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    李小珊教授治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗

    2017-04-04 15:39:08周曉媛李小珊
    福建中醫(yī)藥 2017年2期
    關(guān)鍵詞:小兒

    周曉媛,李小珊

    (1.昆明市第一人民醫(yī)院,云南昆明650011;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南昆明650021)

    李小珊教授治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗

    周曉媛1,李小珊2

    (1.昆明市第一人民醫(yī)院,云南昆明650011;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南昆明650021)

    李小珊教授認為咳嗽變異性哮喘本質(zhì)是哮喘,應(yīng)以喘論治。風(fēng)、痰為中醫(yī)主要病因,亦為病機中的主要病理環(huán)節(jié)。風(fēng)痰并治,在辨證論治的基礎(chǔ)上注重辨病與辨證相結(jié)合,發(fā)作期疏風(fēng)祛痰,恢復(fù)肺的宣降功能,以射干麻黃湯為基本方;緩解期因久咳傷肺,久嗽動脾,肺脾虛則累及腎,治以補肺健脾,扶正祛邪為主,藥用玉屏風(fēng)散加減。

    咳嗽變異性哮喘;風(fēng)痰并治;射干麻黃湯;玉屏風(fēng)散

    李小珊教授從事兒科臨床30 a,擅長治療小兒咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年,現(xiàn)將導(dǎo)師治療本病的臨床經(jīng)驗介紹如下:小兒CVA是一種以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)、屬于支氣管哮喘的范疇,是小兒慢性咳嗽的主要原因。流行病學(xué)資料表明[1]:該病占兒童慢性咳嗽的17%~40.1%,主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽或持續(xù)性咳嗽,呈清晨或夜間發(fā)作性的陣咳,少痰,并遷延不愈。國外研究表明CVA患兒中54%可導(dǎo)致典型哮喘[2]。本病按哮喘論治,療效顯著。

    1病因病機

    李小珊教授認為本病中醫(yī)主要病因是風(fēng)、痰,病機關(guān)鍵也是風(fēng)、痰。小兒CVA是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥,具有氣道高反應(yīng)性的特征。過敏性疾病有起病急、病情變化快的特點,加之氣道高反應(yīng)性,與中醫(yī)“風(fēng)邪善行數(shù)變”相契合。風(fēng)為六淫之首,百病之長,其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體,或夾寒,或夾熱,或夾燥、或夾痰。因此,風(fēng)邪是小兒CVA發(fā)病關(guān)鍵,風(fēng)邪侵襲,肺管痙急則“風(fēng)盛則攣急”?!帮L(fēng)邪”致病相當(dāng)于西醫(yī)過敏性疾病的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引起的氣道痙攣等類似,因此疏風(fēng)、平風(fēng)、解痙是中西醫(yī)治療CVA重要的切入點。

    痰津同源,小兒CVA病變累及的臟腑主要是肺、脾、腎三臟,易導(dǎo)致津液的輸布失常,凝津成痰。痰既可是小兒CVA始動病因“宿痰伏肺”,又可是發(fā)病期間的病理產(chǎn)物,還可是新病變產(chǎn)生的病因,使CVA遷延難愈而成慢性,這符合中醫(yī)“百病多由痰作祟”之說。中醫(yī)的“痰”相當(dāng)于西醫(yī)理論的炎癥滲出、炎性細胞及炎性介質(zhì)聚集、氣道重塑等[3],與西醫(yī)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)相關(guān),這些同樣是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CVA病理及防治工作的關(guān)鍵認識。

    2治療

    2.1CVA發(fā)作期的治療

    2.1.1中醫(yī)治療李小珊教授以喘論治,針對風(fēng)、痰為患,方以張仲景射干麻黃湯為基本方,酌加祛風(fēng)、平風(fēng)、理氣化痰等藥,再依據(jù)寒、熱、虛、實調(diào)之,以恢復(fù)肺的宣降功能。主方為炙麻黃、法半夏、杏仁、地龍、白果、紫蘇子、萊菔子、白芥子、射干、紫菀、款冬花、陳皮、甘草。加減:熱癥加石膏;夾燥加麥冬;食欲不振加茯苓、炒麥芽、焦山楂。每天1劑,以水500 mL煎至150~200 mL,分3次服。漢代張機《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?!狈接缮涓?、麻黃、生姜、細辛、紫菀、款冬花、法半夏、五味子組成。本方立意取原方麻黃宣肺散寒,射干開結(jié)消痰,法半夏降逆化飲,細辛溫化寒痰,紫菀、款冬花溫潤除痰,下氣止咳,去五味子姜棗,加地龍息風(fēng)定喘,白果斂肺定喘,三子養(yǎng)親湯降氣平喘,共奏宣肺止咳定喘之功。全方升降相宜,化而不滯,喘定風(fēng)去痰化則咳止。方中多數(shù)藥物偏溫,但射干、地龍偏寒,本方寒溫互佐,對小兒CVA中證型多變的病例,可以收到寒溫兼顧之效。在原方基礎(chǔ)上加減用藥,則對小兒哮喘的諸種病型均可獲效。

    2.1.2西醫(yī)治療CVA是支氣管哮喘的特殊類型[4],但相對典型哮喘較輕,其是否應(yīng)該遵循堅持支氣管哮喘治療原則,長期、持續(xù)、規(guī)范地治療應(yīng)權(quán)衡利弊,遵循個體化治療原則。治療目的是:控制咳嗽發(fā)作,防止不可逆的氣道阻塞,保護正常的肺功能。小兒CVA中醫(yī)治療大部分能夠達到治療目的,是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。對部分合并感染的較重患兒,在發(fā)作期可首選阿奇霉素10 mg/(kg·d),每日1次,口服3~5 d。阿奇霉素的生物半衰期較長,除抑制慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥,其抗菌譜覆蓋了引發(fā)呼吸道感染的主要致病菌[5]。

    2.2CVA緩解期的治療久咳傷肺,久嗽動脾,肺脾虛則累及腎。因“胃為衛(wèi)之本,脾為營之源也”,脾胃虛則營衛(wèi)失和,功能不健,則體質(zhì)柔弱,易于反復(fù)感受外邪,且難以痊愈。故緩解期應(yīng)結(jié)合本病發(fā)生之根本,治以補肺健脾益腎,以玉屏風(fēng)散加減為主,藥以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、補骨脂、牡蠣等組成。重用黃芪益氣固表,白術(shù)健脾益氣,防風(fēng)走表而御風(fēng)邪,牡蠣收斂固澀,補骨脂補腎陽而納氣平喘。隨癥靈活加減:仍咳嗽加炙紫菀、炙款冬花;寒痰加法半夏、陳皮;熱痰者加天竺黃、魚腥草、冬瓜仁;舌紅少津加麥冬。

    病例介紹

    孫某,女,3歲6個月,體重15 kg,2012年12月16日初診。主訴:反復(fù)咳嗽3月,加重伴發(fā)熱2 d來診??人砸归g及清晨較甚,受涼、運動后誘發(fā),偶流濁涕,時有喉間痰鳴,眠可,納呆,大便干?;純?個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽,反復(fù)發(fā)作,咳嗽以夜間及清晨較甚,喉間痰鳴難咯出。無哮喘及咳嗽變異性哮喘家族病史,在外院診斷為“咳嗽變異性哮喘”,予舒喘靈、普米克等藥治療,效欠佳。查體:一般可,咽充血(++),舌質(zhì)紅,苔膩稍黃,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干、濕性啰音。診為:風(fēng)痰咳嗽。治法:祛風(fēng)止咳化痰。處方:炙麻黃5 g,法半夏8 g,細辛1 g,杏仁6 g,地龍10 g,白果10 g,石膏15 g,紫蘇子10 g,萊菔子10 g,射干6 g,紫菀10 g,款冬花10 g,綿茵陳15 g,茯苓10 g,麥芽10 g,焦山楂10 g,甘草3 g。2劑,每日1劑,開水泡30 min,煎3次混勻,分3次口服。阿奇霉素顆粒劑0.15 g,每日1次,于兩餐之間口服,服3 d后停藥。

    2012年12月19日復(fù)診。訴服上藥兩劑后,患兒咳嗽減輕,夜間偶咳,白天跑動后咳加重不明顯,納可,眠可,大便正常。查體:一般可,咽充血(+),舌紅,苔白膩,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音。風(fēng)熱證漸去,痰證明顯,納較前改善。上方去茯苓、麥芽、焦山楂、地龍、白果,加蘆根15 g,冬瓜仁10 g,薏苡仁10 g,浙貝母10 g,天竺黃10 g。3劑,每日1劑,分3次,水煎服。

    2012年12月22日三診。偶咳,基本無痰,無流涕,納佳,眠可。查體:一般可,咽淡紅,舌質(zhì)紅少津,苔薄白,心肺無異常。風(fēng)痰漸去,恐久咳傷肺,久嗽動脾累腎,擬方:黃芪15 g,白術(shù)6 g,防風(fēng)6 g,南沙參10 g,麥冬10 g,補骨脂6 g,牡蠣30 g,甘草3 g。繼服3劑愈。隨訪3 a,病情無反復(fù)。

    [1]全國兒童哮喘防治協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查[J].中華兒科雜志,2003,41(2):123-127.

    [2]TODOKORO M.Childhood cough wariant astma and its relationsh to chassic asthma[J].Ann Aller gy Asthma Immunol,2003,90(6):652-659.

    [3]鄭美梅,王方劍,岳鐵剛,等.阿奇霉素對支氣管哮喘患者肺功能及血清結(jié)締組織生長因子的影響[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2013,18(2):194-197.

    [4]殷凱生.支氣管哮喘的現(xiàn)代診斷與治療[J].國外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊,2004,24(1):54-56.

    [5]雷婕.阿奇霉素治療哮喘的有效性和安全性觀察[J],中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(6):69-71.

    R249

    B

    1000-338X(2017)02-0060-01

    2017-02-25

    周曉媛(1986-),女,住院醫(yī)師,主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究。

    李小珊(1962—),女,教授,主任醫(yī)師。

    E-mail:13888030163@139.com

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