楊文軍針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿∫暰W(wǎng)膜病變驗案

呂望晗，楊文軍（指導(dǎo)）

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南 250014）

楊文軍針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿∫暰W(wǎng)膜病變驗案

呂望晗1，楊文軍（指導(dǎo)）2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南 250014）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）為糖尿病常見并發(fā)癥之一［1］，表現(xiàn)為視力減退，眼底出血、微血管瘤，嚴(yán)重時可并發(fā)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等病變，是引起失明的主要原因。

楊文軍為山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，治療糖尿病、甲狀腺疾病等各種內(nèi)分泌疾病及其并發(fā)癥經(jīng)驗豐富，并且擅長針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、糖尿病心腦血管病、糖尿病神經(jīng)病變等?，F(xiàn)茲將其針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿∫暰W(wǎng)膜病變病案介紹如下。

石某，男，64歲，2016年9月12日就診。近半年以來口干及周身乏力，雙眼視物模糊，眼睛干澀，納食欠佳，睡眠質(zhì)量一般，時有盜汗，大便溏，小便調(diào)。糖尿病病史5年，不規(guī)律口服二甲雙胍及阿卡液糖，血糖控制不理想，餐前空腹血糖8～9mmol/L，餐后2h血糖13～15mmol/L。因雙眼干澀及視物模糊曾于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院眼科就診，診為糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變。癥見周身乏力，口唇干澀，全身時有汗出，雙眼視物模糊，眼睛干澀疼痛，納食尚可，睡眠可，大便溏，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。查血壓130/90mmHg，左眼VOS0.9、右眼VOS0.8，雙眼眼前節(jié)（-），眼壓OU13mmHg。眼底鏡檢查左眼眼底有新生血管生成，伴有眼底出血（++），右眼眼底有新生血管并纖維增殖，伴有滲出（++）。中醫(yī)診斷為消渴，消渴目病（氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷為糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變（左眼Ⅳ期，右眼Ⅴ期）。治以益氣養(yǎng)陰，滋腎健脾。方用降糖對藥方加減。藥用黃芪15g，生地20g，蒼術(shù)12g，玄參15g，葛根30g，丹參15g，當(dāng)歸12g，懷牛膝15g，桑寄生12g，枸杞子9g，女貞子9g，三七粉3g（沖服），谷精草9g。水煎300mL，日1劑，分早晚各1次服。西藥用二甲雙胍緩解片0.5g、日2次，口服；阿卡液糖50mg、日3次，口服。針灸穴取雙側(cè)睛明、球后，雙側(cè)風(fēng)池、印堂、光明、三陰交、足三里、血海、太沖、太溪。每隔日針刺1次，除睛明穴點刺不留針之外，余穴均進(jìn)行常規(guī)刺法，以得氣為度，并留針20min。治療半個月后，視物模糊改善，空腹及餐后血糖基本平穩(wěn)，但仍時有汗出。前方加山茱萸30g以養(yǎng)陰收斂止汗，并繼續(xù)針刺治療，半個月后復(fù)查血壓125/85mmHg，左眼VOS1.0、右眼VOS0.9，雙眼眼前節(jié)（-），眼壓OU12mmHg。眼底鏡檢查示左眼眼底有新生血管生成，伴有眼底出血（-）；右眼眼底有新生血管并纖維增殖，伴有滲出（-）。囑其規(guī)律服用降糖藥及檢測血糖，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

糖尿病屬中醫(yī) “消癉”、“消渴”范疇?；静C(jī)為陰津虧耗，燥熱內(nèi)盛。以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。目為肝之竅，瞳神水輪屬腎，當(dāng)消渴日久，病變累及肝腎時，則多發(fā)生眼部病變，特別是視網(wǎng)膜病變，如《審視瑤函》所說“肝腎無邪，目決不病”。如病程日久，肝腎陰虧，陰虛血少，血流不充，不能上承于目可致目失所養(yǎng)、視物昏花。陰虛燥熱日久，易于傷津耗氣，氣津耗傷則無力推動血液運行、血行遲緩，燥熱內(nèi)盛、耗傷營血、血液粘滯、運行不利，均可致眼絡(luò)瘀阻。眼絡(luò)瘀阻日久，日久化火、迫血妄行，則易引發(fā)眼底發(fā)生微血管瘤、滲出、出血、水腫等病變。若眼內(nèi)瘀滯日久不消，瘀久化熱，煉液成痰，或素體痰濕內(nèi)盛；痰瘀熱互結(jié)，可形成視網(wǎng)膜玻璃體增殖性病變，最終導(dǎo)致失明。

楊文軍認(rèn)為，DR主要病機(jī)為氣陰兩虛、脾腎兩虧、脈絡(luò)瘀阻。氣陰兩虛與血液瘀滯常并見于眼絡(luò)局部，從而導(dǎo)致視衣虧損、神光失靈等病變。治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，培補(bǔ)脾腎，活血化瘀。常選降糖對藥方進(jìn)行隨癥加減。降糖對藥方由黃芪、生地、蒼術(shù)、玄參、丹參、葛根等組成，為施今墨老先生所創(chuàng)。方中黃芪甘溫，入手足太陰氣分，補(bǔ)氣止消渴；生地性寒，微苦微甘，最善滋補(bǔ)腎陰、清熱涼血；黃芪溫升補(bǔ)氣，乃將雨時上升之陽氣也；生地甘寒滋陰，乃將雨時四合之陰云也；二藥并用，大有陽升、陰應(yīng)、云行、雨施之妙［2］。蒼術(shù)辛苦溫、入脾胃二經(jīng)，功善燥濕健脾，祛風(fēng)散寒。玄參甘苦咸微寒，入肺腎二經(jīng)，其色黑多液，既可補(bǔ)腎氣，又可滋陰降火、清熱解毒。蒼術(shù)性辛燥但配伍玄參可以制其偏而展其才，二藥配伍，既可滋陰又可健脾，降血糖功效益彰［3］。葛根甘辛平，功善生津止渴、滋潤筋脈，具有擴(kuò)張心腦血管、改善血液循環(huán)、降低血糖功能。丹參苦微寒功善祛瘀生新，涼血安神，功同四物降低血糖，兩藥配伍，相互促進(jìn)活血涼血、降低血糖，與糖尿病久病兼瘀特點相吻合。早期視物模糊、視力下降常用降糖對藥方加菊花、谷精草等祛風(fēng)明目，活血化瘀。晚期病變出血常用茜草、當(dāng)歸、三七粉、云南白藥、大小薊等活血化瘀、養(yǎng)血止血。針灸處方則常選用患側(cè)睛明、球后；雙側(cè)風(fēng)池、印堂、光明、三陰交、足三里、血海、太沖、太溪等穴。其中睛明又名“淚空”、“目內(nèi)毗”等，位于眼角內(nèi)側(cè)，因擅治目疾，有明目之功而得名，是治療眼病的必用之穴。如《針灸甲乙經(jīng)》云：“目不明，目無所見，睛明主之?！鼻蚝鬄榻?jīng)外奇穴，位于眼眶下緣外l/4與內(nèi)3/4交界處，具有良好的調(diào)節(jié)眼部神經(jīng)系統(tǒng)及供血狀況的作用。兩穴與風(fēng)池、印堂、光明、三陰交、足三里、血海、太沖、太溪等穴合用，以奏活血明目、行氣通絡(luò)、明目開竅之功。

［1］ 廉海紅．補(bǔ)腎清肝、消瘀明目法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變36例療效觀察［J］．河北中醫(yī)，2010，32（5）：734-735，753．

［2］ 張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：15．

［3］ 祝諶予，翟濟(jì)生，施如瑜，等．施今墨臨床經(jīng)驗集［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：169．

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1114-2814（2017）10-1213-02

2017-05-16