腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療膽管結(jié)石的療效分析

張新龍，陳智全，劉學(xué)軍

(阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆 阿克蘇，843000)

肝外膽管結(jié)石是常見的膽道外科疾病，容易反復(fù)發(fā)作，近年隨著我國人口老齡化的加劇及人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，肝外膽管結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，多數(shù)膽管結(jié)石患者進(jìn)食油脂食物或改變體位后，因結(jié)石在膽管內(nèi)向下移動會刺激膽管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致膽汁發(fā)生阻塞形成膽絞痛[1]。目前針對肝外膽管結(jié)石主要采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)慢，隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展及內(nèi)鏡、腹腔鏡等器械的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)開展得越來越多，而膽管結(jié)石手術(shù)一直被認(rèn)為是高風(fēng)險的，術(shù)者需熟知肝臟解剖結(jié)構(gòu)[2]。2014年2月至2017年1月我院普通外科收治140例膽管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇最終治療方式，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組140例患者中男80例，女60例，平均(49.96±9.77) 歲，膽總管內(nèi)徑平均(1.09±0.19) cm，結(jié)石數(shù)量平均(2.91±0.86)枚，結(jié)石最大直徑平均(0.81±0.17) cm。52例行腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)，46例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術(shù)，42例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)腹部B超、膽道造影、CT等確診為肝外膽管結(jié)石；(2)膽管無明顯狹窄；(3)無手術(shù)禁忌；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有上腹部手術(shù)史；(2)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)合并惡性腫瘤、重要臟器功能異常等疾病。

1.2 手術(shù)方法 (1)腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)：常規(guī)四孔法施術(shù)，將膽囊向右上方推起，游離膽囊三角，暴露膽囊管并用鈦夾夾閉遠(yuǎn)端，用分離鉗擴(kuò)張膽囊管，劍突下置入纖維膽道鏡直視下取石。結(jié)石較大時可采用激光碎石，取石完成后確保十二指腸乳頭開閉功能良好且膽總管下段無狹窄后夾閉膽囊管。(2)腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術(shù)：患者全麻滿意后四孔法置入腹腔鏡器械，于膽總管上段切開膽管前壁2 cm，置入細(xì)導(dǎo)尿管，以高壓注水方式?jīng)_出膽結(jié)石，結(jié)石取凈后行膽管Ⅰ期縫合。(3)腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)：方法同腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術(shù)，結(jié)石取凈后常規(guī)留置T管引流。三種術(shù)式均常規(guī)切除膽囊。

2 結(jié) 果

140例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間平均(106.14±11.46) min，術(shù)中出血量平均(54.35±17.47) ml，腹腔引流時間平均(4.37±0.457) d；術(shù)后恢復(fù)正常生活時間平均(24.58±2.04) d，平均住院(6.3±1.22) d,住院費(fèi)用平均(17 804.13±449.36)元。經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術(shù)發(fā)生3例膽漏，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)發(fā)生2例膽漏，本組140例患者術(shù)后均未發(fā)生膽道出血、胰腺炎、膽管殘余結(jié)石、膽管狹窄等并發(fā)癥。

3 討 論

肝外膽管結(jié)石屬于我國膽道外科常見病，本病發(fā)生與肥胖、粘連、飲食結(jié)構(gòu)等諸多因素相關(guān)，研究顯示目前我國膽石癥發(fā)病率為4%～11%，其中肝外膽管結(jié)石發(fā)病率為15.3%～31.7%，已嚴(yán)重危害人們生活質(zhì)量與身心健康[3]。目前臨床將肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，前者多為棕色膽色素或混合性結(jié)石，主要是由于膽道梗阻、膽道感染及膽道異物等引發(fā)，后者則由于膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石排至肝外膽管引發(fā)，一般為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石，本病容易造成膽管炎、肝損傷及膽源性胰腺炎等疾病[4-5]。目前臨床主要采取手術(shù)治療，近年微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展使得腹腔鏡手術(shù)受到醫(yī)生與患者的一致好評，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的大切口、暴露器官時間較長、術(shù)后切口愈合不美觀等缺點(diǎn)[6]。雖然幾種腹腔鏡手術(shù)方法治療膽總管結(jié)石在臨床上證明是有效的，但具體選擇標(biāo)準(zhǔn)仍不十分明確[7]。因此我們認(rèn)為，膽管結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇最終方式，本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后康復(fù)情況較好。

目前臨床腹腔鏡手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石主要有三種方法，一是腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)，二是腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探查結(jié)合膽管一期縫合術(shù)，三是腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探查、T管引流術(shù)。三種方式各具優(yōu)劣，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)適合膽囊管直徑0.5 cm左右且結(jié)石少于3枚的患者，術(shù)中無需切開膽管，可直接通過膽囊管行膽道取石，但對患者膽管損傷較大[8-9]。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石、膽管一期縫合術(shù)應(yīng)用范圍較廣，通過直接切開膽總管取石并用可吸收線縫合達(dá)到取石目的，要求術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗，一旦膽道有殘石無法經(jīng)T管竇道取石[10]。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探查、T管引流術(shù)后留置T管可起到減壓、支撐的作用，引流膽汁，防止術(shù)后膽漏及膽管狹窄的發(fā)生；但T管留置在膽管內(nèi)會破壞膽管完整性，給患者的生活帶來不便[11]。而且留置T管會導(dǎo)致大量液體、電解質(zhì)及多種消化酶丟失，患者術(shù)后住院時間、恢復(fù)正常生活時間、住院費(fèi)用增加，一旦存在護(hù)理不當(dāng)還會造成T管脫落及拔管后膽漏[12]。

手術(shù)作為疾病外科治療的有效手段，始終屬于有創(chuàng)操作。本組中經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術(shù)后3例發(fā)生膽漏，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)后2例發(fā)生膽漏，均未發(fā)生膽道出血、胰腺炎、膽管殘余結(jié)石及膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。綜合考量，經(jīng)膽囊管行膽道探查手術(shù)總體效果更好，但在研究過程中我們也總結(jié)了以下手術(shù)適應(yīng)證，一方面肝外膽管結(jié)石直徑應(yīng)低于1 cm，結(jié)石數(shù)量較少，膽管結(jié)石處在膽囊管開口以下更為適宜；另一方面膽囊管應(yīng)從肝總管右側(cè)或前壁匯入膽總管，膽囊管內(nèi)徑應(yīng)大于膽道鏡的直徑或擴(kuò)張后超過膽道鏡的直徑[13]。因此，嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證才能獲得較好的手術(shù)效果與預(yù)后[14]。本組140例患者根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇最終方式治療，手術(shù)均順利完成，手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)均較好。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療膽管結(jié)石的綜合效果較好，值得臨床推廣，但應(yīng)以嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證為前提。

[1] 王海彪,胡元達(dá),俞海蛟,等.腹腔鏡下肝門解剖技術(shù)在精準(zhǔn)左肝葉切除術(shù)的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2014,52(1):68-69.

[2] 梅亮,梅邱,戢運(yùn)俊,等.兩種治療肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方案對比[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(3):196-200.

[3] 王雪飛,胡明根,趙國棟,等.一種腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的探索:模式化腹腔鏡左半肝切除術(shù)[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,7(3):160-166.

[4] 鐘先榮.肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(2):150-153.

[5] 湯曉東,劉雙海,蔣劍,等.不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(8):589-592.

[6] 林建泉,何謙,黃燦坡.肝占位性病變患者行腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)的臨床療效觀察[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(12):1341-1343.

[7] 余同輝,黃峻松,孫祥雷,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石68例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(3):208-211.

[8] 黃飛,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝切除術(shù)的常見并發(fā)癥及其防治[J].腹部外科,2014,27(3):172-175.

[9] 俞海蛟,王海彪,胡元達(dá),等.腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石103例[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(3):201-204.

[10] 李建軍,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(36):4891-4894.

[11] 李越華,魏東,王琨,等.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].中國普通外科雜志,2015,24(8):1070-1076.

[12] 陳永標(biāo),池小斌,江藝,等.腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石36例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):777-779.

[13] 方路,雷鈞,鄒書兵,等.腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石32例經(jīng)驗[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(8):642-644.

[14] 王艷軍.中老年高血壓腦出血手術(shù)預(yù)后的影響因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(22):19-21.