結(jié)直腸加速康復(fù)外科的發(fā)展現(xiàn)狀、問題及思考*①

李保東，莊 競，馮偉宇

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院，河南省胃腸道腫瘤微創(chuàng)治療中心，河南 鄭州，450008)

·專家論壇·

結(jié)直腸加速康復(fù)外科的發(fā)展現(xiàn)狀、問題及思考*①

李保東，莊 競，馮偉宇

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院，河南省胃腸道腫瘤微創(chuàng)治療中心，河南 鄭州，450008)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最初由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet于1997年首先提出，并引入結(jié)直腸手術(shù)。ERAS主要指在圍手術(shù)期采用一系列根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的措施，采用多模式策略，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減輕患者心理與生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，最終達到改善患者術(shù)后恢復(fù)情況、減少并發(fā)癥、縮短住院時間的目的[1-2]。

1 ERAS的發(fā)展現(xiàn)狀

21世紀以來，隨著腹腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用，ERAS理念的引入取得了滿意效果。歐美近年也陸續(xù)將ERAS理念推廣至其他外科專業(yè)。南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所黎介壽院士最早將ERAS理念引入國內(nèi)[3]，并在這方面進行了大量的引領(lǐng)性工作；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸外科孔祥興、丁克峰[4]較早地在國內(nèi)開展了結(jié)直腸癌ERAS的臨床研究；四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心胸外科車國衛(wèi)等[5]創(chuàng)新性地將ERAS應(yīng)用于胸部手術(shù)，均取得較好的臨床效果；目前資料顯示，ERAS應(yīng)用于擇期結(jié)直腸手術(shù)是安全、可行的[6]。

近年，我國由于醫(yī)療費用居高不下及住院床位緊張等社會問題，國家醫(yī)療改革的需要及腔鏡技術(shù)的應(yīng)用、發(fā)展與成熟，加之結(jié)腸癌、直腸癌等單病種臨床路徑的實施，使得ERAS在胃腸外科領(lǐng)域得到相當重視并取得一定進展。我國也相繼發(fā)表了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)》[7]及《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)》等專家共識，并于2016年12月成立了中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會，極大提高了結(jié)直腸外科醫(yī)生及護理人員對ERAS的認識，越來越多的醫(yī)院將ERAS理念應(yīng)用于臨床實踐。

2 結(jié)直腸ERAS在我國發(fā)展存在的問題與思考

ERAS是現(xiàn)代外科的研究熱點，摒棄了部分傳統(tǒng)圍手術(shù)期的處理方法，如術(shù)前機械灌腸、術(shù)前與術(shù)后長時間禁飲食、大量靜脈補液等。ERAS的核心是基于高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，盡量減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者盡快恢復(fù)。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)理念的普及，更多外科醫(yī)生認識到手術(shù)前后長時間禁飲食等長期以來所謂的“金標準”理論，并無足夠證據(jù)表明其價值，有些甚至是有害的。ERAS理念的引入及轉(zhuǎn)變是外科學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，而且ERAS具體內(nèi)容及理念隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的變化而不斷更新。

2.1 評價ERAS理念的標準 ERAS的理念起源于丹麥，發(fā)展至今已有20余年的歷史，如何評價ERAS理念是一個重要問題，評價ERAS的優(yōu)劣目前最簡單的指標是住院日。目前一種傾向認為，縮短住院日即意味康復(fù)快、住院費用低，將ERAS等同于住院日短的外科，這是非常機械而錯誤的認識。ERAS的“快”是指患者機體及心理恢復(fù)的“快”，常伴隨住院日縮短，但我們不應(yīng)僅以住院日縮短來說明患者實現(xiàn)了快速康復(fù)，尤其在我國目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，實施ERAS如何確保圍手術(shù)期安全成為考量的關(guān)鍵。評價ERAS應(yīng)綜合評價，其核心主要是改善患者的術(shù)后恢復(fù)情況，而不僅僅是簡單的看術(shù)后住院日，應(yīng)同時考慮患者住院費用及二次住院率。在我國推廣實施ERAS時必須結(jié)合我國的特殊國情，“醫(yī)療安全第一、兼顧效率”。

2.2 ERAS理念下多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)的治療模式 ERAS在我國醫(yī)院的開展仍較緩慢，其主要原因可能是ERAS的實施需要MDT，需要改變傳統(tǒng)方法及相關(guān)的心理、組織因素。ERAS打破了很多外科醫(yī)生常規(guī)的醫(yī)療診治行為習(xí)慣，如術(shù)前禁飲食時間大幅度縮短、不行腸道準備等，由此帶來的安全性擔憂，在我國目前醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，使很多醫(yī)生不愿意做出改變，因此最主要的是來自外科醫(yī)生的阻力。當然，這種情況也不僅僅局限于外科，麻醉科也存在類似情況，如術(shù)前午夜前不再禁食，午夜后還加飲800 ml的12.5%葡萄糖液；如果患者無糖尿病史，術(shù)前2 h飲400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，對此類處理方法麻醉科醫(yī)生常有顧慮，不愿配合，這也是很多醫(yī)院無法有效開展ERAS的重要原因之一。臨床外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生更新觀念是有效實施ERAS的重要前提。

營養(yǎng)支持小組(nutrition support team，NST)是由臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士及藥師組成的多學(xué)科小組，其他相關(guān)專業(yè)人員也可參與組成NST，如物理治療師。其主要目的是幫助提供營養(yǎng)療法，尤其腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以保證患者的營養(yǎng)需求。

ERAS的開展依賴于醫(yī)生的自我學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育，這是一個循序漸進的過程。MDT是ERAS方案的重要組成部分，外科醫(yī)生、麻醉師、外科護士、臨床營養(yǎng)師及腸造口師等密切合作，是成功施行ERAS的前提。通過ERAS處理促進接受結(jié)直腸手術(shù)患者的康復(fù)，是結(jié)直腸外科發(fā)展的必由之路，有效開展ERAS的核心是更新觀念、調(diào)動多學(xué)科醫(yī)護人員的積極性并堅持以人為本的服務(wù)理念。

2.3 結(jié)直腸癌ERAS理念下的全程管理模式 結(jié)直腸癌的ERAS涉及很多專業(yè)，我們常常只關(guān)注圍手術(shù)期處理。我們認為，ERAS理念服務(wù)于結(jié)直腸癌患者，促進患者康復(fù)，不應(yīng)僅局限于圍手術(shù)期，而應(yīng)拓展到結(jié)直腸癌患者治療的全過程：包括直腸癌術(shù)前同步放、化療，結(jié)、直腸癌術(shù)后化療的不良反應(yīng)及直腸癌造口對患者心理的影響等。結(jié)直腸癌的化療、放療對患者機體功能的打擊，免疫功能下降，可大大增加手術(shù)帶來的風險。研究顯示，腫瘤患者術(shù)后早期并發(fā)癥會影響長期生存，因此，我們優(yōu)化結(jié)直腸癌ERAS方案對于結(jié)直腸癌患者的長期生存可能是有益的，這是我們將來研究探討的一個方向。

2.4 ERAS圍手術(shù)期液體治療及鎮(zhèn)痛模式 臨床研究表明，減少術(shù)中、術(shù)后液體及鈉鹽輸入量，利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。術(shù)中以目標導(dǎo)向為基礎(chǔ)的限制性容量治療策略(goal oriented restrictive infusion)是減少圍手術(shù)期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激，利于患者康復(fù)。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)是術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量減少應(yīng)用阿片類藥物，以減少此類藥物引起的腸麻痹等并發(fā)癥，促進患者早期康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛可能改善患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者的康復(fù)。

2.5 ERAS的營養(yǎng)評估及術(shù)后早期進食 術(shù)前準備除戒煙外，強調(diào)篩查與治療營養(yǎng)不良。術(shù)前營養(yǎng)支持首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。嚴重營養(yǎng)不良患者(營養(yǎng)不良風險評分≥5分)行術(shù)前營養(yǎng)支持，評分3～4分的患者，術(shù)前營養(yǎng)支持并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。

在ERAS程序中要求患者術(shù)后早期(6 h)進食。目前尚無證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的，也沒有證據(jù)表明在吻合口近端行腸內(nèi)營養(yǎng)會增加吻合口瘺的風險。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致腸黏膜缺血-再灌注損傷[9]，重者會引起嚴重損害，發(fā)生腸道菌群紊亂，腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至膿毒癥，多器官功能障礙綜合征。術(shù)后早期進食的給予量是需要量的1/4～1/3，其目的主要是少量營養(yǎng)能對腸黏膜起滋養(yǎng)作用，而非給機體提供營養(yǎng)素。腸黏膜細胞的生長、增殖與修復(fù)所需的營養(yǎng)物質(zhì)直接來自與黏膜相接觸的食糜。

2.6 ERAS的腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù) 21世紀以來，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科的應(yīng)用取得了滿意效果。減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血等是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。減少手術(shù)應(yīng)激的基本原則是精準、微創(chuàng)及損傷控制。微創(chuàng)尤其腹腔鏡技術(shù)[10]、3D及機器人手術(shù)系統(tǒng)在結(jié)直腸外科手術(shù)中的應(yīng)用，精細操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、保護組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血、縮短手術(shù)時間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)程度。但對于不適于腔鏡手術(shù)的患者，在開腹圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS也會取得良好效果，不應(yīng)忽視。

2.7 加強ERAS中醫(yī)生與護理人員的一體化建設(shè) ERAS涉及到入院宣教的各方面[11-12]，如對于疾病的認識、術(shù)后早期進食、早期下床活動、拍背排痰的指導(dǎo)、直腸癌的腸造口護理等，這些措施利于患者的術(shù)后康復(fù)，而其實施依賴于護理人員的宣傳教育，在整個ERAS過程中，護理也是非常重要的環(huán)節(jié)，必須加強ERAS中醫(yī)生與護理人員的一體化建設(shè)，而不是過分強調(diào)醫(yī)生的作用，而忽視護理人員。

2.8 加強ERAS管理體系的建設(shè) ERAS在臨床的實施應(yīng)充分考慮我國國情，由于患者對結(jié)直腸癌的認知度低，臨床醫(yī)師對于ERAS缺乏正確認識，一些所謂“金標準”的束縛等，教科書中的知識更新進度跟不上時代的需求，患者出院后的隨訪及社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)滯后，所謂的專家共識與指南及配套的國家法律、法規(guī)的不健全，這些都嚴重阻礙了ERAS在我國的開展。為此，必須在國家層面加強ERAS管理體系的建設(shè)，加快教科書知識的更新進度，建立、健全及完善相關(guān)的醫(yī)療法律、法規(guī)，加強循證醫(yī)學(xué)模式的教育，提高臨床醫(yī)護人員對ERAS的認知，這會為我國ERAS的實施奠定良好的基礎(chǔ)。

3 小結(jié)與展望

近年微創(chuàng)外科理念的普及、腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式的建立等，都為ERAS的臨床廣泛應(yīng)用提供了的可能性與可行性。ERAS理念的實施是一項系統(tǒng)工程，涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，建立MDT診療模式，建立、健全診斷與治療流程，規(guī)范診療行為，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護士、臨床營養(yǎng)師等共同參與的規(guī)范化的管理團隊，制定明確、標準化的目標。既要按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，也要尊重我國國情、醫(yī)院的實際情況尤其患者的客觀情況。臨床實踐中不可一概而論，更不可機械、教條地簡單化理解ERAS理念及各種優(yōu)化措施。踐行ERAS仍需堅持個體化原則，使患者最大獲益。

ERAS的相關(guān)研究需要回歸到手術(shù)對患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的病理生理本質(zhì)的研究。我國結(jié)直腸ERAS的推廣與普及、基礎(chǔ)與臨床研究仍處于初級階段，需要不斷努力探索前進。

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1009-6612(2017)03-0165-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.165

①*基金項目：河南省科技廳普通科技攻關(guān)項目(編號：162102310042)

莊 競，E-mail:13383817858@189.cn

2016-02-20)