腹腔鏡在胃癌手術中的應用歷史回顧及現(xiàn)狀①

游 清，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，張 云

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

腹腔鏡在胃癌手術中的應用歷史回顧及現(xiàn)狀①

游 清，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，張 云

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

腹腔鏡胃癌手術開展至今已有20余年歷史，隨著醫(yī)學理念及醫(yī)療器械領域的不斷進步，腹腔鏡胃癌手術近年發(fā)展迅速。目前，根據(jù)手術方式，腹腔鏡胃癌手術主要包括小切口輔助、全腹腔鏡及手助腹腔鏡手術，而每一種術式又有多種消化道重建方式。越來越多的研究結果表明腹腔鏡胃癌手術安全、可行。相較開放手術，腹腔鏡胃癌手術具有操作精細、創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)勢，且已被證實手術療效相當，目前已被越來越多的胃腸外科醫(yī)生所認可。本文現(xiàn)就腹腔鏡在胃癌手術中的應用歷史及現(xiàn)狀作一簡要綜述。

胃腫瘤；腹腔鏡檢查；綜述

1992年Goh等[1]為一位內(nèi)科治療無效的胃潰瘍患者施行了全腹腔鏡遠端胃大部切除術(Billroth Ⅱ)，這是外科醫(yī)生首次嘗試應用腹腔鏡下胃大部切除術治療胃良性疾病。從此，腹腔鏡胃手術進入了快速發(fā)展時期。1994年，日本Kitano等[2]報道了世界上首例腹腔鏡早期胃癌根治術(Billroth Ⅰ)，開創(chuàng)了腹腔鏡輔助胃癌手術的先河。次年Watson等[3]完成了世界首例全腹腔鏡早期胃癌根治術(Billroth Ⅱ)，更加凸顯了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。1995年Uyama等[4]為一位胃食管結合部平滑肌瘤患者施行了腹腔鏡近端胃大部切除術，這是有關這一術式的最早報道。1997年Goh等[5]首次為進展期胃癌患者施行了腹腔鏡胃癌D2根治術并取得良好療效，證實了腹腔鏡進展期胃癌根治術的可行性。我國學者柯重偉等[6]于1999年報道了2例腹腔鏡胃癌根治術，術式分別為全腹腔鏡下Billroth Ⅱ式胃大部切除術及腹腔鏡輔助近端胃次全切除術(食管殘胃吻合)，這是我國關于腹腔鏡胃癌手術的最早報道。2002年，日本Hashizume等[7]首次應用達芬奇機器人施行胃癌根治手術，使腹腔鏡胃癌手術進入一個更加智能化的時代。隨著腹腔鏡技術的普及，越來越多的醫(yī)院開展了腹腔鏡胃癌手術，胃癌手術微創(chuàng)化的理念已被越來越多的胃腸外科醫(yī)生所接受。本文現(xiàn)就手術方式、消化道重建方式及手術療效三方面的發(fā)展歷史與現(xiàn)狀做一綜述。

1 手術方式

根據(jù)手術方式腹腔鏡胃癌根治術可分為小切口輔助、完全腹腔鏡及手助腹腔鏡胃癌根治術3種。

小切口輔助腹腔鏡胃癌根治術是在腹腔內(nèi)完成胃的游離及淋巴結清掃后，取中上腹劍突下7～10 cm的輔助切口完成標本的切除及消化道重建。由于操作相對簡單，學習曲線相對較短，目前已是腹腔鏡胃癌手術中應用最廣的一種術式。世界上首例腹腔鏡胃癌根治術即采用了這一手術方法[2]。大量研究表明，小切口輔助的腹腔鏡胃癌根治術的安全性與開腹手術相當，并且遠期療效亦不劣于開腹手術[8]。Li等[9]一項最新的Meta分析顯示，相較開腹手術，腹腔鏡輔助胃癌根治術可明顯減少術中出血，減輕術后疼痛，縮短住院時間及腸道功能恢復時間，提高患者對手術的滿意度及術后生活質量，而術后5年生存率及復發(fā)率與開腹手術無顯著差異。

雖然小切口輔助的腹腔鏡胃癌根治術可達到與開腹手術相近的手術療效，并且具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但不可否認的是，小切口下消化道重建難度明顯加大，尤其對于肥胖患者而言，過小的切口使手術操作空間減少、消化道重建更加困難。完全腹腔鏡吻合技術的出現(xiàn)很好地解決了這一難題，Uyama等[10]最早提出了全腔鏡下食管空腸側側吻合與食管胃側側吻合。2002年Kanaya等[11]首次提出全腔鏡下殘胃與十二指腸的吻合——三角吻合。這些全腔鏡下的吻合技術使消化道重建更加安全、確切。2011年韓國Kim等[12]對施行小切口輔助與全腹腔鏡胃癌根治術的肥胖患者進行了對比研究，結果表明，BMI大于30 kg/m2的肥胖患者施行小切口輔助腹腔鏡胃癌根治術難度較大，消化道重建環(huán)節(jié)容易導致手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，而全腹腔鏡下吻合則基本不受患者肥胖程度的影響。

手助腹腔鏡將開腹手術的優(yōu)點與腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢巧妙地結合在一起。術者通過“藍碟”將手置入腹腔內(nèi)，對腹腔內(nèi)的臟器組織進行直接牽拉與顯露，依靠觸摸來獲取空間定位感，避免了腹腔鏡屏幕中二維平面所帶來的視覺偏差，因此可減少誤傷，相對降低手術難度。1999年Ohki等[13]為一位早期胃癌患者行手助腹腔鏡胃癌根治術，這是手助腹腔鏡胃癌手術的最早報道。2002年，來自中國香港的Chau等[14]報道了世界首例手助腹腔鏡進展期胃癌D2根治術，其認為手助腹腔鏡使胃癌手術中的淋巴結清掃、消化道重建及處理各種突發(fā)情況變得更加容易，大大降低了手術風險，不失為一種較好的手術選擇。Kurian等[15]認為手助腹腔鏡可縮短手術時間，使術者有更好的觸覺反饋，而且相較開腹手術可明顯縮短切口長度，尤其在腫瘤體積較大，小切口下難以取出標本的情況下，手助腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢。然而，目前主流的手術方式仍是完全腹腔鏡及小切口輔助的腹腔鏡胃癌根治術。

2 消化道重建方式

2.1 腹腔鏡近端胃切除 目前，腹腔鏡近端胃切除后的消化道重建方式主要包括食管殘胃吻合、空腸間置術及殘胃空腸雙通道吻合三種，食管殘胃吻合，這是近端胃大部切除后最常用的消化道重建方式，由Uyama等首次報道[4]。此術式操作簡單，較符合生理結構，但術后出現(xiàn)反流的幾率高達50%～70%，嚴重影響了患者的生活質量。2010年出版的《日本胃癌規(guī)約》中明確指出，對于可根治切除的近端胃癌，原則上應施行全胃切除術，僅T1期的腫瘤可考慮行近端胃切除術，而且必須保留遠端1/2以上的胃[16]。目前認為反流性食管炎的發(fā)生機制是由于切除賁門后喪失了括約肌的作用，破壞了抗反流的結構，而空腸間置術則很好的解決了這一難題?？漳c間置術的具體方法為：距屈氏韌帶15～20 cm處切取一段帶血管蒂的空腸段，近端與食管吻合，遠端與殘胃大彎側吻合，最后行空腸與空腸的端端吻合。間置空腸的作用主要是抗反流，且空腸間置術不受殘胃大小的限制，即便殘胃體積很小時仍可應用?？漳c間置術抗反流的機制主要包括以下兩方面：(1)空腸的堿性液體中和胃酸，一旦有胃液反流入食管，可有效地被中和，從而降低酸度，不至于發(fā)生反流性食管炎。(2)間置空腸的機械緩沖作用阻止胃液反流入食管。目前國內(nèi)外對于間置空腸的長度尚無統(tǒng)一標準，但有學者報道25 cm左右的長度抗反流效果較佳[17]。殘胃空腸雙通道吻合是在切除近端胃后，距屈氏韌帶15～20 cm處離斷空腸，最后消化道重建時共有三個吻合口，分別是遠端空腸與食管殘端的端側吻合(第一吻合口)、距第一吻合口40 cm左右行殘胃與空腸側側吻合(第二吻合口)及近端空腸與遠端空腸的端側吻合(第三吻合口)。此吻合方式的優(yōu)勢主要在于：(1)由于殘胃的儲袋作用，可有效預防反流性食管炎及傾倒綜合征；(2)保留了十二指腸路徑這一生理通道，使食糜充分消化，促進各類營養(yǎng)物質的吸收，明顯提高了生活質量[18]。

2.2 腹腔鏡遠端胃切除 目前，腹腔鏡遠端胃切除后的消化道重建方式主要包括Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及胃空腸Roux-en-Y吻合。

Billroth Ⅰ式吻合是最符合生理的吻合，世界上首例腹腔鏡胃癌根治術即采用這種吻合方式。此術式原理簡單、遠期并發(fā)癥較少，是遠端胃癌術后首選的吻合方式。由于腹腔鏡胃癌根治術后的標本需通過腹部小切口取出，因此大多數(shù)外科醫(yī)生選擇通過輔助切口由管狀吻合器完成腹腔鏡下Billroth Ⅰ式吻合。因為借助這個輔助切口重建消化道可大大降低手術難度，并減少手術費用。2002年Kanaya等[11]首次報道了一種全新的Billroth Ⅰ式吻合方法——三角吻合(又稱Delta-shaped吻合)。這是一種全腹腔鏡下完全應用直線切割閉合器完成殘胃與十二指腸吻合的技術，由于吻合后吻合口內(nèi)部的縫釘呈現(xiàn)為三角形而得名。經(jīng)過長期的臨床實踐并對部分行三角吻合患者的臨床資料進行回顧分析，Kanaya認為此技術安全可行，并且由于采取腹背式離斷十二指腸，因此可使術后食物在通過吻合口時出現(xiàn)短暫的停滯，從而有效降低傾倒綜合征的發(fā)生風險[19]。黃昌明教授[20]于2012年在國內(nèi)率先開展了此技術，目前全國已有多家醫(yī)院將此術式應用于臨床并取得了良好效果。2013年Kim等[21]報道的一項Meta分析顯示，完全腹腔鏡遠端胃切除后Billroth Ⅰ式Delta吻合相較腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術顯著縮短了手術時間，而在近期療效如術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間及術后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率方面并無顯著差異。不過，由于前者的手術費用明顯高于后者，因此在選擇病例時還應根據(jù)患者具體情況決定。2011年韓國學者Lee等[22]首次報道了一種“改良三角吻合技術”，其與傳統(tǒng)三角吻合的不同之處在于閉合共同開口時將原十二指腸吻合線一并移去，嚴超等[23]也在國內(nèi)率先開展了此技術，研究發(fā)現(xiàn)改良三角吻合術可降低術后吻合口瘺、出血、狹窄的發(fā)生率，提高手術安全性，尤其胃、十二指腸后壁吻合完成后原十二指腸吻合線較短或血供相對較差時，此術式的優(yōu)勢更為明顯。除此，2014年2月Omori等[24]還報道了一種新型的“三角吻合”，其先在殘胃及十二指腸殘端的大彎側后壁各剪開一小洞，于殘胃及十二指腸切緣平行插入直線切割閉合器將兩者的后壁吻合，吻合線形成三角形的“底邊”，再將直線切割閉合器與“底邊”呈60°夾角關閉共同開口，形成三角形的第二條“邊”，最后將殘胃斷端吻合線的遠端、胃十二指腸吻合口的腹側線及十二指腸斷端吻合線一起閉合，形成最后一條“邊”。與傳統(tǒng)三角吻合相比，此吻合方法最大的優(yōu)勢在于無需扭轉殘胃及十二指腸殘端，比較適合殘胃較小的患者。

Billroth Ⅱ式吻合是腹腔鏡遠端胃癌根治術中最常用的消化道重建方式，世界上首例全腹腔鏡遠端胃大部切除術即采用了這種吻合方式[1]。Billroth Ⅱ式吻合的優(yōu)點在于吻合口無張力，操作相對簡單，但其術后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點也同樣明顯。即使通過結腸后吻合或加行Brawn吻合也仍然無法避免堿性反流性胃炎及吻合口炎的發(fā)生，因此目前多采用胃空腸Roux-en-Y吻合取代傳統(tǒng)Billroth Ⅱ式吻合。小切口輔助吻合時首先將殘胃與空腸拖出至切口外，距Treitz韌帶8～12 cm處先用直線切割閉合器行胃空腸側側吻合，再用直線切割閉合器關閉殘胃空腸的共同開口，并橫斷空腸，將吻合口送回腹腔。最后距吻合口40 cm處將遠端空腸與近端空腸行輸入輸出襻的側側吻合。2005年Takaori等[25]首次報道了全腹腔鏡下胃空腸Roux-en-Y吻合，術后患者均恢復良好，未見Roux空腸袢扭轉等并發(fā)癥發(fā)生。

非離斷式Roux-en-Y吻合是在經(jīng)典的Billroth Ⅱ+Brawn吻合的基礎上，采取閉合而不離斷近端空腸的吻合方式。與經(jīng)典Billroth Ⅱ式相比，該吻合方式閉合了近端空腸，避免了十二指腸液的反流；而與傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合相比，此吻合方式由于不離斷近端空腸，因此保留了小腸結構的完整，避免產(chǎn)生空腸異位起搏點，從而減少了術后消化道功能紊亂及Roux潴留綜合征的發(fā)生。非離斷式Roux-en-Y吻合由Van Stiegmann與Goff于1988年首次報道[26]。2005年日本學者Uyama等[27]首次報道了42例腹腔鏡下遠端胃癌根治術的非離斷式Roux-en-Y吻合。2014年Ahn等[28]首次報道了22例單孔腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術中的應用，均取得了較好療效。近年，國內(nèi)關于腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合應用于遠端胃癌根治術的報道也逐漸增多，從技術角度而言，由于省去了游離空腸系膜這一步驟，不僅縮短了手術時間，也保持了小腸血供的完整性，減少了術中出血；相比胃十二指腸三角吻合技術，非離斷式Roux-en-Y吻合的張力更小，更利于腹腔鏡下操作。因此，非離斷式Roux-en-Y吻合不失為腹腔鏡下遠端胃癌根治術中較理想的一種消化道重建方式。

2.3 腹腔鏡全胃切除 開放全胃切除后的消化道重建方式有七十幾種，其中最常見的包括三種基本類型，即食管空腸Roux-en-Y吻合、腸段間置術及袢式腸代胃術[29]，由于食管空腸Roux-en-Y吻合術后反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率較低，操作相對簡單易行，因此臨床上腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術后一般采取食管空腸Roux-en-Y吻合。其主要分為腹腔鏡輔助、全腹腔鏡兩種。世界首例腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術由Fowler、White首次報道，吻合方式即為小切口輔助下的食管空腸Roux-en-Y吻合[30]。小切口輔助下的消化道重建常規(guī)由圓形吻合器完成，其操作簡單，易于掌握，且費用低，是目前最普及的消化道重建方式。但對于肥胖、左肝肥大或腫瘤位置較高的患者，小切口輔助下的重建往往比較困難，最大的難點在于底釘座的置入，尤其是位置較高的吻合。2009年3月韓國Jeong等[31]首次報道了一種經(jīng)口置入抵釘座進行吻合的方法，這種裝置稱為OrVil。由于采取經(jīng)口而非經(jīng)食管殘端置入釘砧，因此技術難度明顯降低，可進行更高位置的吻合，同時可使吻合更加確切，充分確保足夠的切緣及手術的安全。反穿刺法由日本學者Omori等[32]首次報道，具體方法為先于食管前壁開一小口，將尾部帶有縫線的吻合器底釘座完全置入食管下段，再將底釘座尾部的縫針在小切口上方的食管前壁穿出，引出底釘座后用直線切割閉合器閉合食管殘端。此方法易于掌握，可確保底釘座的安全引出及食管的有效閉合，最大優(yōu)點在于可獲得更高的切緣，對于腫瘤位置較高的患者尤為適用。全腹腔鏡下的食管空腸Roux-en-Y吻合由腔內(nèi)直線切割閉合器完成，避免了荷包縫合、底釘座置入兩個難點，吻合全過程僅通過Trocar完成，其主要包括以下兩種方法：(1)食管空腸功能性端端吻合(functional end-to-end，F(xiàn)ETE)，此吻合方法最早由日本Uyama等[33]報道，具體步驟為：先分別離斷食管及空腸，在兩斷端內(nèi)插入直線切割閉合器完成食管空腸吻合，再繼續(xù)用直線切割閉合器或手工縫合關閉食管與空腸的共同開口。這種方法降低了全腔鏡的吻合難度，而且可確保吻合口有足夠的內(nèi)徑，降低術后吻合口狹窄的發(fā)生率。2009年Okabe等[34]對FETE法進行了改良，首先，吻合前先移除全胃標本，這樣更符合無瘤原則；其次，吻合時將空腸置于食管左側，以充分利用狹小的空間；最后，在關閉食管空腸共同開口時采用三角吻合原則以獲得更大的吻合口。(2)食管空腸順蠕動吻合(Overlap)：這是2010年由Inaba等[35]首次提出的一種吻合方式，它通過直線切割閉合器及腔鏡下手工縫合相結合的方法完成消化道的重建。臧潞等[36]認為該吻合方式的優(yōu)點主要在于：(1)食管空腸吻合時不再需要將空腸折疊，而是順蠕動行食管空腸側側吻合，這樣可在狹小的空間內(nèi)于較高的位置切斷食管。(2)由于關閉共同開口時將食管空腸重疊縫合，因此吻合口較FETE法有所增大。完全腹腔鏡下的食管空腸吻合簡便、安全，微創(chuàng)效果更佳，是較為理想的手術選擇。

3 腹腔鏡胃癌手術療效

由于胃周解剖復雜、淋巴清掃難度較大及缺乏循證醫(yī)學依據(jù)，腹腔鏡胃癌手術相較腸癌起步較晚。近年隨著大量的單中心及多中心回顧性研究的開展，腹腔鏡胃癌手術已被證實安全、可行，目前已被越來越多的外科醫(yī)師所認可。腹腔鏡胃癌手術初期主要用于治療早期胃癌，手術方式包括腹腔鏡胃腔內(nèi)切除術，腹腔鏡胃楔形切除術，腹腔鏡胃癌D1、D2根治術及腹腔鏡輔助保留幽門的遠端胃切除術等。腹腔鏡胃癌手術第一人Kitano教授曾對1991～2001年所施行的116例腹腔鏡輔助早期胃癌根治術(Billroth Ⅰ)患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者的近期療效、短期預后與開腹組相當，但腹腔鏡組患者術后恢復明顯較開腹組更快[37]。2014年日本胃癌學會發(fā)行的第4版“胃癌治療指南”明確指出：Ⅰ期胃癌行腹腔鏡下遠端胃切除術可作為常規(guī)性治療[38]。由于進展期胃癌患者一般瘤體較大、腫瘤侵犯較深，胃周圍淋巴結轉移的可能性亦較大，因此腹腔鏡進展期胃癌根治術的難度也明顯大于早期胃癌。但隨著越來越多的腹腔鏡進展期胃癌D2根治術的開展，目前進展期胃癌行腹腔鏡手術已不存在技術障礙。來自韓國KLASS研究組的一項多中心回顧性臨床研究顯示，Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc期腹腔鏡胃癌術后患者5年總體生存率分別為95.3%、91.8%、85.7%、75.5%、56.5%、45.8%及33.3%，與開腹手術基本相近，表明進展期胃癌患者行腹腔鏡手術亦可取得與開腹手術相近的遠期療效[39]。而中國CLASS-01研究的初步結果也認為，對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)師而言，進展期胃癌行腹腔鏡遠端胃癌根治手術也是安全、可行的[40]。近年，有關腹腔鏡治療進展期胃癌的數(shù)項Meta分析均顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡胃癌手術創(chuàng)傷小、美容效果好、術中出血少、術后康復快、切口疼痛輕且切口疝發(fā)生率明顯更低。而關于術中淋巴結清掃數(shù)量、手術的根治效果、術后復發(fā)率及總的五年生存期，兩者并無顯著差異[41]。

4 結 語

隨著醫(yī)學的發(fā)展及醫(yī)療器械領域的不斷進步，外科手術“微創(chuàng)化”已成為一種趨勢。腹腔鏡技術的出現(xiàn)顛覆了人們對胃腸手術“切口大、創(chuàng)傷大”的傳統(tǒng)觀念。但對于外科醫(yī)生而言，除切口小、創(chuàng)傷小外，腹腔鏡技術更大的進步在于解剖越來越精細化。相較開腹手術，腹腔鏡可更加容易地實現(xiàn)規(guī)范的全直腸系膜切除術、全結腸系膜切除及胃癌手術的D2+全結腸系膜切除等，這是傳統(tǒng)手術技術無法比擬的。腹腔鏡胃癌手術自首次開展以來一直存有許多爭議，但近年進入了快速發(fā)展時期，目前已被大多數(shù)胃腸外科醫(yī)生所接受。通過腹腔鏡技術的普及及眾多學者的不懈努力，我國在腹腔鏡胃癌手術領域已達到國際先進水平。近年，我國學者提出了大量的新理念、新技術，如余佩武教授提出的“弧形五孔法”Trocar布局、李國新教授等提出的“三個外科學平面和兩個解剖學標志”的概念、黃昌明教授提出的“三步法”清掃脾門淋巴結的新技術等[42]，極大的促進了腹腔鏡胃癌手術的發(fā)展。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，相信腹腔鏡胃癌手術會達到更高的水平。

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.233

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2016-12-06)

①通訊作者：龔航軍，E-mail:hangjung@126.co