腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)經(jīng)自然通道取出標(biāo)本的技術(shù)評價

韓方海，周聲寧

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州，510120)

·專家論壇·

腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)經(jīng)自然通道取出標(biāo)本的技術(shù)評價

韓方海，周聲寧

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州，510120)

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率為24.41/10萬，在惡性腫瘤發(fā)病率中排第4位；死亡率12.19/10萬，為惡性腫瘤死亡率的第5位[1-2]。Heald等[3]于1983年提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)，明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，已成為直腸癌根治手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。1991年美國Jacobs首先報道腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[4]；2004年Leroy等將腹腔鏡技術(shù)與TME原則結(jié)合起來應(yīng)用到臨床實踐[5]；2015年COLOR Ⅱ的MRCT研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭雜志上[6]，顯示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果，且在近期結(jié)果方面具有明顯優(yōu)勢，術(shù)后康復(fù)時間與住院時間更短。腹腔鏡下直腸癌TME手術(shù)現(xiàn)已成為直腸癌患者的首選術(shù)式。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備的革新，根治、精準(zhǔn)、微創(chuàng)、術(shù)后快速康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是目前微創(chuàng)外科的熱點問題。傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌TME保肛手術(shù)需要5～6 cm腹壁輔助切口來取出標(biāo)本、置入吻合器抵釘座，切口大小時常因標(biāo)本情況、腫瘤大小而改變，并可引起切口相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后疼痛、切口感染、切口疝、腸粘連、切口腫瘤細(xì)胞種植，影響美容。根據(jù)大宗病例統(tǒng)計，切口疝發(fā)生率為0.5%～3.0%[7]，切口感染發(fā)生率約為9%[8]，切口種植發(fā)生率為0～3.9%[9]，經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)、經(jīng)自然通道取標(biāo)本(natural orifice specimen extraction，NOSE)的出現(xiàn)更進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷對機體的影響，消除腹部切口疤痕，可避免腹壁切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 NOTES、NOSE手術(shù)

NOTES 的主要手術(shù)入路有經(jīng)口(經(jīng)胃)、肛門(經(jīng)結(jié)腸/直腸)、經(jīng)陰道(后穹隆切開)等人體的自然腔道，可進(jìn)行闌尾切除、膽囊切除、胃部分切除及結(jié)直腸切除等。2002年Gettman等[10]首次報道在豬的體內(nèi)成功完成經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)，Kalloo等[11]于2004年發(fā)表了在豬身上經(jīng)胃入路進(jìn)入腹腔手術(shù)的經(jīng)驗，進(jìn)行多種診斷與操作，包括取組織活檢、管道結(jié)扎、膽囊切除、闌尾切除、脾臟切除、卵巢切除及胃腸吻合等。2006年Fukunaga等[12]在豬的體內(nèi)將膀胱作為手術(shù)入路，進(jìn)行了NOTES。2013年Leroy等[13]、Wolthuis等[14]報道經(jīng)肛門入路的直腸癌TME，但仍存有較多爭議，包括與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，存在技術(shù)復(fù)雜、缺乏專門的手術(shù)器械等問題，難以保證直腸癌的TME手術(shù)原則，也存在是否符合腫瘤學(xué)原則、遠(yuǎn)期臨床療效缺乏MRCT結(jié)果等問題。從技術(shù)角度分析，采用硬的操作器械，人類經(jīng)肛門NOTES的主要障礙是骶骨岬形成的急彎角度限制器械到達(dá)腹腔[15]。TME、高位血管結(jié)扎是目前直腸癌根治性切除的金標(biāo)準(zhǔn)，低位吻合有時需要游離脾曲，確保下拉結(jié)腸有充分的長度來拖出標(biāo)本、吻合，經(jīng)肛門NOTES難以完成這樣的操作。經(jīng)肛門“Down-to-up”NOTES TME是手術(shù)上的創(chuàng)新，可能容易到達(dá)在開腹、腹腔鏡下低位前切除術(shù)中難以在直視下分離的遠(yuǎn)端直腸系膜部分，尤其男性患者。

就NOSE而言，1993年Franklin等[16]報道了經(jīng)肛門取出標(biāo)本的直腸癌根治術(shù)，2006年Breitenstein等[17]行乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)陰道取標(biāo)本，2007年Wilson等[18]經(jīng)陰道取出標(biāo)本進(jìn)行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，2008年Dozois等[19]描述了對遺傳性結(jié)直腸多發(fā)性息肉病合并癌變的患者行全結(jié)腸切除，經(jīng)陰道取出標(biāo)本；2016年，有學(xué)者報道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腎臟切除等經(jīng)陰道取出標(biāo)本的報道[20-21]；2012年報道顯示，腹腔鏡與經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)技術(shù)相結(jié)合[22]，可順利完成經(jīng)肛門取出標(biāo)本的直腸癌保肛手術(shù)。這些報道主要可分為2種：經(jīng)陰道途徑與經(jīng)肛門途徑。目前已有許多報道指出，應(yīng)用自然通道如陰道、肛門取出臟器(標(biāo)本)在技術(shù)上是比較成熟的。手術(shù)過程與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，主要是避免了腹部切口。NOSE作為更加微創(chuàng)的外科技術(shù)，可避免腹部切口的相關(guān)問題。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSE術(shù)后美容效果好，術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，不增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥，是可接受的、新的、更加微創(chuàng)的外科技術(shù)，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與NOTES間的橋梁技術(shù)。腹腔鏡直腸癌NOSE可能是更加合理的選擇，無需特殊器械，并可確保腫瘤的根治性。

2 腹腔鏡下TME+NOSE手術(shù)的優(yōu)缺點

NOSE手術(shù)的發(fā)展可減少切口相關(guān)并發(fā)癥。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡下TME+NOSE根治性切除范圍是相同的，可確保腫瘤的根治性，已有許多外科醫(yī)師介紹并證明其在技術(shù)上、腫瘤學(xué)根治原則上的可行性。近年發(fā)表的文獻(xiàn)中關(guān)于經(jīng)肛門切除直腸或稱為“down-to-up”、reversed TME的報道，顯示了其可行性、安全性，報道肉眼評估直腸系膜完整，病檢足夠的淋巴結(jié)數(shù)量，但仍需要大樣本、多中心、隨機對照研究證明術(shù)后近期臨床結(jié)果及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果。如果經(jīng)肛門可完成直腸癌TME，可實現(xiàn)真正的NOTES，而腹腔鏡輔助TME+NOSE是NOTES與傳統(tǒng)開放手術(shù)的橋梁。腹腔鏡直腸癌NOSE在肥胖患者，尤其男性盆腔狹窄的患者，使用經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)器械，經(jīng)肛門切斷、分離直腸，可改善遠(yuǎn)端直腸的可視性，解決直腸遠(yuǎn)端1/2～1/3分離困難的病例。目前存在爭議的是切開自然通道是否符合無菌、無瘤原則，拖出標(biāo)本的過程中對直腸肛門或陰道是否存在影響，后續(xù)吻合是否增加技術(shù)難度等。每一種技術(shù)都有其優(yōu)缺點，NOSE適應(yīng)證為：結(jié)直腸癌直徑小于5 cm，未浸透腸壁，BMI小于28 kg/m2。理論上開放腸腔可出現(xiàn)腸內(nèi)容物外溢，造成腹腔污染，出現(xiàn)腹腔與盆腔膿腫、吻合口瘺。但臨床資料顯示[23]，腹腔鏡直腸癌TME經(jīng)過直腸取出標(biāo)本未顯示任何炎癥應(yīng)答及感染性并發(fā)癥。目前未發(fā)現(xiàn)開放腸腔可增加細(xì)菌污染腹膜腔、癌細(xì)胞播散的發(fā)生[24]。對于憩室炎患者，腹腔鏡下切除經(jīng)肛門取出標(biāo)本后，腹腔沖洗液標(biāo)本培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，并未增加感染性并發(fā)癥[25]。開放的腸管應(yīng)防止局部復(fù)發(fā)，用500 ml含有5%皮維碘的生理鹽水經(jīng)肛門沖洗直腸，殘留直腸流出的沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。McKenzie等[26]報道經(jīng)陰道的NOSE并不增加腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險。Ooi等[27]使用標(biāo)本袋可預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，防止直腸斷端、殘留直腸肛門污染，術(shù)后未出現(xiàn)腹腔膿腫、肛門括約肌控制失禁，未增加吻合口瘺發(fā)生率。根據(jù)小樣本隨機對照研究，細(xì)菌學(xué)、腫瘤學(xué)對比結(jié)果顯示，NOSE是安全、可行的[28]。與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌TME+NOSE術(shù)后鎮(zhèn)痛時間短，需鎮(zhèn)痛藥物劑量低，患者可早日下床活動，排氣早，但術(shù)后并發(fā)癥、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

腹腔鏡直腸癌根治性切除后通常利用腹部切口取出標(biāo)本、完成吻合，而經(jīng)肛門NOSE可減少腹部創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)，避免了腹部切口感染、切口疝、腫瘤腹壁切口種植，具有良好的美容效果。全腹腔鏡下切除+NOSE應(yīng)用于下段乙狀結(jié)腸癌、直腸癌是值得推薦與推廣的。但任何一種方法都有缺點、局限性[29]，如腫瘤直徑大、內(nèi)臟型肥胖、腸系膜肥厚，則難以經(jīng)肛門或陰道拖出標(biāo)本。如果患者盆腔狹窄、直腸炎性狹窄擴(kuò)張不良及肛門狹窄、松弛不佳，強行擴(kuò)開直腸殘端或通過直腸拖出困難，可能撕裂腸壁或損傷標(biāo)本。經(jīng)陰道取出標(biāo)本的直腸癌保肛手術(shù)，無需開放遠(yuǎn)端直腸、肛門，避免了細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞污染術(shù)野的可能性，陰道彈性良好，擴(kuò)張幅度較直腸肛門大，可比較順利地取出標(biāo)本。小樣本長期隨訪資料顯示，未出現(xiàn)陰道切開部位腫瘤細(xì)胞種植，對術(shù)后性生活、陰道松緊度無明顯影響[30]，可同時外科處理盆腔疾病，如子宮肌瘤切除等。目前也有經(jīng)陰道取出標(biāo)本胃、腎臟、膽囊、脾臟、胰腺等報道。但僅限于已婚婦女，需要夫妻雙方同意；對于盆腔廣泛粘連、先天性陰道閉鎖、陰道狹窄、子宮內(nèi)膜異位癥等患者，難以經(jīng)陰道取出標(biāo)本。

3 NOSE的循證醫(yī)學(xué)研究

小樣本研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌TME+NOSE手術(shù)后吻合口瘺、腹盆腔膿腫、肛門控制功能、腫瘤下切緣、病檢淋巴結(jié)數(shù)量及腹腔沖洗液癌細(xì)胞檢查無統(tǒng)計學(xué)差異[24]。

Kang等[31]報道應(yīng)用機器人系統(tǒng)的經(jīng)肛門NOSE，為53例患者行機器人輔助下腹腔鏡TME，經(jīng)肛門取出標(biāo)本，并與66例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明機器人輔助經(jīng)肛門NOSE-TME術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快。目前影響腹腔鏡TME+NOSE手術(shù)開展的不僅是技術(shù)問題，而且術(shù)中細(xì)菌污染腹腔導(dǎo)致術(shù)后感染性并發(fā)癥是否增加尚未明確。NOSE是標(biāo)本經(jīng)自然通道(經(jīng)陰道、經(jīng)肛門、經(jīng)直腸、經(jīng)結(jié)腸)取出的方法，近年已證明了腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治同時經(jīng)自然通道取出標(biāo)本的安全性與可行性。盡管如此，目前臨床研究多為回顧性研究及單中心小樣本對照研究或技術(shù)方面的改進(jìn)探討，缺乏MRCT的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，難以進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的評價，需要前瞻性、多中心、非劣效、隨機對照研究，在確保根治性切除范圍相同的情況下，比較不同的標(biāo)本取出途徑對患者臨床結(jié)局的影響，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)一級證據(jù)評價。

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