經(jīng)肛門全直腸系膜切除術的發(fā)展及現(xiàn)狀①

蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

·綜 述·

經(jīng)肛門全直腸系膜切除術的發(fā)展及現(xiàn)狀①

蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

腹腔鏡全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)已在世界范圍內(nèi)普及，腹腔鏡TME能在保證手術根治效果的基礎上，降低手術創(chuàng)傷，手術操作更精細，術者能更清楚地進行膜解剖、血管結(jié)扎、神經(jīng)保護，術中可清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但肥胖及骨盆狹窄的男性患者，腹腔鏡下進行盆腔操作仍十分困難，并容易造成環(huán)周切緣陽性。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)解決了上述問題，保證了環(huán)周切緣的陰性，并能實現(xiàn)超低位保肛?，F(xiàn)將TaTME進展作一綜述。

直腸腫瘤；全直腸系膜切除術；腹腔鏡檢查；經(jīng)肛；綜述

自1982年Heald提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的理念[1]及1991年Jacobs報道世界首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術以來[2]，腹腔鏡直腸癌TME已在世界范圍內(nèi)普及。與傳統(tǒng)手術相比，在保證手術根治效果的基礎上，腹腔鏡結(jié)直腸手術降低了手術創(chuàng)傷，手術操作更精細，術者能在腹腔鏡下清楚地進行膜解剖、血管結(jié)扎、神經(jīng)保護，并能清晰暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但對于肥胖、骨盆狹窄的男性患者，由于空間狹小、腸系膜肥厚，使得腹腔鏡下進行盆腔操作仍十分困難，并容易造成環(huán)周切緣陽性。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)的出現(xiàn)，解決了這類患者手術操作困難的問題，保證了環(huán)周切緣的陰性，并實現(xiàn)了超低位保肛。本文現(xiàn)就近年TaTME進展作一綜述。

1 TaTME的發(fā)展過程

最早于1984年，Marks發(fā)明了一項技術——經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(transanal transabdominal operation，TATA)[3]，這一技術的出現(xiàn)使得術者能在直視下切斷腫瘤下緣，保證了環(huán)周切緣陰性率，但其局限性在于患者的腫瘤分期不能太晚，且直腸系膜不能過于肥厚，腫瘤太晚期、腫瘤過大或直腸系膜肥厚都會導致腸管無法拖出。另一方面，Kalloo于2004年報道了經(jīng)胃行肝組織活檢術[4]，使得經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)正式進入人們的視線，而由于此技術需要破壞正常器官進行手術，并存在操作困難及并發(fā)癥多的問題，使得NOTES技術并未受到大多數(shù)外科醫(yī)生的推崇。2007年開始，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)開始萌芽，2010年由Sylla等成功完成世界上第一例腹腔鏡輔助下的經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸癌根治術[5]。TEM平臺因鏡筒較長、較固定、操作角度小、不靈活等缺點，很快被另一技術取代——經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)。同樣在2010年，Atallah等將單孔腹腔鏡裝置應用于經(jīng)肛門手術中，創(chuàng)造了TAMIS平臺[6]。

基于以上技術的發(fā)展并不斷糅合，催生出了TaTME。此手術于2013年由中國廣東的張浩醫(yī)生首先報道了第一例完全TaTME[7]，引起了國內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)生的重視，近年不斷有各國的成功病例報道。

2 TaTME的相關問題思考

2.1 患者選擇 腹腔鏡結(jié)直腸手術相較傳統(tǒng)開腹手術有著許多優(yōu)點：操作空間大，操作視野清晰；腹部切口小，降低切口相關并發(fā)癥發(fā)生率；術中避免用手直接接觸腸管，避免器械牽拉腸壁，術后腸道功能恢復快，減少了術后腸粘連的發(fā)生；全身炎癥反應低，術后并發(fā)癥少等[8]，并能實現(xiàn)低位直腸癌的低位保肛。但對于肥胖且骨盆狹小的低位直腸癌患者，腹腔鏡手術仍十分困難，容易造成直腸系膜切除不完整，環(huán)周切緣的陽性。這一類患者常導致中轉(zhuǎn)開腹[9]，或中轉(zhuǎn)行腹會陰聯(lián)合切除術。術前新輔助治療雖然能使腫瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美國于2010年統(tǒng)計的直腸癌手術患者中，行腹會陰聯(lián)合切除的比率仍高達50%[11]，這與美國肥胖人群較多也許有一定關系。而TaTME手術從肛門入路進行直腸前切除的做法，能直視下切斷直腸腫瘤下緣，并由下往上游離直腸系膜，恰好克服了腹腔鏡下操作困難的問題，提高了患者低位保肛的概率，并保證了環(huán)周切緣的陰性。

2.2 手術操作的基本過程 完全經(jīng)肛門的TaTME術前準備需要評估患者的全身及局部情況，全結(jié)腸鏡、盆腔磁共振是必不可少的，必要時還可行超聲內(nèi)鏡，以判斷腫瘤周圍浸潤情況[12-14]。術前準備不同于腹腔鏡手術的一點，建議術前灌腸應用抗生素及抗腫瘤藥物聯(lián)合灌腸[13]。因為手術經(jīng)直腸腔內(nèi)進入盆腔存在盆腔感染的風險，而且腸腔內(nèi)脫落的腫瘤細胞有可能引起種植轉(zhuǎn)移[7]。

手術可通過TEM及TAMIS平臺操作，常用GelPOINT、SILSport裝置[12]。建立裝置后氣體壓力一般維持在10 mmHg，直腸腔內(nèi)距離腫瘤下緣至少應2 cm行荷包縫合，于荷包皺褶外緣全層切開直腸，進入骶前間隙[15]。然后按TME的手術原則，游離直腸周圍間隙的順序同腹腔鏡手術，先打開骶前疏松結(jié)締組織，游離直腸側(cè)韌帶，分離直腸前壁，打開腹膜返折進入腹腔。再經(jīng)肛門逆行結(jié)扎腸系膜下動靜脈，并游離乙狀結(jié)腸。最后將直腸經(jīng)肛門拖出，直視下切除標本，行直腸乙狀結(jié)腸吻合，吻合方式可選擇傳統(tǒng)手工縫合，也可使用吻合器進行端-端吻合或端-側(cè)吻合[16]。

2.3 優(yōu)勢及存在的問題

2.3.1 優(yōu)勢 目前關于TaTME與腹腔鏡TME手術后病理、并發(fā)癥、患者長期生存等方面的比較，缺少多中心的隨機對照研究[17]。但目前已有不少臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡TME手術相比，TaTME并未增加術中、術后并發(fā)癥[18]，切除標本的質(zhì)量也無統(tǒng)計學差異[18-20]，用于直腸癌切除安全、可行。不同的是TaTME手術切除的腫瘤遠端切緣較腹腔鏡TME手術長[21]。我們行腹腔鏡TME手術時游離至腫瘤下端至少3～4 cm，再上腹腔鏡切割閉合器切斷腸管，這樣腫瘤的遠端切緣才能保證在2～3 cm以上。同樣是腫瘤下緣距肛門4～5 cm的患者，肥胖、骨盆狹窄的患者應用腹腔鏡切割閉合器進入盆腔斷離腸管，同時還要保證遠端切緣的陰性，是相當困難的，這樣的患者可能只能改行腹會陰聯(lián)合切除術。TaTME手術恰好彌補了一缺陷，從直腸腔內(nèi)直視下切斷直腸下端，保證遠端切緣的陰性，實現(xiàn)肥胖、骨盆狹窄患者的低位保肛。

在直腸癌手術過程中，盆腔神經(jīng)的保護很重要，這關系到術后患者的排尿功能、性功能保留，影響患者的生活質(zhì)量。尤其術前新輔助放療的患者，由于解剖平面不清晰，導致神經(jīng)損傷的風險較常規(guī)患者高。此外，對于男性患者而言，解剖直腸前壁時容易損傷前列腺后方的Denonvillier筋膜，從而損傷泌尿生殖系統(tǒng)的血管神經(jīng)束[12]。而這種情況下，采用經(jīng)肛門途徑的手術入路，腔鏡下對直腸周圍盆腔的解剖結(jié)構進行放大，術者能對盆腔神經(jīng)進行精細辨認[22]，能更好地保護盆腔神經(jīng)。

2.3.2 存在的問題 TaTME手術的開展最初有人擔心是否符合腫瘤學原則，但多項臨床數(shù)據(jù)均顯示，TaTME切除的標本與腹腔鏡手術切除的標本，包括環(huán)周切緣、TME質(zhì)量、切除的淋巴結(jié)數(shù)量并無統(tǒng)計學差異[18-20]，由此也消除了這一顧慮[23]。

此外，經(jīng)肛門游離腸系膜下動脈及乙狀結(jié)腸比較困難，相當于單孔腹腔鏡下操作，與單孔腹腔鏡一樣存在局限性；并且由于經(jīng)肛門進入腹腔距離有限，如遇到特殊情況需要游離脾曲時，TaTME無法做到，這時可能需要借助腹腔鏡游離。這就是腹腔鏡輔助的TaTME手術，基于完全經(jīng)肛門操作手術存在一定難度，需要較長的學習曲線，開展較困難，腹腔鏡輔助下的TaTME手術相較而言更方便易學，更容易被接受、普及。手術時可分為腹腔鏡組與肛門組[13]，同時開展手術，不但上、下配合能更加方便地完成手術，也可縮短手術時間。更有文獻報道認為，腹腔鏡聯(lián)合TaTME手術能更加完整地游離直腸系膜[24-25]，更好地遵循TME手術原則。

3 TaTME的前景

目前已有不少關于TaTME手術的小樣本對照研究發(fā)表，其中大部分將TaTME與腹腔鏡TME進行分組研究，一方面比較兩種手術切除標本的相關參數(shù)，以了解兩種手術對腫瘤根治性切除的程度，另一方面分析比較兩種手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥。比較結(jié)果較為相似，即TaTME在腫瘤根治方面可取得與腹腔鏡手術相同的效果，并且不會增加吻合口瘺、感染等術后并發(fā)癥。這一點證明了TaTME用于直腸癌的根治是安全、有效的。但目前對于TaTME手術后患者的長期生存率、無進展生存期等尚待多中心隨機對照研究。

在未來的直腸癌TME手術中，TaTME應能占有一席之地。聯(lián)合腹腔鏡的TaTME因降低了手術難度，可能相對于完全經(jīng)肛門TaTME更容易被外科醫(yī)生接受與學習。

[1] Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence?[J].Br J Surg,1982,69(10):613-616.

[2] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

[3] Marks JH,Salem JF.From TATA to NOTES,how taTME fits into the evolutionary surgical?tree[J].Tech Coloproctol,2016,20(8):513-515.

[4] Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in theperitoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

[5] Sylla P,Rattner DW,Delgado S,et al.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance[J].Surg Endosc,2010,24(5):1205-1210.

[6] Atallah S,Albert M,Larach S.Transanal minimally invasive surgery:a giant leap forward[J].Surg Endosc,2010,24(9):2200-2205.

[7] Zhang H,Zhang YS,Jin XW,et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer[J].Tech Coloproctol,2013,17(1):117-123.

[8] 林明.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術現(xiàn)狀及展望[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(11):878-880.

[9] van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II):short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

[10] Sebag-Montefiore D,Stephens RJ,Steele R,et al.Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer(MRC CR07 and NCIC-CTG C016):a multicentre,randomised trial [J].Lancet,2009,373(9666):811-820.

[11] Ricciardi R,Roberts PL,Read TE,et al.Variability in reconstructive procedures following rectal cancer surgery in the United States[J].Dis Colon Rectum,2010,53(6):874-880.

[12] Chouillard E,Regnier A,Vitte RL,et al.Transanal NOTES total mesorectal excision (TME) in patients with rectal cancer:Is anatomy better preserved?[J].Tech Coloproctol,2016,20(8):537-544.

[13] Atallah S,Albert M,Monson JR.Critical concepts and important anatomic landmarks encountered during transanal total mesorectal excision (taTME):toward the mastery of a new operation for rectal cancer surgery[J].Tech Coloproctol,2016,20(7):483-494.

[14] Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two centre experience of transanal total mesorectal excision[J].Colorectal Dis,2016,18(12):1154-1161.

[15] Trépanier JS,Fernandez-Hevia M,Lacy AM.Transanal total mesorectal excision:surgical technique description and outcomes[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2016,25(5):234-240.

[16] Penna M,Knol JJ,Tuynman JB,et al.Four anastomotic techniques following transanal total mesorectal excision (TaTME)[J].Tech Coloproctol,2016,20(3):185-191.

[17] Ma B,Gao P,Song Y,et al.Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision[J].BMC Cancer,2016,16:380.

[18] Rasulov AO,Mamedli ZZ,Gordeyev SS,et al.Short-term outcomes after transanal and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer[J].Tech Coloproctol,2016,20(4):227-234.

[19] Araujo SE,Perez RO,Seid VE,et al.Laparo-endoscopic Transanal Total Mesorectal Excision (TATME):evidence of a novel technique[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2016,25(5):278-287.

[20] Marks JH,Montenegro GA,Salem JF,et al.Transanal TATA/TME:a case-matched study of taTME versus laparoscopic TME surgery for rectal cancer[J].Tech Coloproctol,2016,20(7):467-473.

[21] Chen CC,Lai YL,Jiang JK,et al.Transanal Total Mesorectal Excision Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Receiving Neoadjuvant Chemoradiation:A Matched Case-Control Study[J].Ann Surg Oncol,2016,23(4):1169-1176.

[22] Kneist W,Hanke L,Kauff DW,et al.Surgeons’ assessment of internal anal sphincter nerve supply during TaTME -inbetween expectations and reality[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2016,25(5):241-246.

[23] Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two-centre experience of transanal total mesorectal excision[J].Colorectal Dis,2016,18(12):1154-1161.

[24] Muratore A,Mellano A,Marsanic P,et al.Transanal total mesorectal excision (taTME) for cancer located in the lower rectum:Short- and mid-term results[J].Eur J Surg Oncol,2015,41(4):478-483.

[25] Arroyave MC,DeLacy FB,Lacy AM.Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer:Step by step description of the surgical technique for a two-teams approach[J].Eur J Surg Oncol,2017,43(2):502-505.

1009-6612(2017)03-0230-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.230

R735.3+7

A

2017-03-01)

①通訊作者：戴 勇，E-mail:yong_dai@163.com