旁腺全切除或部分切除者；③自身免疫性疾病引起的腎炎且應(yīng)用激素治療時間超過6個月者；④近期(1個月內(nèi))合并嚴(yán)重感染、心血管事件、肝腎功能異常者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。將160例CRF患者隨機(jī)分為高通量組和低通量組，各80例。兩組性別、年齡、BMI等一般資料均具有可比性。

1.2 透析方法 低通量組使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的Fresenius F7低通量聚砜膜透析器[尿素轉(zhuǎn)運面積系數(shù)為789 mL/min，超濾系數(shù)為16 mL/(mmHg·h)，膜面積為1.6 m2]，血流速度設(shè)定為200～250 mL/min。高通量組使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的一次性Fx60高通透析聚砜膜[尿素轉(zhuǎn)運面積系數(shù)為967 mL/min，超濾系數(shù)為46 mL/(mmHg·h)，膜面積為1.4 m2]，采用流動蒸汽消毒滅菌法消毒，使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的容量控制超濾型4008S透析機(jī)，超純凈水、碳酸氫鹽透析液；透析液鈉濃度設(shè)定為140 mmol/L，透析液鈣濃度設(shè)定為1.5 mmol/L，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，血液流速設(shè)定為250～300 mL/min。兩組抗凝劑均選擇普通肝素鈉或低分子肝素，每次透析時間為4 h，3次/周，連續(xù)透析6個月。兩組其他基礎(chǔ)治療均參照美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①血清鈣、磷、iPTH水平及達(dá)標(biāo)率：兩組透析前及透析6個月采集空腹靜脈血2.0 mL，置于含EDTA抗凝劑的紫色抗凝管中，4 ℃條件下于低溫高速離心機(jī)1 500 g離心10 min，離心后取上層清液200 μL，分裝并冷凍于超低溫冰箱統(tǒng)一待測。使用德國羅氏公司MODULAR-4R(P800/ISE900)全自動生化分析儀檢測血清鈣、磷水平，使用德國羅氏公司Cobas6000型免疫發(fā)光儀采用放射免疫法檢測血清iPTH水平。參照2012年KDIGO指南[6]，血清鈣目標(biāo)值為2.1～2.5 mmol/L、血清磷目標(biāo)值為1.13～1.78 mmol/L、iPTH目標(biāo)值為 150～600 pg/mL，評價兩組透析6個月血清鈣、磷及iPTH達(dá)標(biāo)率。達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥：記錄兩組透析期間營養(yǎng)不良[相對體質(zhì)量減少>10%、白蛋白<29 mg/dL、轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0 g/L、膽固醇<150 mg/dL]、貧血(血紅蛋白<70 g/L)、心血管事件[參照實用內(nèi)科學(xué)第14版(人民衛(wèi)生出版社)標(biāo)準(zhǔn)判定]發(fā)生情況。③生存情況及生活質(zhì)量：記錄兩組透析期間生存情況，采用SF-36量表評價兩組透析前及透析6個月的生活質(zhì)量。SF-36量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，得分越高表明生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后血清鈣、磷、iPTH水平及達(dá)標(biāo)率比較 高通量組與低通量組透析前后血清鈣水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。高通量組與低通量組透析6個月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。高通量組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為83.75%(67/80)、57.50%(46/80)、63.75%(51/80)，低通量組分別為66.25%(53/80)、31.25%(25/80)、35.00%(28/80)；高通量組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率均高于低通量組(P均<0.05)。

表1 兩組透析前后血清鈣、磷及iPTH水平比較

注：與同組透析前比較，*P<0.05；與低通量組透析6個月比較，#P<0.05。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 高通量組透析期間發(fā)生營養(yǎng)不良4例、貧血6例、心血管事件1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%；低通量組透析期間發(fā)生營養(yǎng)不良17例、貧血15例、心血管事件4例，并發(fā)癥發(fā)生率為45.00%；高通量組并發(fā)癥發(fā)生率低于低通量組(P<0.05)。

2.3 兩組生存情況及SF-36量表評分比較 兩組透析期間均無死亡患者。高通量組透析前及透析6個月SF-36量表評分分別為(82.95±12.38)、(95.26±9.68)分，低通量組分別為(83.86±14.38)、(93.25±12.48)分；兩組透析6個月SF-36量表評分均高于透析前，且高通量組升高更明顯(P均<0.05)。

3 討論

礦物質(zhì)和骨代謝異常是CKD患者常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是ESRD患者。CRF患者腎實質(zhì)損傷導(dǎo)致維生素D水平降低，同時引起鈣磷代謝紊亂，而鈣磷代謝紊亂又進(jìn)一步抑制維生素D合成[7]。高磷、低鈣會刺激機(jī)體iPTH合成分泌，同時腎臟排泄功能降低導(dǎo)致磷排泄障礙，造成磷潴留，高磷血癥直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生和iPTH分泌增加[8]；甲狀旁腺細(xì)胞對血鈣濃度變化極為敏感，iPTH水平隨著血鈣水平升高、血磷水平降低而降低，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[9,10]。ESRD或CRF患者多存在骨代謝、礦化、骨容量、骨骼線性增長或者骨強(qiáng)度異常，血管或其他軟組織鈣化，均與iPTH繼發(fā)性升高、鈣磷代謝異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)、微炎癥狀態(tài)等密切相關(guān)[11]。

高通量血液透析可有效清除血液中小分子毒素，通過對流傳送、吸附等效應(yīng)將中、大分子毒素自體內(nèi)排出，具有良好的生物相容性，同時可改善患者的營養(yǎng)狀況、貧血、炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛等，保護(hù)殘留腎單位功能[12]。iPTH水平可體現(xiàn)機(jī)體內(nèi)毒素清除狀態(tài)，間接反映腎臟的毒素清除作用，可客觀評價毒素清除效果。既往KDOQI應(yīng)用鈣磷乘積評價患者血鈣、血磷，但在鈣磷乘積中血磷波動較血鈣更為明顯，故KDIGO建議分別對血鈣、血磷測定結(jié)果進(jìn)行單獨分析[13]。本研究結(jié)果顯示，高通量組與低通量組透析前后血清鈣水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是CRF患者體內(nèi)鈣平衡包括透析間期鈣攝入和透析中鈣轉(zhuǎn)運，血鈣以離子鈣和結(jié)合鈣兩種形式存在，血液透析時鈣離子轉(zhuǎn)運主要取決于鈣離子和透析液鈣之間的濃度差，而與透析膜孔徑大小無關(guān)。本研究中，高通量組與低通量組透析6個月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量組降低更明顯；提示高通量透器的膜孔徑較常規(guī)膜大，超濾系數(shù)高，對磷的清除效果更明顯，而iPTH水平隨著血磷水平降低而降低。與陳彬[14]、芮海榮等[15]報道結(jié)論一致。

Malindretos等[16]報道，高通量維持性血液透析有助于糾正CRF患者的鈣磷代謝紊亂，降低iPTH，對營養(yǎng)不良、貧血、心血管事件的發(fā)生均具有一定的預(yù)防效果。本研究結(jié)果顯示，高通量組透析期間營養(yǎng)不良、貧血、心血管事件等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于低通量，說明CRF患者進(jìn)行高通量維持性血液透析的安全性較高。分析原因，較高的iPTH水平可抑制骨髓造血，縮短紅細(xì)胞生存時間，從而加重貧血；而血清磷水平升高與心血管事件發(fā)生率、病死率升高有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，高通量組與低通量組透析6個月SF-36量表評分均高于透析前，且高通量組升高更明顯；提示血液透析可以改善患者的生存質(zhì)量，而高通量維持性血液透析的改善效果更好。

綜上所述，高通量維持性血液透析對CRF患者鈣磷代謝及iPTH水平的調(diào)節(jié)效果均優(yōu)于低通量維持性血液透析，并有助于提高患者的生存質(zhì)量，安全性較高。本次研究時間較短，且未聯(lián)合其他醫(yī)療中心進(jìn)行聯(lián)合觀察，尚需后期多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。

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