B型尿鈉肽在心力衰竭及其他疾病診斷中的應用現(xiàn)狀

王 勇，吳 雁

腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）又名鈉腦素，與ANP、CNP共同組成利鈉肽家族。于1988年被日本學者在豬腦中分離出來，因為與心房鈉尿肽功能結構基本相似，故得名BNP［1］。后來研究發(fā)現(xiàn)BNP在腦、心、肺、脊髓中都有分布，其中主要分布于心臟左右心室中 。因為BNP的分泌不受其他因素的影響，特異性較高，所以現(xiàn)主要被應用于對HF的診斷、治療和預后評估中［2］，但隨著對BNP臨床研究的不斷進展，近幾年發(fā)現(xiàn)BNP在其他疾病，也能發(fā)揮重要作用，該文現(xiàn)就BNP在心力衰竭及其他疾病中的應用做簡單綜述，以期能夠使BNP在臨床上有更多的應用。

1 BNP的生化特性

BNP是由32個氨基酸殘基組成的多肽組織，相對分子量為3500。主要由心室肌細胞合成和分泌，且以左心室為主。一般情況下心臟中BNP儲備較少，但在受到一定外界刺激下，心臟會在短期內大量合成BNP。其主要影響因素為心室容量負荷和循環(huán)容量的改變，當室壁張力增加、循環(huán)量增加時，會引起心室肌細胞BNP基因表達，首先形成由134個氨基酸組成的多肽，而后該多肽在蛋白酶的作用下分解為一個26個氨基酸的信號肽和BNP的前體，隨后BNP前體在蛋白酶作用下形成N末端腦肽前體 （NT-proBNP） 和 BNP［12］。 NT-proBNP 和BNP在人體內的降解途徑不同，一般認為BNP一是被C型BNP受體介導的細胞攝取，而后被溶酶體降解，二是被細胞表面的中性內肽酶降解，還有一小部分被腎代謝。

2 BNP的生理作用

BNP有擴張血管、利鈉利尿、降低心臟前后負荷、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的生理效應。NPR-A受體主要分布于血管平滑肌和腎，BNP通過與其結合產生擴張血管、增加鈉排泄、減少腎素及醛固酮的分泌的作用，進而降低血壓，增加心排血量，改善心肌舒縮功能。

3 BNP在心力衰竭（HF）中的應用

HF是一種因為心功能不全引起的綜合征，致病原因較多，發(fā)作時病情急，危害重，且病后死亡率較高。

3.1 BNP在心力衰竭診斷中的意義 在無癥狀的心力衰竭的早期，患者血液中BNP的含量就開始升高。 學者 Donwauchope AC［3］利用血液 BNP含量測定、心電圖、超聲心動圖等手段對實驗人員進行檢測，發(fā)現(xiàn)BNP含量有助于心功能不全的診斷。學者唐煉［4］的研究也發(fā)現(xiàn)BNP檢測可以作為一種快速簡便的手段用于心力衰竭的診斷，包括無癥狀的早期病例。血液中BNP的水平還會隨著心力衰竭的嚴重程度增加而升高，與心功能NYHA分級呈正相關，與心輸出量、射血分數(shù)呈負相關。因此，BNP可以被應用于對心力衰竭嚴重程度的分層，對早期判斷心衰患者嚴重程度及制定救治方案有很大的意義。

3.2 BNP在心力衰竭的治療中的意義 在對心力衰竭患者的治療過程中，測定BNP含量可以直觀的展示心力衰竭的嚴重程度，進而指導醫(yī)師用藥。文獻報道，用藥后可以使血漿BNP含量產生變化，結合其濃度測量及心力衰竭臨床癥狀進行調整用藥，可改善心力衰竭患者治療效果，使患者生存質量得到提高。

3.3 BNP在心力衰竭患者預后中的意義 目前臨床上對心功能不全按照嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ級，這種分級主觀性較強，臨床實踐中常出現(xiàn)心力衰竭分級和客觀檢查不符的情況，給治療帶來一定困難。研究顯示，患者體內BNP水平會隨著患者病情的變化而變化，如果患者血漿內BNP水平降低，那么患者存活時間判斷較長；當患者體內BNP水平升高時，患者死亡率增加，預后差，主要血管事件發(fā)生率也有提升。

4 BNP在肺部疾病中的應用

4.1 鑒別哮喘類型 哮喘的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣急、呼吸困難等。青少年出現(xiàn)哮喘，一般為肺源性哮喘；老年人出現(xiàn)哮喘時，因為肺源性哮喘和心源性哮喘癥狀相似、臨床體征相似、特異性較低，且常規(guī)的心電圖、X胸片不能及時準確地提供數(shù)據；心臟彩超、肺毛細血管壓的測量需要大量時間。經研究顯示［5］，心源性哮喘患者血漿BNP水平明顯高于肺源性哮喘患者。彭偉鵬［6］通過實驗發(fā)現(xiàn)，將心源性哮喘（A組）、肺源性哮喘（B組）、健康人群（對照組）作為3個實驗組，通過對三組患者哮喘發(fā)作時血清BNP的測定，可以發(fā)現(xiàn)A組的血清BNP明顯高于B組和對照組（P＜0.05）；而B組的血清BNP無明顯差異（P＞0.05）。分析原因為：心源性哮喘發(fā)作時，心臟前后負荷加大，心室壁張力增加，循環(huán)血量加大，促使心肌細胞分BNP，產生代償。說明利用檢測BNP的手段，可以對患者是心源性哮喘還是肺源性哮喘做判斷區(qū)分。

4.2 鑒別肺源性、心源性呼吸困難 錢留軍［7］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以BNP150 pg/ml作為陽性診斷臨界值，其對心源性哮喘和肺源性哮喘的診斷敏感度為95.45%，特異度為76.92%，陽性預測值為77.80%，陰性預測值為95.24%，準確率為85.42%。雖然肺梗阻、肺心病也會導致血漿BNP水平上升，但達不到心功能不全的水平。所以臨床上一般以150 pg/ml作為區(qū)別心力衰竭呼吸困難和肺源性呼吸困難兩種疾病的標準。

4.3 判斷重癥肺炎患者嚴重程度及預后情況 重癥肺炎是臨床常見的一種危重癥，致死率高。目前對該病的預后判斷尚缺乏有效手段。經研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者中BNP升高發(fā)生率高達68.6%，分析為重癥肺炎患者體內存在大量炎性因子、內毒素，這些物質可刺激心臟合成分泌BNP，使心房及心室張力增加。該研究同時發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者體內BNP水平如果增高，則患者往往預后差，死亡率高，反之患者存活率高，預后良好［8，9］。 可以將 BNP 測量作為重癥肺炎患者預后情況評估的一項指標。

5 BNP在慢性腎疾病中的應用

學者Egom［10］通過研究推測，當患者腎受損時，腎存在的BNP受體會減少，從而引起B(yǎng)NP水平的升高，而BNP水平的升高會引起腎小球濾過壓增大和腎毛細血管對白蛋白的通透性增加，進而引起尿白蛋白分泌增加，加重腎的損傷。因此當患者存在腎疾病時，血液中BNP水平增高。經研究，慢性腎病患者組BNP水平高于健康對照組，當合并心力衰竭時，患者組BNP水平明顯高于單純腎病組［11］。

6 BNP在糖尿病心肌病中的應用

研究發(fā)現(xiàn)［12］，在糖尿病心肌病早期，其他臨床癥狀還未出現(xiàn)時，患者就已經出現(xiàn)了心室舒張功能障礙，不過早期沒有簡單易行的手段進行檢測?，F(xiàn)在臨床上對糖尿病心肌病的診斷主要采用心肌活檢或介入性心導管檢查，心肌活檢患者依從性差，比較痛苦且創(chuàng)傷性大，費用高。介入性檢查雖然為無創(chuàng)技術，但其放射性元素會對人體造成相當大的傷害［13］。超聲心動圖的檢測在早期也只是利用左心室舒張功能異常作為依據，進而再做進一步檢查以進行確診。BNP作為反映心房心室功能的特異性物質，在糖尿病心肌病早期心臟出現(xiàn)舒張功能異常時，血漿中BNP水平會出現(xiàn)升高。盧樹榮［14］通過對糖尿病心肌病、單純糖尿病及健康對照組三組患者的研究對比發(fā)現(xiàn)，在糖尿病心肌病患者血漿中BNP水平顯著高于單純糖尿病患者及健康對照組，BNP可以作為糖尿病心肌病的診斷指標。

7 BNP在急性顱腦損傷中的應用

近些年有學者研究發(fā)現(xiàn)BNP可以應用于腦血管疾病病情分級及預后評估，對急性腦出血患者血漿BNP進行檢測，結果顯示血漿BNP水平和患者經CT檢查發(fā)現(xiàn)的腦內血腫體積及腦室出血存在正相關，且對病情嚴重程度可以進行反映。發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平和患者病情嚴重程度及預后存在一定關系，BNP水平越高，患者致死率越高，預后越差［15，16］。分析其機制可能為：（1）急性顱腦損傷會使體內炎性介質大量增加，刺激腦延髓釋放BNP；（2）急性顱腦損傷會使腦內壓力增大，壓迫BNP分泌區(qū)域引起反應性增加；（3）急性顱腦損傷引起的心腦綜合征對心肌細胞造成損傷，使心肌細胞大量分泌BNP。經分析，血漿BNP檢測對急性顱腦損傷早期判斷病情嚴重程度及患者預后有一定的臨床意義。

8 BNP在心臟毒性中的應用

輔助性曲妥珠單抗化療是治療HER2陽性乳腺癌患者的首選，但它具有潛在的心臟毒性，目前臨床評估心臟毒性的方法，是評估左心室射血分數(shù)（LVEF）的變化，但是這種方法的敏感性和特異性有限。 Pistillucci等［17］的研究表明，BNP 可以作為預測用佐劑蒽環(huán)類藥物和曲妥珠單抗治療的乳腺癌患者的心臟毒性的生物標志物，BNP用于鑒定治療期間發(fā)生心臟功能障礙的風險，盡早發(fā)現(xiàn)心臟功能障礙。

綜上所述，BNP自1988年被發(fā)現(xiàn)以后，其臨床作用不斷被發(fā)掘。目前BNP應用于多種疾病的預判和診斷上。相信經過進一步的研究和臨床數(shù)據支持，BNP會有更多的臨床應用。

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