相干光斷層掃描聯(lián)合間接檢眼鏡在高度近視眼底評估中的應(yīng)用

畢曉達 關(guān)娟 王建新 盛豫 周歷

·臨床研究·

相干光斷層掃描聯(lián)合間接檢眼鏡在高度近視眼底評估中的應(yīng)用

畢曉達 關(guān)娟 王建新 盛豫 周歷

目的 探討相干光斷層掃描(OCT)聯(lián)合間接檢眼鏡檢查對高度近視眼底檢查的優(yōu)勢。 方法 散瞳后用間接檢眼鏡檢查眼底，對有臨床意義的嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變做記錄，隨后對視網(wǎng)膜病變處視網(wǎng)膜行OCT檢查。 結(jié)果 56例(98只眼)中，用間接檢眼鏡檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變數(shù)為12只眼(12.24%)，OCT檢查，能夠檢測到病變數(shù)為11只眼(檢出率為91.67%)，僅有1只眼因病變處超出OCT可視范圍未能清晰掃描到圖像。 結(jié)論 通過OCT的檢查，可清晰地觀察間接檢眼鏡檢出的病變視網(wǎng)膜(包括部分脈絡(luò)膜)各層的細微結(jié)構(gòu)，可明確變性區(qū)的類型，清晰的顯示裂孔、裂孔周圍視網(wǎng)膜淺脫離的情況以及脫離范圍等。

光學(xué)相干斷層掃描；間接檢只眼鏡；高度近視

[J Clin Ophthalmol,2017,25:67]

高度近視是指近視屈光度超過-6.00 D的近視，眼底可發(fā)生多種并發(fā)癥，最常見的是視網(wǎng)膜的各種變性，以及由此引起的視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重眼底病變[1]。目前臨床上主要通過間接檢眼鏡、Goldman三面鏡、90 D前置鏡等檢查周邊視網(wǎng)膜，但并不能直觀的顯示視網(wǎng)膜各層的結(jié)構(gòu)。相干光斷層掃描(OCT)是一種高分辨率、非損傷性、非接觸性的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查技術(shù)不易發(fā)現(xiàn)或無法觀察的視網(wǎng)膜異常形態(tài)，對視網(wǎng)膜病變進行客觀的顯示。我科將相干光斷層掃描與間接檢眼鏡聯(lián)合運用到高度近視患者周邊眼底檢查中，更加直觀的顯示高度近視眼眼底視網(wǎng)膜情況?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2015年1月至2015年6月擬在我院眼科行準(zhǔn)分子激光手術(shù)的就診高度近視患者56例(98只眼)，其中男性21例(36只眼)，女性35例(62只眼)，年齡18～42歲，平均(26.70±6.14)歲，屈光度均高于-6.00 D。

二、方法

詳細詢問病史，既往無眼部外傷史、手術(shù)史，排除嚴(yán)重干眼、青光眼、圓錐角膜等眼部疾病，排除糖尿病、自身免疫性疾病等全身病。常規(guī)進行準(zhǔn)分子激光術(shù)前的各項檢查。散瞳后用間接檢眼鏡檢查眼底，尤其對周邊視網(wǎng)膜病灶進行詳細檢查，對有臨床意義的嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變做記錄。隨后對視網(wǎng)膜病變處視網(wǎng)膜行OCT檢查，患者取坐位，下頜置于下頜架，調(diào)整眼部位置，按照間接檢眼鏡發(fā)現(xiàn)的病變位置，囑患者盡量向裂孔位置方向旋轉(zhuǎn)眼球后，進行掃描。所有患者均由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)生完成OCT檢查。

結(jié) 果

56例(98只眼)中，用間接檢眼鏡檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變數(shù)為12只眼(12.24%)，其中干性裂孔6只眼(6.12%)，裂孔伴淺脫離3只眼(3.06%)，6只眼同時伴有視網(wǎng)膜變性；10只眼(10.2%)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜變性，其中格子樣變性6只眼(6.12%)，囊樣變性2只眼(2.04%)，鋪路石樣變性2只眼(2.04%)。隨后對有意義的病變處行OCT檢查，能夠檢測到病變數(shù)為11只眼(檢出率為91.67%)，僅有1只眼因病變處超出OCT可視范圍未能清晰掃描到圖像。

對周邊視網(wǎng)膜嚴(yán)重變性或裂孔眼均施行預(yù)防性氬離子激光光凝，治療后周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)及裂孔封閉良好，光凝斑形成明顯；視網(wǎng)膜裂孔并有局限性淺脫離者病變范圍無擴大。

典型病例：患者女，18歲。屈光度：右眼：-8.25 DS -0.75 DC×140°，左眼：-8.75 DS -0.50 DC×35°。眼前節(jié)未見明顯異常。散瞳查眼底發(fā)現(xiàn)：左眼顳下方視網(wǎng)膜見鋪路石樣變性區(qū)，四處邊界清晰的類圓形色素變性區(qū)，色素區(qū)內(nèi)可透見脈絡(luò)膜血管(圖1)；OCT掃描變性區(qū)提示：變性區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜變薄(圖2)。左眼下方見圓形裂孔(圖3)；OCT掃描裂孔區(qū)提示：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層連續(xù)性中斷，裂孔周圍網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局限性淺脫離，一側(cè)孔源可見細小玻璃體牽拉(圖4)。已行激光治療，裂孔周圍行3排激光光凝，激光斑清晰可見。

圖1 左眼顳下方視網(wǎng)膜見4處邊界清晰的類圓形、褐色脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮變性區(qū)，色素區(qū)內(nèi)可透見脈絡(luò)膜血管，色素區(qū)周圍可見白色圓形激光斑 圖2 變性區(qū)視網(wǎng)膜萎縮變薄，周圍激光斑可見，光斑區(qū)網(wǎng)膜變薄 圖3 左眼下方可見圓形紅色裂孔，裂孔周圍見白色激光斑 圖4 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層連續(xù)性中斷，孔緣視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局限性淺脫離，一側(cè)孔源可見細小玻璃體牽拉。左側(cè)圖像裂孔周圍激光斑清晰可見

討 論

近視眼本身具有發(fā)生視網(wǎng)膜變性、裂孔和視網(wǎng)膜脫離的傾向，尤其是屈光度高于-6.00 D高度近視眼患者是視網(wǎng)膜變性及裂孔的高危人群[1]。高度近視患者的玻璃體很容易發(fā)生液化，液化的玻璃體呈不完全脫離，在赤道周形成一個與視網(wǎng)膜牢固粘連的環(huán)形帶。此環(huán)形帶易與粘連的視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，引起裂孔，尤其多見于周邊視網(wǎng)膜[2]。近視眼的周邊視網(wǎng)膜可發(fā)生多種病變，包括：鋪路石樣、格子樣或蝸牛跡樣變性，不規(guī)則色素遷移，壓迫白或非壓迫白等，變性區(qū)邊緣或其范圍內(nèi)可伴發(fā)視網(wǎng)膜裂孔[3]。

本組病例中發(fā)現(xiàn)的有臨床意義的嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變有格子樣變性、囊樣變性、鋪路石樣變性、視網(wǎng)膜裂孔以及視網(wǎng)膜淺脫離病變。此組病例中嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變檢出率為12.24%，與以往文獻報道比例類似[4]。本文典型病例的患者，雙眼高度近視，間接檢眼鏡檢查左眼同時發(fā)現(xiàn)一變性區(qū)及一裂孔，OCT掃描能夠清晰的顯示變性區(qū)視網(wǎng)膜呈萎縮變薄改變，裂孔區(qū)大小及裂孔邊緣視網(wǎng)膜淺脫離程度和范圍，激光治療后，OCT圖像能清晰的顯示激光斑。配合眼底照相圖像，更加客觀的顯示病變類型，能更形象地向患者及家屬介紹病情，更好的與患者及家屬溝通，并可作為病例資料永久保存。

間接檢眼鏡為非接觸式檢查，具有照明度強、觀察范圍廣、有立體感等優(yōu)點[5]，容易觀察周邊視網(wǎng)膜情況，以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜變性區(qū)和裂孔。但它放大倍率較小，對于視網(wǎng)膜上某些細小的病變，有時難以確診或易漏診[6]。像本例患者左眼下方紅色裂孔，在間接檢眼鏡下初學(xué)者容易誤診為出血斑，而OCT可以彌補間接檢眼鏡的這一缺陷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜異常病變后，立即進行OCT檢查，根據(jù)病變部位，進行OCT掃描。通過OCT的檢查，可清晰地觀察該病變部位視網(wǎng)膜(包括部分脈絡(luò)膜)各層的細微結(jié)構(gòu)，可明確變性區(qū)的類型，清晰的顯示裂孔、裂孔周圍視網(wǎng)膜淺脫離的情況以及脫離范圍等。尤其是目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下很容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，準(zhǔn)分子激光手術(shù)患者人群年齡相對較小，OCT掃描的圖像可作為術(shù)前原始資料保存，術(shù)前詳細向患者及家屬交待清楚，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

在中國4億近視患者中，高度近視患者所占的比例已達到30%，按本組病例嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變檢出率來計算，中國人中存在嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的人數(shù)大約為1469萬，但真正能夠到醫(yī)院進行準(zhǔn)分子術(shù)前檢查或者眼底常規(guī)檢查的人數(shù)不多。因此，對于配鏡矯正視力良好的近視患者，特別是大于-6.00 D的高度近視患者，定期的眼底檢查具有非常重要的意義，特別是對周邊視網(wǎng)膜變性、裂孔甚至脫離等病變的盡早檢出并適當(dāng)處理，可以極大地降低視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的風(fēng)險。OCT聯(lián)合間接檢眼鏡檢查對周邊眼底嚴(yán)重病變檢出率高，且方便、直觀、快速，可很好地應(yīng)用于近視患者的眼底檢查中，可對高度近視患者進行詳細準(zhǔn)確的周邊眼底檢查，并為周邊眼底病變性質(zhì)提供詳實的客觀依據(jù)。

[1] 賀嚴(yán)，張亞林.倍頻532 nm激光治療高度近視眼視網(wǎng)膜裂孔療效分析.國際眼科雜志，2013,13:1835-1837.

[2] 石一寧，宋國玲，李妮娜，等.度近視視網(wǎng)膜脫離高危眼的預(yù)防性光凝術(shù)療效評估.中國實用眼科雜志，2005,23:1314-1316.

[3] 魏文斌，陳積中.眼底病鑒別診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:12.

[4] 郝更生，蒲一民，楊田.準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)前眼底病變檢查的臨床意義.臨床眼科雜志，2012,20:519-521.

[5] 郭俊來，高祥璐，侯雯莉.雙目間接檢眼鏡的特點及其在眼科學(xué)中的應(yīng)用.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007,28:33-35.

[6] 張哲，陸斌，毛偉.裂隙燈顯微鏡聯(lián)合90D前置鏡在準(zhǔn)分子激光術(shù)前眼底檢查中的應(yīng)用.中國醫(yī)師雜志，2012,14:645-646.

(收稿：2016-06-01)

·消 息·

The role of optical coherence tomography (OCT) and indirect ophthalmoscope fundus examination in high myopic patients

BiXiaoda,GuanJuan,WangJianxin,ShenYu,ZhouLi.DepartmentofOphthalmology, 309thHospitalofChinesePeople'sLiberationArmy,Beijing100091,China

Objective To evaluate the roles of optical coherence tomography (OCT) and indirect ophthalmoscope fundus examination in high myopic eyes. Methods Fundus examination with indirect ophthalmoscope after mydriasis was used to screen for severe retinopathy and compared to OCT examination. Results Among 56 cases (98 eyes), 12 eyes (12.4%) was found to have severe retinopathy by indirect ophthalmoscopy. OCT examination identified 11 eyes with abnormalities (detection rate was 91.67%). Conclusions OCT could clearly detect the structure of each retinal layer (including choroid) and the type of degeneration. It also could display retinal hole, crack around the hole and the range of retinal detachment.

Optical coherence tomography; Indirect ophthalmoscope; High myopia

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.020

100091 北京，解放軍第309醫(yī)院眼科

畢曉達(Email:.bixiaoda1982@163com)

[臨床眼科雜志，2017，25：67]