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    年齡相關(guān)性黃斑變性中醫(yī)辨治探討*

    2017-04-04 16:25:23穎,支
    陜西中醫(yī) 2017年10期
    關(guān)鍵詞:干性濕性視物

    段 穎,支 楠

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(北京100730)

    ·學(xué)術(shù)探討·

    年齡相關(guān)性黃斑變性中醫(yī)辨治探討*

    段 穎,支 楠△

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(北京100730)

    年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)分為干性和濕性兩型,屬常見的視網(wǎng)膜變性類疾病。筆者深入研習(xí)孔門醫(yī)學(xué)關(guān)于AMD的治療思路,結(jié)合自身臨床體會(huì),總結(jié)認(rèn)為干性AMD以脾氣虧虛或肝腎不足為常見證型,多伴血瘀;濕性AMD以肝脾腎虧虛為本,以氣滯、濕濁、瘀血或痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治療應(yīng)當(dāng)把握總則,細(xì)分不同,酌情用藥。

    年齡相關(guān)性黃斑變性(Age-related macular degeneration,AMD)又稱為老年性黃斑變性,是一種可嚴(yán)重影響中心視力的常見的視網(wǎng)膜變性類疾病。西方人群的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,50歲以上人群中AMD的患病率約為10%~35%。我國(guó)的發(fā)病率70歲以下大約為5%~7%,70歲以上則為15%左右[1],其發(fā)病率隨年齡增加而增高。

    AMD病因不明確,目前認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境影響、視網(wǎng)膜慢性光損傷、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、炎癥、代謝障礙等相關(guān)[2]。本病患者多在50歲以上,雙眼可同時(shí)或先后受累,視力呈進(jìn)行性損害,因臨床表現(xiàn)不同分為干性(非滲出性)和濕性(滲出性)兩型[3],后者對(duì)視功能危害極大。主要臨床表現(xiàn):視力逐漸減退,中心視力下降,視野中心有黑影遮擋,視物變形,視物對(duì)比度下降等,部分濕性AMD患者表現(xiàn)為突然視力下降。

    干性AMD在臨床上多選用維生素 C、維生素 E 和 B 胡蘿卜素等抗氧化劑以改善微循環(huán),從而減少自由基對(duì)視網(wǎng)膜的損害延緩病程[4]。針對(duì)濕性AMD新生血管有激光光凝、光動(dòng)力療法(PDT)、抗新生血管藥物、手術(shù)治療等方法[5]。

    AMD據(jù)癥狀不同歸屬不同中醫(yī)病名范疇,如黃斑病變影響色素上皮及神經(jīng)上皮引起脫離時(shí),出現(xiàn)視力減退或視物變形,屬“視瞻昏渺”、“視直如曲”。當(dāng)少量出血進(jìn)入玻璃體引起混濁時(shí),屬“云霧移晴”。如大量積血進(jìn)入玻璃體引起視力驟降者,屬“暴盲”范疇[6]。

    病名歸屬多樣,臨床辨治復(fù)雜,而孔門醫(yī)學(xué)在治療本病中有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)??组T醫(yī)學(xué)由北京四大名醫(yī)孔伯華先生創(chuàng)立,為燕京醫(yī)學(xué)重要組成部分,其子孔嗣伯先生[7]于北京同仁醫(yī)院工作數(shù)十載,擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)大方脈治療眼科疾病。筆者師從孔嗣伯先生唯一學(xué)術(shù)繼承人支楠教授,深入研究孔門治療AMD的臨床思路,結(jié)合自身體會(huì),總結(jié)辨治經(jīng)驗(yàn)如下。

    1干性年齡相關(guān)性黃斑變性干性AMD通常表現(xiàn)為雙眼進(jìn)行性的緩慢視力下降,如后期發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮的地圖狀萎縮,則出現(xiàn)中心視力明顯下降[8]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),干性AMD患者的最大特點(diǎn)之一是“不以為病”,即此類患者多數(shù)視力下降緩慢,經(jīng)過(guò)數(shù)年才引起重視,就診率較低,延誤治療時(shí)機(jī)。

    干性AMD臨床上有兩個(gè)證型最為突出,一為脾氣虧虛,二為肝腎不足,而血瘀作為重要病機(jī)可同時(shí)伴見以上兩個(gè)證型中。干性AMD患者中以脾氣虧虛為主要證型者不在少數(shù),脾主運(yùn)化,運(yùn)化水谷精微化生氣血榮養(yǎng)全身。脾氣升清,此一清,為水谷之中最精微精華之部分,而目睛又為人體菁華之所在,故脾氣健運(yùn),升清濡潤(rùn),目睛得養(yǎng),視物清明,若脾氣虛衰,清氣不升,日久目睛失于榮養(yǎng),可化生本病。

    肝腎不足的干性AMD患者在臨床中也非常多見,肝開竅于目,五臟之中與目竅關(guān)系最為密切。肝主藏血,肝為血海,《素問(wèn)·五臟生成》云:“肝受血而能視”,肝血對(duì)于目竅來(lái)說(shuō)是最重要的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源,血量充盈,血質(zhì)優(yōu)良,血濡目竅,則視清目明,若肝血不足,目竅失養(yǎng),極易出現(xiàn)視物昏花不清的癥狀。肝主疏泄,《靈樞·脈度》云:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣”,肝氣調(diào)達(dá),七情調(diào)暢,氣血均衡,氣血津液上達(dá)目竅通暢,目和能視,而肝氣源于肝血之化生濡養(yǎng),若肝血不足,肝氣化生不足,疏泄不及,氣血失衡,目竅失于濡養(yǎng),則目視不明。

    腎為一身陰陽(yáng)之根本,主藏精,腎精以先天之精為基礎(chǔ),后天之精為充養(yǎng),二者互資互用,合化為腎精?!鹅`樞·大惑論》云:“目者,五臟六腑之精也”,而五臟六腑之精均受腎精之充養(yǎng),故腎精足,目精充,腎精衰,目精虧。腎精隨人體發(fā)育由幼及盛,由盛及衰,年老之人腎精多為不足,故易出現(xiàn)目竅失養(yǎng)之癥。

    筆者通過(guò)臨床實(shí)踐,認(rèn)為血瘀亦為本病的重要病機(jī),此處之血瘀并非有形之瘀血,而是指一種血液運(yùn)行不暢的病理狀態(tài),臨床之中單純予健脾益氣、養(yǎng)肝益腎的方法有時(shí)不能取得滿意療效,加上活血化瘀之品則可提高療效,究其病因,離不開脾氣虛、肝氣郁?!堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》說(shuō)“運(yùn)血者,即是氣”,氣為血之帥,氣行則血行,氣機(jī)調(diào)暢,推動(dòng)有力,則血行暢快;若脾氣虛,氣虛無(wú)力推動(dòng),肝氣郁,氣滯不能推動(dòng),則血行不暢,日久而成血瘀。

    干性AMD的重要病理改變之一是玻璃膜疣,對(duì)于它的中醫(yī)屬性,筆者認(rèn)為是氣滯血瘀結(jié)滯,無(wú)論是脾氣虛、肝血虛或是腎精虧虛,均使眼底脈絡(luò)失于榮養(yǎng),脈道不暢,又氣虛氣郁氣行不暢,血虛血瘀血行不利,日久氣滯血瘀相合,形成有形之結(jié)滯結(jié)于目下,為玻璃膜疣,阻礙視力,目視不明。

    據(jù)以上病機(jī),臨證之時(shí)需細(xì)辨證侯,分別予以健脾益氣,養(yǎng)肝血益腎精,行氣活血祛瘀之法,孔門喜用藥物如下。

    1.1 健脾益氣 太子參[9],益氣健脾。補(bǔ)脾氣作用良好。生白術(shù),健脾益氣,燥濕利水。性雖溫,但藥力平和,脾虛者多可用?;瓷剿帲a(bǔ)脾養(yǎng)胃,補(bǔ)腎澀精。藥力平緩,用量需大。

    1.2 養(yǎng)肝益腎 阿膠珠,補(bǔ)血滋陰。補(bǔ)肝腎之陰效佳力專,蛤粉炒后易于消化。龍眼肉,補(bǔ)益心脾,養(yǎng)血安神。取象比類,可養(yǎng)血榮目。雞血藤,活血補(bǔ)血??绅B(yǎng)血,且藤類擅暢通脈絡(luò)郁滯。菟絲子,補(bǔ)益肝腎,明目。平補(bǔ)之品,偏于補(bǔ)陽(yáng)。旱蓮草,滋補(bǔ)肝腎,涼血止血。其性平和,補(bǔ)腎力可。

    1.3 活血祛瘀 川郁金,活血止痛力可,行氣解郁效佳。赤芍,清熱涼血,祛瘀并兼有清肝明目之效。炒丹皮,清熱涼血,活血化瘀,與赤芍相須為用。丹參,活血祛瘀,清心除煩,還可養(yǎng)血。

    2濕性年齡相關(guān)性黃斑變性濕性AMD臨床就診率很高,因患者多以單眼突發(fā)視力下降、視物變形或出現(xiàn)中央暗點(diǎn)為首發(fā)癥狀。病理改變主要為脈絡(luò)膜新生血管,可出現(xiàn)滲漏或出血,晚期可形成瘢痕組織。

    筆者臨床體會(huì),濕性AMD患者多有肝脾腎虧虛,早期或一臟虧虛明顯,晚期多見肝脾腎三臟虛衰。脾虛者不僅是脾氣虛,亦可見脾陽(yáng)虛,脾陽(yáng)虛多由脾氣虛發(fā)展而來(lái),陽(yáng)虛陰盛,寒從中生,又脾虛樞轉(zhuǎn)運(yùn)化失調(diào),水濕內(nèi)生,輸布不暢,寒濕相合,上犯目竅,病情益重。腎精化腎氣,腎氣主水津,腎氣調(diào)節(jié)各臟腑氣化功能,從而調(diào)節(jié)一身之水津代謝,若腎氣虧虛,氣化失常,水津輸布失司,聚于目竅,可使病情加重。濕性AMD患者以肝陰虧虛為常見,肝氣郁結(jié)日久,氣郁化火,火邪傷陰,陰液耗傷日久則出現(xiàn)肝陰虧虛之證,若虛火灼傷脈絡(luò),血溢脈外則可出現(xiàn)有形之瘀血。若病程日久,水濕不化,聚濕成痰,痰濁與有形之瘀血互結(jié)于目下,阻礙視物,病情多達(dá)到晚期。由此可見,眼底病理中的干性AMD可以轉(zhuǎn)化為濕性AMD,其實(shí)是肝脾腎虧虛進(jìn)一步發(fā)展,因虛致實(shí),氣滯、痰濕、瘀血由病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為病因,本虛標(biāo)實(shí)一起致病的病理過(guò)程。關(guān)于濕性AMD的脈絡(luò)膜新生血管,可歸于敗絡(luò)范疇,筆者認(rèn)為,肝脾腎的虧虛,使原本正常的目睛脈絡(luò)失于濡養(yǎng),而痰濕瘀血的阻滯,加重了部分目絡(luò)失于榮養(yǎng)的狀態(tài),日久如枝葉凋零形成敗絡(luò)。

    關(guān)于濕性AMD的治療,痰濕、瘀血與敗絡(luò)是重點(diǎn)。痰濕之治,主要調(diào)脾、腎二臟,健脾益氣,補(bǔ)腎益精是治療痰濕之本,對(duì)已形成的有形之痰濕,需健脾祛濕、淡滲利濕、芳香化濕、化濕明目等多法并用,痰濕之邪粘滯,本不易化,多角度用藥有助于盡快祛濕化濁。瘀血之治,早期因肝之陰虛火旺灼傷脈絡(luò),治需清熱平肝,出血?jiǎng)偘l(fā)生時(shí)需涼血止血化瘀,務(wù)必使瘀血散盡,以除后患。若屬晚期痰瘀互結(jié)之證,則行氣化痰,活血祛瘀,此處活血需防敗絡(luò)再次出血,需挑選作用緩和的活血化瘀之品,如前文所述之郁金、丹皮、赤芍、丹參等,可酌情加用涼血止血藥,以降低再出血可能,同時(shí)予以化痰散結(jié)之法,既可消散痰瘀結(jié)滯,又可消散敗絡(luò),使目睛脈絡(luò)重獲榮養(yǎng),視物能力較前提高。

    孔門在化瘀止血、化痰散結(jié)中常用藥物如下:①化瘀止血:三七,散瘀止血,止血不留瘀,化瘀不傷正。蒲黃炭,止血,化瘀。炒炭后止血力強(qiáng),化瘀力佳。藕節(jié)炭,收斂止血,化瘀。其性平,不助熱。②涼血止血:生地榆,涼血止血。較地榆炭更擅清血中之熱。茜草炭,涼血祛瘀止血。尤為適宜血熱夾瘀之出血。③化痰散結(jié):浙貝母,化痰散結(jié)效佳。夏枯草,散結(jié)明目,兼清肝熱,一舉兩得。連翹,消腫散結(jié)。多伍用浙貝、夏枯草。④健脾化濕:茯苓皮,健脾利水消腫,健脾較茯苓不弱,利水較茯苓為強(qiáng)。生薏苡仁,利水滲濕,健脾。多與苓皮相須為用。陳皮,理氣健脾,燥濕化痰。其性溫,脾陽(yáng)虛者適宜。⑤化濕明目:車前子,清熱,滲濕,明目。蠶沙,祛風(fēng)濕,明目。祛上焦之風(fēng)濕效強(qiáng)。

    3典型病例王某,女,66歲,2015年12月16日主因右眼視力突下降2周就診,伴右眼前暗影,視物變形,無(wú)眼痛眼脹,面紅口干,雙耳鳴夜間明顯,腰膝痠軟,納可,眠差夢(mèng)多,小便黃,大便日一行,偏干。舌鮮紅,苔白,脈弦細(xì)數(shù)。查視力:R0.1,L0.6,彩色眼底照相:雙眼多發(fā)玻璃膜疣,右眼黃斑區(qū)可見暗紅色出血。OCT顯示右黃斑中心處RPE光帶中斷,CNV由此進(jìn)入視網(wǎng)膜下生長(zhǎng),呈一黃綠色光反射團(tuán)。CNV兩側(cè)均有視網(wǎng)膜脫離包繞,神經(jīng)上皮層被推向內(nèi),中心凹曲線消失。

    處方:生石決明30 g,生石膏、蠶沙、白茅根、車前子各15 g,連翹、夏枯草、川郁金、蒲黃炭、藕節(jié)炭、石斛、玉竹、炒神曲各10g,三七粉3g。7服,水煎服。該患者以本方為基礎(chǔ)方,據(jù)癥狀加減調(diào)整,1月后右眼視力恢復(fù)至0.2,后加用補(bǔ)益肝腎之品,自覺(jué)口干、夢(mèng)多、腰膝痠軟等癥均較前好轉(zhuǎn),3月后查右眼視力0.3。

    按語(yǔ):該患者發(fā)病前有生氣、急躁等情緒波動(dòng),辨證屬肝腎陰虛,治療采用清熱平肝明目、涼血止血化瘀法。1月后,瘀血水濕得化,右眼視力恢復(fù)至0.2,在清熱化瘀明目基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)肝腎之陰的藥物,視力又有一定提高,該患者不清楚發(fā)病前右眼視力,未及早發(fā)現(xiàn)病變,故定期檢查視力非常重要。

    [1] 張惠蓉.眼底病圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:380.

    [2] 姚慧敏.年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制及藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(10):370-375.

    [3] 周天球,管懷進(jìn).年齡相關(guān)性黃斑變性的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].交通醫(yī)學(xué), 2011,25(3):228-232.

    [4] 李 岱,李青春,孫 明.新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J],眼科新進(jìn)展,2010,30( 8) : 797.

    [5] 王小琴,謝 青.年齡相關(guān)性黃斑變性的治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(10):127-130.

    [6] 關(guān)國(guó)華.老年性黃斑變性病中醫(yī)辨證論治之規(guī)律性[J].新中醫(yī),1996,(8):12-14.

    [7] 支 楠.孔嗣伯眼病證治經(jīng)驗(yàn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:19.

    [8] 于璟璐,張殷建.萎縮性年齡相關(guān)性黃斑變性的中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2015,36(1):83-85.

    [9] 鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:370.

    *北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(QN2015-03)

    △通訊作者

    黃斑變性 辨證論治 老年人

    R747.2

    A

    10.3969/j.issn.1000-7369.2017.10.067

    (收稿:2017-04-16)

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