主動脈夾層破入肺組織死亡1例

史潔茹，岳維平，郭相杰，高彩榮

（1.山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理教研室，山西太原 030001；2.孝義市公安局，山西孝義 032300）

主動脈夾層破入肺組織死亡1例

史潔茹1，岳維平2，郭相杰1，高彩榮1

（1.山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理教研室，山西太原 030001；2.孝義市公安局，山西孝義 032300）

法醫(yī)病理學；主動脈夾層；冠狀動脈疾?。烩?/p>

1 案例

1.1 簡要案情

伍某，男，51歲，某年4月16日10時許因“腰痛10余天”進行中醫(yī)針灸治療，11：30結(jié)束治療，回家途中突然出現(xiàn)嘔血癥狀，12：13送醫(yī)急救。入院查體：淺昏迷狀態(tài)，顏面、口唇發(fā)紺，呈吸氣性呼吸困難；雙側(cè)瞼結(jié)膜呈淡粉色，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射弱；口腔、鼻腔可見血性液體；雙肺呼吸音弱，左側(cè)呼吸音更弱，雙肺可聞及濕啰音；心率137次/min，心音弱；腹部膨隆，雙下肢無浮腫，雙側(cè)病理征反射未引出。12：42患者突然嘔吐大量鮮血，量約800mL，呼吸微弱，意識喪失，后經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白；口、鼻周圍可見少量血跡附著，鼻腔內(nèi)有血痂；左上腹臍上7cm、腹正中線左側(cè)0.5 cm處有一1.5 cm×2.0 cm淡青色變色區(qū)，切開可見皮下脂肪層出血，其下方1.5cm處腹膜有一3.5cm×4.5cm的出血；雙手指（足趾）甲床蒼白。

尸體解剖：食道黏膜表面可見少量血跡，黏膜無異常。咽喉及氣管腔通暢，氣管下段及左、右支氣管腔內(nèi)可見血液。左肺與左側(cè)胸壁及膈肌高度粘連，胸膜增厚呈黃白色。右側(cè)胸腔內(nèi)可見180mL淡紅色液體。心臟質(zhì)量482g，冠狀動脈左前降支、左旋支及右冠狀動脈粥樣硬化，左前降支狹窄Ⅲ級，左旋支狹窄Ⅳ級，右冠狀動脈狹窄Ⅳ級；主動脈弓至降主動脈外膜處有一長12cm血腫；主動脈弓與左頸總動脈分支外膜處有一大破裂口，破入左肺上葉，在左肺上葉內(nèi)形成血腫，左肺體積增大。剪開主動脈，升主動脈至左、右髂動脈形成夾層，夾層內(nèi)可見凝血，胸主動脈內(nèi)膜處可見長2.5cm破口，腹主動脈至右髂動脈內(nèi)膜處可見長7cm破口。脾大小為3.0cm×7.0cm×11.0cm，被膜皺縮。

組織病理學檢驗：肺組織內(nèi)可見大片狀血液，部分支氣管腔及肺泡腔內(nèi)充滿紅細胞，部分肺泡隔斷裂；冠狀動脈左旋支內(nèi)膜下纖維結(jié)締組織增生，內(nèi)可見膽固醇結(jié)晶及鈣鹽沉積，管壁增厚，管腔狹窄，狹窄程度Ⅳ級；主動脈夾層處中膜變性壞死、彈力纖維斷裂，內(nèi)膜與中膜分離形成囊腔，內(nèi)可見大量紅細胞。

法醫(yī)病理學診斷：（1）主動脈夾層破裂，破入左肺上葉；（2）冠狀動脈粥樣硬化，左前降支狹窄Ⅲ級，左旋支狹窄Ⅳ級，右冠狀動脈狹窄Ⅳ級；（3）心臟增大。

1.3 鑒定意見

伍某系主動脈夾層破入左肺上葉，最終導致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2 討論

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種危重的主動脈急癥，具有起病急驟、病情復雜、進展迅速等特點，常因缺乏明確的臨床診斷而突然破裂致人死亡，不僅容易誤診、漏診，且極易引發(fā)醫(yī)療損害或懷疑為刑事案件。主動脈夾層的病因至今尚未明確，有報道與多種易感因素有關，其中，高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征等基礎病變可能是引發(fā)主動脈夾層的危險因素[1，2]。主動脈夾層最基本的病變是主動脈中膜層的變性、壞死、彈力纖維斷裂，血液進入中層形成假腔，局部主動脈擴大形成梭形囊?guī)?，向周圍擴展延伸，甚至累及左、右髂動脈。由于主動脈夾層外壁比較薄弱，故常傾向于向外破潰。其中，主動脈夾層破裂致心臟壓塞最為常見，這可能與升主動脈外膜無周圍組織的支撐保護而容易引起心臟壓塞有關[3]。

值得注意的是，本例中雖有主動脈夾層破裂，其死因卻并非心臟壓塞。本例患者生前存在嚴重冠狀動脈粥樣硬化，主動脈夾層破裂口位于主動脈弓與左頸總動脈分支外膜處，破入左肺上葉，在左肺上葉內(nèi)形成血腫；鏡下見主動脈夾層處中膜變性壞死、彈力纖維斷裂，內(nèi)膜與中膜分離形成囊腔，內(nèi)可見大量紅細胞，符合主動脈夾層的病理改變；肺組織內(nèi)可見大片狀血液，部分支氣管腔及肺泡腔內(nèi)充滿紅細胞，部分肺泡隔斷裂。結(jié)合其死亡過程，提示本例系主動脈夾層破入左肺上葉，最終導致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

這樣的案例在法醫(yī)學實踐中并不多見，對今后的法醫(yī)學實踐具有較好的借鑒意義。在鑒定過程中，應養(yǎng)成常規(guī)剖驗主動脈的習慣，遇到主動脈夾層致死案例，要注意保持病變部位主動脈的完整，沿主動脈走行依次剪開，仔細尋找出血點并記錄內(nèi)、外膜破口。切忌盲目粗暴，須具體情況具體分析，形成思路后再動手。

[1]楊嵩民，張廣政.21例主動脈夾層死亡引發(fā)糾紛案例分析[J].法醫(yī)學雜志，2012，28（6）：432-434.

[2]黃雷，劉雙高，黃翠，等.主動脈夾層破裂致死63例法醫(yī)病理學分析[J].法醫(yī)學雜志，2013，29（4）：273-275.

[3]趙鵬，劉云志，魏澤紅，等.16例主動脈夾層破裂死亡患者病理特點[J].臨床心血管病雜志，2012，28（3）：212-213.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.028

1004-5619（2017）03-0324-02

2015-10-14）

（本文編輯：鄒冬華）

史潔茹（1989─），女，碩士，主要從事猝死病理學研究；E-mail：15535375426@163.com

高彩榮，女，博士，教授，博士研究生導師，主要從事猝死病理學教學、研究和檢案；E-mail：gaocairong5175@163.com