腸系膜上動(dòng)、靜脈聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的臨床療效及安全性

向 波, 喬建國(guó), 魏 冉

(1. 湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院, 湖北 黃岡, 435212; 2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院, 湖北 武漢, 430000)

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技術(shù)與方法

腸系膜上動(dòng)、靜脈聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的臨床療效及安全性

向 波1, 喬建國(guó)2, 魏 冉1

(1. 湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院, 湖北 黃岡, 435212; 2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院, 湖北 武漢, 430000)

導(dǎo)管溶栓; 急性腸系膜上靜脈廣泛血栓; 門脈造影檢查; 安全性

急性腸系膜上靜脈血栓是臨床急腹癥之一，是一種罕見的腸系膜缺血性疾病，發(fā)病率較低，由于其起病隱匿，早期較難診治，病死率極高[1]。由于患者側(cè)支循環(huán)代償不充分，會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重腸道淤血，甚至出現(xiàn)腸壞死[2]。臨床上急性腸系膜上靜脈血栓的主要治療原則為早期促進(jìn)腸系膜血管再通，盡量保留腸袢，多采用溶栓治療的方法，早期清除血栓，有效減輕腸道水腫，防止短腸綜合征的發(fā)生[3]。本研究探討腸系膜上動(dòng)、靜脈聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2015年8月來本院就診的腸系膜上靜脈廣泛血栓患者10例，其中男7例，女3例，平均年齡(42.4±9.6)歲。所有患者就診均有腹痛、惡心、腹脹等癥狀。其中伴有便秘2例，嘔吐3例，便血1例，腹水6例。病程3～13 d, 平均病程6.3 d。所有患者就診時(shí)無腸穿孔、腸梗阻，腹膜刺激征陰性。10例患者均有明確誘因, 1例既往血栓史, C蛋白缺乏1例，高血紅蛋白血癥3例, S蛋白缺乏1例，脾切除術(shù)后3例，抗磷脂綜合征1例。10例患者由于系統(tǒng)性抗凝治療效果不佳、病情進(jìn)展迅速或臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，接受腸系膜上動(dòng)、靜脈聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療。溶栓治療禁忌證包括腸穿孔、近期消化道出血史、腦出血史、明確的腸透壁性壞死、活動(dòng)性出血或中樞神經(jīng)惡性腫瘤[4]。所有患者出院后1年內(nèi)進(jìn)行隨訪，分析患者的臨床療效、病死率等。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在治療前均行門脈造影檢查，住院期間對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)血液檢測(cè)，監(jiān)測(cè)患者凝血水平。對(duì)比分析溶栓治療前后的影像學(xué)資料評(píng)估溶栓效果。

由胃腸外科、介入科、血管外科、影像科醫(yī)師組成的醫(yī)療組決定患者溶栓途徑的選擇。腸系膜上動(dòng)脈置管由右側(cè)股動(dòng)脈穿刺后，置入5-F管鞘，經(jīng)鞘置入多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管。經(jīng)該溶栓導(dǎo)管首次給予105IU尿激酶，其后連續(xù)泵入尿激酶2.5×105IU/d, 給予阿加曲班80 mL/d聯(lián)合磺達(dá)肝葵鈉5 mg/d局部抗凝，罌粟堿120 mg/d血管解痙。由頸靜脈將Rosch-Uchida穿刺套裝置入門靜脈分支，使其穿過血栓。到達(dá)腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端后，經(jīng)10-FRosch-Uchida鞘置入5-F多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管。在超聲引導(dǎo)下，使用14-G穿刺針經(jīng)右腋中線進(jìn)入門靜脈右支，進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺。于數(shù)字減影造影下，置入6-F管鞘，經(jīng)鞘置入5-F多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管。在置入溶栓導(dǎo)管前置入10-F管鞘及8-F成角導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸，使用60 mL注射器抽吸10～15次，從遠(yuǎn)端到近端來回抽吸，應(yīng)注意盡可能吸凈血栓，給予105IU尿激酶，其后連續(xù)泵入尿激酶2.5×105IU/d，給予阿加曲班80 mL/d聯(lián)合磺達(dá)肝葵鈉5 mg/d局部抗凝?；颊唔樌_始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，改用口服華法林抗凝。于溶栓開始后1、2、3 d及1周均使用超聲評(píng)估患者門靜脈及腸系膜上靜脈的通暢性。

1.3 隨診

所有患者出院后每隔2個(gè)月復(fù)查1次，共3次，此后每隔3個(gè)月復(fù)查。本研究終點(diǎn)為患者最近一次門診、入院隨訪、患者死亡或失訪。評(píng)估患者的血常規(guī)、臨床表現(xiàn)、凝血功能、肝腎功能、彩超檢查等。統(tǒng)計(jì)患者的病死率和復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

溶栓治療1～2 d內(nèi)患者腹痛、腹脹等癥狀明顯改善, 4例患者再次出現(xiàn)腹痛、腹脹，決定進(jìn)行手術(shù)探查。均行腹腔鏡探查，可見節(jié)段性腸系膜增厚，小腸發(fā)黑、黏連，行部分腸切除術(shù)。6例患者在癥狀完全消失后5 d內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。1個(gè)月內(nèi)無患者死亡。

溶栓治療后，患者全部存活，血栓充分溶解。10例患者溶栓結(jié)束后(7.8±1.9) d出院。腸系膜上動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓時(shí)間(6.21±0.87) d, 腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓持續(xù)時(shí)間(12.13±2.62) d。造影顯示，導(dǎo)管抽吸血栓時(shí)，局部注射尿激酶能夠使血管快速再通。出院前CT檢查可見所有患者血栓全部溶解，腸系膜及腸壁水腫明顯改善。

3 討 論

急性腸系膜上靜脈血栓的主要病因?yàn)橄忍煨匝焊吣隣顟B(tài)及局部炎癥因素。局部炎癥因素主要導(dǎo)致腸系膜上靜脈主干血栓形成，常合并門靜脈、脾靜脈血栓，為中央型急性腸系膜上靜脈血栓。由于抗凝血酶Ⅲ缺乏、萊頓綜合征、抗磷脂抗體綜合征、蛋白C/S缺乏等因素導(dǎo)致的先天性高凝狀態(tài)所致的血栓，主要從周圍分支小靜脈向主干進(jìn)展，為周圍型急性腸系膜上靜脈血栓[5-7]。目前導(dǎo)管溶栓加局部抗凝治療是急性腸系膜上靜脈血栓的主要治療方法。

導(dǎo)管溶栓治療能夠有效緩解患者癥狀，早期再通靜脈，早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管間接溶栓的操作難度小，靜脈注射罌粟堿能有效解除動(dòng)脈痙攣，藥物經(jīng)微小靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入，但部分溶栓藥物會(huì)從側(cè)支分流，導(dǎo)致溶栓時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大[8-9]。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺多用于腸系膜上靜脈主干血栓患者，在超聲引導(dǎo)下操作容易。但該路徑需穿破肝包膜，后續(xù)溶栓、抗凝治療，導(dǎo)管拔出后需對(duì)穿刺道行彈簧栓栓塞，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝包膜下血腫或腹腔出血，不適用于腹水或凝血功能障礙的患者[10]。經(jīng)頸靜脈門體分流對(duì)于腹水或凝血功能障礙的患者更為安全，能夠同時(shí)完成支架置入或血管成型術(shù)，但相對(duì)操作難度較大，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝功能損傷及腹腔出血[11-12]。導(dǎo)管溶栓聯(lián)合局部抗凝治療能夠有效促進(jìn)血栓溶解。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合通路能夠有效、盡快恢復(fù)部分血流，有效降低腸缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，解除動(dòng)脈痙攣，清除血栓[13]。這一研究結(jié)果與楊碩菲等[14]研究結(jié)果一致。提示聯(lián)合導(dǎo)管溶栓是治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的安全有效方法。聯(lián)合通路能夠有效播散溶栓藥物，減少了溶栓藥量，降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，出血和血腫的發(fā)生率降低。同時(shí)，聯(lián)合通路使患者的腸系膜上靜脈造影更為簡(jiǎn)便。導(dǎo)管溶栓治療能夠迅速減輕血栓負(fù)荷，恢復(fù)血流，有效縮短療程[15]。

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2016-11-14

湖北省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015JM4024)

R 572.3

A

1672-2353(2017)09-129-02

10.7619/jcmp.201709034