關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較

高 寧，郝 琦

（1.成都體育學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 成都 610041；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較

高 寧1，郝 琦2

（1.成都體育學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 成都 610041；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

目的：比較關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床療效。方法： 76例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療，觀察比較兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm及HSS）及并發(fā)癥情況。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量等指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm及HSS）較術(shù)前明顯改善且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），并發(fā)癥率觀察組低于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折具有損傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且能同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)；對(duì)照治療觀察

脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率占骨折的2%～9%，且呈上升趨勢(shì)［1］。脛骨平臺(tái)骨折常合并有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等的損傷［2-3］。臨床治療脛骨平臺(tái)骨折多采用開放手術(shù)，但傳統(tǒng)開放手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)干擾多，容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、傷口愈合不良、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥［4-6］。筆者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共76例，均為2015年1月至2017年1月我院收治的脛骨骨折患者，經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)。男42例，女34例，年齡24～84歲，病程3～11天，平均（6.8±3.4）天，分型參照Schatzker分型［7］為Ⅰ型18例、Ⅱ型21例、Ⅲ型18例、Ⅳ型12例、Ⅴ型7例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體格檢查及影像學(xué)確診為脛骨平臺(tái)骨折，骨折為閉合性同時(shí)具備手術(shù)指征；②無心腦血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，無手術(shù)禁忌癥；③選擇并同意手術(shù)治療，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并較嚴(yán)重的心、腦血管、肝、腎、胃、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，手術(shù)部位皮膚損傷、感染或患有其他疾病，無法行手術(shù)治療；③哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女及精神?。虎芫芙^參與試驗(yàn)或不愿簽訂知情同意書。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病或特殊的生理變化不宜再繼續(xù)接受試驗(yàn)；②術(shù)后病情危重等原因無法繼續(xù)參加研究；③試驗(yàn)過程中出現(xiàn)其他不可控制因素（如其他嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡等）導(dǎo)致試驗(yàn)中止；④受試者依從性差，不配合試驗(yàn)；⑤試驗(yàn)中途發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；⑥自行退出、資料不全或失訪。

2 手術(shù)方法

兩組術(shù)前均檢查以了解骨折程度。

觀察組采取關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療。全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉后，首先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和腔內(nèi)游離軟骨碎片，暴露脛骨平臺(tái)骨折處，探查骨折程度及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況，對(duì)于斷端軟骨面予以鏡下清創(chuàng)、修整，對(duì)于半月板損傷者行鏡下半月板修復(fù)治療，對(duì)于韌帶損傷者予以清理修復(fù)，斷裂的予以重建。在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位骨折，保證關(guān)節(jié)面的平整，滿意后根據(jù)骨折類型選擇經(jīng)皮微創(chuàng)植入空心釘加壓固定或骨折處有限切開鋼板植入固定。術(shù)后用石膏或支具固定并制定科學(xué)的康復(fù)方案。

對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉后，結(jié)合骨折類型、臨床表現(xiàn)、局部損傷情況制定手術(shù)方案，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口。清除血腫及碎骨片，復(fù)位骨折重建關(guān)節(jié)面，根據(jù)情況植骨，選擇空心螺釘或鋼板內(nèi)固定。術(shù)后處理同觀察組。

3 治療結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，骨折復(fù)位良好，術(shù)后X線檢查顯示關(guān)節(jié)面平整，固定。

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別例手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中估計(jì)出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）觀察組對(duì)照組P 38 38 96.32±10.40 128.42±19.55 P＜0.05 109.1±42.2 180.6±52.8 P＜0.05 6.16±2.2 11.62±5.8 P＜0.05

兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組術(shù)前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間LysholmHSS觀察組（38例）48.78±10.63 80.6±8.28*49.1±12.21 88.6±6.83*△對(duì)照組（38例）治療前治療后52.32±10.40 85.42±8.55*△治療前治療后54.58±9.41 72.42±9.12*

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。術(shù)后觀察組出現(xiàn)傷口感染1例，關(guān)節(jié)炎1例，膝關(guān)節(jié)僵直1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.26%（2/38）；對(duì)照組出現(xiàn)傷口感染2例，關(guān)節(jié)炎4例，膝關(guān)節(jié)僵直3例，靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.31%（10／38）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

相較于其他骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及關(guān)節(jié)功能，如果處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)引起關(guān)節(jié)永久性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也容易造成一些不必要的醫(yī)療糾紛。脛骨平臺(tái)骨折牽涉下肢力線、膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)軟骨等，處理起來比較棘手，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定存在一定局限性。目前關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)非常成熟的用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷、交叉韌帶損傷的治療，將其用于脛骨平臺(tái)骨折上，可以借助其清晰的手術(shù)視野直觀探查骨折程度及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況，如果存在相應(yīng)問題，無需切開關(guān)節(jié)囊，直接可以予以鏡下修復(fù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，還可以借助關(guān)節(jié)鏡的放大效果，力求在骨折復(fù)位時(shí)做到關(guān)節(jié)面更加平整，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生［8-11］。研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等均少于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折可以減少手術(shù)時(shí)間、降低復(fù)雜骨折的手術(shù)難度、減少手術(shù)創(chuàng)傷的作用。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，加速術(shù)后康復(fù)，而且并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比較，具有損傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且能同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 田野．2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人脛骨平臺(tái)骨折的流行病學(xué)分析［D］．河北醫(yī)科大學(xué)，2015．

［2］ 段永剛，李治國，唐曉龍，等．關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)固定一期治療脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷臨床分析［J］．疑難病雜志，2015，（7）：737-739，742．

［3］ 李捷，潘磊，黃必留．關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織損傷的療效［J］．中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，（2）：120-124．

［4］ 潘琦．關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果探討［J］．中外醫(yī)療，2016，（4）：86-87．［5］ 謝寶林．脛骨平臺(tái)骨折采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療的臨床比較［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，（3）：341-342．

［6］ 張洪亮，黎佩珍，李忠輝，等．脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的臨床研究［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，（17）：2539-2540．

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R274.128.432

B

1114-2814（2017）10-1201-02

郝 琦

2017-05-16