Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨大段骨缺損并發(fā)癥的分析

扈克治，甘干達(dá)，程洪，韓健，羅平，黃育胡，李松濤（中國(guó)人民解放軍第181醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣西 桂林 541002）

Ilizarov于1989年提出骨段轉(zhuǎn)移(bonetransport，BT)技術(shù)，也譯成“骨搬移、骨轉(zhuǎn)位、骨輸送”等，通過這種特殊的骨外固定技術(shù)，能達(dá)到無(wú)需植骨而修復(fù)骨缺損的效果，因此受到國(guó)內(nèi)外推崇并得到迅速推廣[1]。但由于多種原因（醫(yī)、患、器械等），治療過程中難免會(huì)發(fā)生各類并發(fā)癥[2-4]，處理不當(dāng)甚至殘留功能障礙。本文回顧性分析我院2013年5月-2016年12月采用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療并獲隨訪的37例脛骨骨缺損病例（包括原發(fā)病為骨髓炎、骨不連，需大段截骨并骨搬移修復(fù)的病例），總結(jié)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因、類型、處理辦法及效果，為臨床減少及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供防治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

本組37例，男29例，女8例；年齡19～6l歲，平均43.4歲。脛骨延長(zhǎng)5.6～10.7 cm，平均7.8 cm，骨缺損段均不涉及脛骨膝、踝關(guān)節(jié)面（其中最靠近關(guān)節(jié)面1例為距膝關(guān)節(jié)2.5 cm）；單節(jié)段順向搬移18例，單節(jié)段逆向搬移14例，雙節(jié)段搬移5例。所有病例中，創(chuàng)傷直接導(dǎo)致骨缺損13例，創(chuàng)傷后骨不連10例，骨感染、骨髓炎14例（其中包含2例合并有馬蹄內(nèi)翻足畸形，予以帶架同期矯正）；合并皮膚軟組織缺損8例（創(chuàng)傷性骨缺損5例，骨感染或骨髓炎3例），軟組織均隨骨段同期搬移，Ⅱ期植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。

本文采取單中心回顧性病例分析，所有病例的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)操作及并發(fā)癥的觀察、處理均由作者本人完成。

2 結(jié)果

28例患者已達(dá)預(yù)期搬移長(zhǎng)度并骨性愈合，愈合指數(shù)(29～48)d/cm，平均36.6 d/cm，愈合時(shí)間7～14個(gè)月，平均9.4個(gè)月；其余9例已搬移結(jié)束，仍帶架進(jìn)一步愈合中。本組16例CDR（骨痂直徑率）≥85%，18 例 CDR 80%～85%，3例 CDR＜80%。2 例馬蹄內(nèi)翻足畸形獲矯正。

37例患者中有19例出現(xiàn)并發(fā)癥，共計(jì)26次，采取換藥、功能鍛煉、二次手術(shù)等方法進(jìn)行處理，僅2例繼發(fā)踝關(guān)節(jié)跖屈畸形遺留功能障礙。

3 討論

3.1 并發(fā)癥分類、對(duì)應(yīng)處理及匯總分析

Ilizarov外固定技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的分類方法很多，按階段分類，可分為延長(zhǎng)、調(diào)整適應(yīng)及康復(fù)三個(gè)階段；按嚴(yán)重程度分類（Paley分類法[6]），可分為問題（不通過手術(shù)解決）、障礙（需要通過再次手術(shù)解決，但不會(huì)遺留后遺癥）及并發(fā)癥（通過處理仍會(huì)遺留形態(tài)異?；蚬δ苷系K）；按發(fā)生對(duì)象分類，可分為外固定器械相關(guān)并發(fā)癥、骨相關(guān)并發(fā)癥以及軟組織相關(guān)并發(fā)癥等[6]。

本文按術(shù)中、術(shù)后早期、牽引過程中及術(shù)后晚期進(jìn)行時(shí)間分類[7]，同時(shí)按Paley分類法進(jìn)行嚴(yán)重程度分類，兩者相結(jié)合，匯總分析更加清晰直觀。

3.1.1 術(shù)中并發(fā)癥（共1例，占3.8%，屬于問題類）

皮膚熱損傷1例（3.8%，問題類），術(shù)后出現(xiàn)針道周圍直徑約0.8 cm范圍內(nèi)皮膚潰爛，有黃白色液體滲出，無(wú)腥臭，深度可及骨膜，反復(fù)換藥，遷延不愈。予以拔出克氏針，其他位置行半針加強(qiáng)固定，創(chuàng)面繼續(xù)換藥處理，2周后愈合。

3.1.2 術(shù)后早期并發(fā)癥（共12例，占46.1%，均為問題類）

⑴針道感染5例（占19.2%，問題類）。Paley[6]將針道問題分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，軟組織局部炎癥；Ⅱ級(jí)，軟組織感染；Ⅲ級(jí)，骨感染。本組中3例為Ⅰ級(jí)，2例為Ⅱ級(jí)，無(wú)Ⅲ級(jí)感染。經(jīng)換藥、酒精濕敷，Ⅱ級(jí)予以局部使用抗生素，針道感染均得到控制，無(wú)骨髓炎發(fā)生。

⑵關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙7例（占26.9%，問題類）。其中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙3例（均為順向搬移），踝關(guān)節(jié)4例（均為逆向搬移），均通過加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉及CPM功能鍛煉得到恢復(fù)。

3.1.3 骨段搬移過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥（共8例，占30.8%，問題類2例，障礙類6例）

⑴關(guān)節(jié)脫位1例（占3.8%，障礙類）。本例出現(xiàn)在術(shù)前合并馬蹄內(nèi)翻足畸形的患者，術(shù)中在骨搬移同時(shí)予以踝關(guān)節(jié)矯形，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)格意義上不屬于Ilizarov骨搬移技術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)改變Ilizarov外固定器的構(gòu)型，逐漸牽拉使脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，然后將外固定器關(guān)節(jié)鉸鏈對(duì)應(yīng)在踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心上，繼續(xù)矯形并維持2～3個(gè)月，術(shù)后未殘留功能障礙。

⑵斷針1例（占3.8%，障礙類）。本例發(fā)生于橄欖針連接處，予以取出斷針，局麻下在同平面其他位置使用半針固定，未影響固定效果。

⑶礦化不良或骨延遲愈合4例（占15.4%，問題類及障礙類各2例，各占7.7%）。骨段對(duì)接后4周X線片未顯示明顯骨折愈合跡象或搬移端礦化不明顯。4例均發(fā)生于合并皮膚軟組織缺損的患者。采用延長(zhǎng)外固定時(shí)間、麻醉下克氏針經(jīng)皮多點(diǎn)刺激對(duì)接端（礦化段）、分批拆除外固定針降低固定強(qiáng)度等方法治療。其中2例行對(duì)接端骨質(zhì)清理，并植入自體骨，3個(gè)月后4例患者骨折均達(dá)到骨性愈合。

⑷軸向移位2例（占7.7%，障礙類）。軸向移位是指在骨搬移過程中，對(duì)接端出現(xiàn)側(cè)方或前后方向的位移。本組2例均通過預(yù)留在搬移骨段前方的半針進(jìn)行牽拉矯正，最終未出現(xiàn)畸形。

3.1.4術(shù)后晚期并發(fā)癥（共5例，占19.2%，問題類2例，障礙類1例，并發(fā)癥類2例）

⑴繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形2例（占7.7%，并發(fā)癥類）。牽伸過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形2例，均為逆向搬移后踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。術(shù)中添加X-EF-Ⅱ足下垂構(gòu)型予以牽拉糾正，但拆除外架后，踝關(guān)節(jié)基本僵直于功能位，活動(dòng)度明顯受限，予以功能鍛煉等處理，效果不佳。

⑵嚴(yán)重骨質(zhì)疏松2例（占7.7%，問題類）。予支具保護(hù)、增加負(fù)重行走、補(bǔ)鈣、分批拆除外固定針降低固定強(qiáng)度等治療后骨質(zhì)疏松顯著改善。

⑶外固定器拆除后再骨折1例（占3.8%，障礙類）。經(jīng)再次閉合復(fù)位，Ilizarov外固定器固定后骨折愈合。

從以上歸納匯總可見，Ilizarov骨搬移技術(shù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥大多在術(shù)后早期（46.1%）及搬移過程中（30.8%），嚴(yán)重程度以問題類及障礙類為主，分別占65.4%及26.9%，較少出現(xiàn)殘留功能障礙的并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后早期出現(xiàn)的問題相對(duì)較輕，而搬移過程中大多以需要手術(shù)處理的障礙類為主，術(shù)后晚期方會(huì)出現(xiàn)留有功能障礙的并發(fā)癥。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生原因及防治措施

⑴皮膚熱損傷。主要因鋼針穿骨快速旋轉(zhuǎn)摩擦生熱，發(fā)生鋼針周圍皮膚熱灼傷。建議穿針前直接手動(dòng)扎入皮膚，頂至骨面；穿針時(shí)電鉆高檔低速，間歇進(jìn)針，同時(shí)用濕紗布包裹針孔，局部降溫；穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)后可退出電鉆，改用錘子敲擊進(jìn)針，以減少熱損傷。

⑵針道感染。主要原因是皮膚軟組織和固定鋼針之間滑動(dòng)刺激所致。針道與外界相通，一般感染多是由外向內(nèi)引起。術(shù)中鋼針張力要夠，鋼針?biāo)沙谝嗍前l(fā)生感染的一個(gè)原因[8]，術(shù)中盡量使用橄欖針，拉緊至980.6 N。術(shù)后加強(qiáng)針道護(hù)理，針道持續(xù)的滲液會(huì)在鋼針周圍形成一個(gè)包裹性硬痂，此硬痂是局部組織避免針道感染的保護(hù)性反應(yīng)，能避免軟組織和鋼針之間滑動(dòng)和針道被污染，應(yīng)注意保留[9]。明確感染后用酒精滴入針道，也可局部應(yīng)用抗生素，保持針道清潔。感染較重者可作局部引流，必要時(shí)去除鋼針。

⑶關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形。該并發(fā)癥的出現(xiàn)通常與患肢疼痛、患者依從性不夠緊密相關(guān)。Tsujimura[10]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出適度的牽拉可促進(jìn)肌肉增長(zhǎng)，過大的牽引力則導(dǎo)致肌肉組織再生紊亂，產(chǎn)生痙攣。由于骨搬移方向不同，其對(duì)肌肉造成的牽拉也不同，因此會(huì)相對(duì)應(yīng)地出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮或踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。為對(duì)抗肌肉攣縮，術(shù)后患肢功能鍛煉就顯得非常重要。有研究表明，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)患肢肌肉較為緊張、鍛煉強(qiáng)度過大會(huì)加劇疼痛，從而導(dǎo)致患者放棄功能鍛煉；而當(dāng)搬移4～6 cm時(shí)，患肢肌肉處于足夠松弛狀態(tài)（與疼痛耐受相關(guān)），此時(shí)適當(dāng)增加患肢功能鍛煉強(qiáng)度較為理想[11]。支架鋼針貫穿肌肉及肌腱，相當(dāng)于形成了多處肌肉筋膜粘連，出現(xiàn)“穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬”[12]；同時(shí)，固定鋼針穿過肌肉，牽拉過程中因疼痛拒絕活動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致肌肉攣縮的加劇和關(guān)節(jié)的僵硬。因此，穿針的通道就顯得尤為重要。Solomin等曾為正確置入穿骨元件用 MUDEF的坐標(biāo)系統(tǒng)繪制出了斷層解剖圖譜，并標(biāo)出了禁忌通道及安全通道，并把安全通道中相對(duì)于鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)軟組織移位最小的地方命名為“參考通道”[13]。術(shù)中盡量選擇參考通道進(jìn)針，避免過多穿入肌肉組織，對(duì)降低穿針誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬和攣縮的發(fā)生有一定的幫助。術(shù)后出現(xiàn)肌肉攣縮時(shí)，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肌肉松解可作為一種補(bǔ)救措施。

⑷踝關(guān)節(jié)脫位。此類情況均出現(xiàn)在合并踝關(guān)節(jié)畸形病例的矯正過程中，原因在于Ilizarov足踝牽伸器兩側(cè)鉸鏈未置于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，從而導(dǎo)致距骨相對(duì)于踝穴移位。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中仔細(xì)測(cè)量，選擇內(nèi)踝下兩橫指、外踝下一橫指為鉸鏈對(duì)應(yīng)的旋轉(zhuǎn)中心，略有偏差無(wú)影響。

⑸斷針。主要發(fā)生于全針，直徑一般為2 mm，斷裂的原因主要在于張力不夠，術(shù)中應(yīng)使用橄欖針，并予以收緊足夠張力 。

⑹軸向移位。由于脛骨的解剖特點(diǎn)，脛骨骨搬移出現(xiàn)嚴(yán)重軸向移位的幾率并不大，絕大多數(shù)不需特別處理。Ilizarov認(rèn)為肌肉不同的對(duì)抗力和在肢體不同平面放置器械是影響肢體軸向偏移的原因。單環(huán)固定不穩(wěn)也是軸向偏移的主要因素[14]。我們認(rèn)為手術(shù)操作不當(dāng)也是一個(gè)主要原因。我們的做法是：①術(shù)前根據(jù)健肢長(zhǎng)度組裝好外固定支架；②術(shù)中先固定兩端的固定環(huán)，C型臂X線機(jī)透視下確保鋼針垂直于脛骨縱軸；③截骨前先在截骨段安裝搬移環(huán)，以防止截骨時(shí)外力造成骨段移位；④截骨時(shí)盡量減少周圍組織損傷和剝離，有利于軸向穩(wěn)定；⑤外固定架應(yīng)用多環(huán)多針固定（尤其是兩端的固定環(huán)），且各環(huán)間要有一定距離，固定更加穩(wěn)固；⑥鋼針張力要足夠，保持足夠的張力才能增加穩(wěn)定性；⑦在兩端固定環(huán)及中間的搬移環(huán)上均留有1～2個(gè)半針（置于脛骨前側(cè)），目的是增加搬移骨段的軸向穩(wěn)定性，在搬移過程中不易發(fā)生左右或前后偏移；另一作用是在搬移過程中出現(xiàn)偏移時(shí)，可通過提拉此半針進(jìn)行方向調(diào)整，使兩骨端獲得滿意對(duì)接。

⑺對(duì)接端延遲愈合或不愈合。主要原因在于對(duì)接端骨質(zhì)有纖維帽覆蓋或出現(xiàn)軟組織嵌頓，影響斷端對(duì)接。在出現(xiàn)延遲愈合或不愈合征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)介入，重新清理骨折端，解除嵌頓，同時(shí)自體骨植入，基本可確保愈合。

⑻搬移段礦化不良。這與搬移的速度及頻率密切相關(guān)。每天1.0 mm的搬移速度及4～6次/d的搬移頻率基本成為共識(shí)。但在實(shí)際應(yīng)用中，1.0 mm/d的延長(zhǎng)速度也會(huì)出現(xiàn)礦化不良的情況，所以骨搬運(yùn)的速度及頻率必須個(gè)性化。CDR（骨痂直徑率）是指礦化骨痂直徑與截骨橫斷面的比值。對(duì)年齡小、身體狀況好、CDR＞85%的患者，可加快至1.2 mm/d；對(duì)年齡大、身體狀況差、CDR＜80%的患者，可減緩至0.5 mm/d，并增加牽拉頻率[15]。若搬移過程中出現(xiàn)骨痂變細(xì)等礦化不良表現(xiàn)，則應(yīng)暫時(shí)放慢搬移速度(不能停止，否則會(huì)出現(xiàn)骨痂愈合可能)，觀察2～4周，同時(shí)可酌情反向搬移（手風(fēng)琴技術(shù)）。

⑼再骨折。除搬移段礦化不良導(dǎo)致再骨折以外，外固定架拆除時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)也是一主要原因。術(shù)后外固定器拆除指標(biāo)既要依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，又要考慮骨的功能愈合情況。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片上顯示至少3側(cè)骨痂基本完全礦化、骨皮質(zhì)連續(xù)完整時(shí)，我們將外固定架部分螺母擰松后繼續(xù)帶架行走2個(gè)月，使礦化的骨質(zhì)在應(yīng)力刺激下愈合堅(jiān)固；2個(gè)月后分期拆除鋼針，逐漸降低外固定剛度，從而減輕固定物的應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中，使骨折端在行走過程中進(jìn)一步增加強(qiáng)度；拆除外固定架后常規(guī)佩戴支具保護(hù)行走一段時(shí)間。

總之，Ilizarov骨搬移技術(shù)在臨床上已獲得廣泛應(yīng)用，操作方便，但在術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，部分并發(fā)癥處理起來還比較棘手。臨床醫(yī)生應(yīng)理解Ilizarov技術(shù)原理[16]，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并遵循標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作與術(shù)后處理程序，方能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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