全脫出再植牙的根面處理現(xiàn)況研究

周志雄 張筍

綜 述

全脫出再植牙的根面處理現(xiàn)況研究

周志雄 張筍

牙齒全脫出是牙外傷中最嚴(yán)重的一種，除造成牙列缺失影響美觀發(fā)音問題外，還影響個(gè)人心理。牙脫出后應(yīng)積極保留原牙行再植術(shù)，然而術(shù)后常出現(xiàn)牙根吸收不良預(yù)后，有效的根面處理能延長再植牙使用壽命。本文綜述了現(xiàn)有的根面處理以及激光在相關(guān)方面的運(yùn)用。

全脫出； 再植術(shù)； 根面處理； 激光

1 全脫出

恒牙外傷常造成較多不良后果，其中全脫出后果尤為嚴(yán)重。牙齒全脫出(tooth avulsion)是指牙齒受外力后與牙槽骨完全脫離。各項(xiàng)研究中，全脫出占恒牙外傷中比率略有差異，從0.3%～5%均有報(bào)道[1]。其主要病因?yàn)榇蚣芗斑\(yùn)動(dòng)傷害。上中切牙首當(dāng)其沖為好發(fā)牙位，而下前牙全脫出則幾乎罕見。男性患者在牙齒全脫出人群中構(gòu)成占絕對優(yōu)勢，男女構(gòu)成比介于1.7∶1～2.0∶1[2-3]。在7～9 歲兒童中，上前牙正在萌出過程，其牙周組織及周圍骨組織較為脆弱，難以提供足夠力量抵抗沖擊，因此全脫出常好發(fā)于此年齡段，隨年齡增加其發(fā)生率降低[1]。

全脫出除造成牙列缺失影響美觀發(fā)音問題外，還對個(gè)人心理造成影響。再植脫位牙除了保存完整牙列，促進(jìn)局部牙槽骨生長發(fā)育外，還能滿足患者保留原牙的心理需求。

2 再植牙的預(yù)后

牙脫出后應(yīng)積極保留原牙行再植術(shù)，但臨床上實(shí)施較困難，其成功率并不理想。Andreasen等[2]的400 例再植牙回顧中，再植牙存留率為70%，牙周膜愈合率僅為8%，牙髓存活率為36%。除了與脫出時(shí)間、脫出后保存介質(zhì)及受污染程度相關(guān)外，還與術(shù)中術(shù)者操作、二次污染以及術(shù)后感染相關(guān)。而再植后常出現(xiàn)炎癥性吸收、替代性吸收以及根固連等不良預(yù)后。即便短期維持了完整牙列但長期預(yù)后并不佳。

其中替代性吸收預(yù)后較為復(fù)雜。牙外傷后牙槽骨愈合速度大于牙骨質(zhì)愈合速度。如果最內(nèi)層的牙周膜細(xì)胞受到廣泛的損傷，牙骨質(zhì)不能迅速愈合，將會(huì)出現(xiàn)競爭性愈合現(xiàn)象[4]。牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被吸收并由骨質(zhì)所代替，發(fā)生替代性吸收，從而使牙根與牙槽骨緊密相連。這種置換性吸收發(fā)生在受傷后6～8 周，可以是暫時(shí)性，也可以呈進(jìn)行性，直至牙脫落。這個(gè)過程在兒童期較活躍，會(huì)造成低咬合和牙槽突發(fā)育的停止，最終導(dǎo)致粘連牙在1～5 年內(nèi)喪失。

3 根面處理

針對牙根吸收不良預(yù)后，也有相關(guān)的報(bào)道提出相應(yīng)措施，如使用蜂膠[5]以及一些抗吸收物質(zhì)，如雙膦酸鹽[6]、硝酸鎵[7]和釉基質(zhì)蛋白[8]。然而這些研究在預(yù)防牙根吸收方面并未取得理想的效果，而對于替代性吸收更是基本無效[8-9]。

3.1 氟化物

美國牙體牙髓協(xié)會(huì)(AAE)對于脫出牙推薦使用NaF溶液處理牙根面，以達(dá)到減緩牙根吸收。部分學(xué)者認(rèn)為NaF溶液能促進(jìn)牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)中的羥基磷灰石轉(zhuǎn)變?yōu)檩^難吸收的氟磷灰石，抑制微生物的生長代謝。早在1968年Shulman[10]就推薦使用NaF減少牙根吸收的發(fā)生。Coccia[11]對125 顆再植中切牙5 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，再植前使用氟化物處理的牙齒術(shù)后牙根吸收的概率明顯降低。但在Carvalho等[12]的動(dòng)物研究中NaF溶液組與陰性對照組相比，對于根外吸收以及根固連現(xiàn)象并無明顯降低。

另一種研究較多的氟化物是氟化亞錫,常與四環(huán)素藥物聯(lián)合使用。研究報(bào)道1%的氟化亞錫能夠抑制牙根外吸收[13]，即便其濃度降至0.1%，仍有作用[14]。但其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，能使牙冠變色以及對軟組織有一定刺激性，因而限制了其應(yīng)用[13-14]。

3.2 阿侖膦酸鈉

阿侖膦酸鈉(alendronate)屬于第3代雙膦酸鹽化合物，能夠降低破骨細(xì)胞活性。阿侖膦酸鈉通過破壞破骨細(xì)胞特定的代謝酶來抑制破骨細(xì)胞的功能[15]，還可以抑制炎癥反應(yīng)細(xì)胞，減少炎癥反應(yīng)因子的釋放，間接抑制破骨細(xì)胞的活性[16]。Komatsu等[17]發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉不僅能夠抑制牙根吸收，還能促進(jìn)根周組織的骨質(zhì)形成。在Levin[18]的犬實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)阿侖膦酸鈉行根面處理的再植牙出現(xiàn)牙骨質(zhì)愈合的比例顯著高于對照組。Lustosa-Pereira[6]在大鼠實(shí)驗(yàn)中也得到類似結(jié)果。阿侖膦酸鈉與羥基磷灰石有較強(qiáng)親和力，于人體局部應(yīng)用后半衰期可達(dá)10年，與牙根硬組織結(jié)合后，能夠長期抑制牙根吸收，從而延長再植牙的使用壽命[18]。使用阿侖膦酸鈉時(shí)需要注意其濃度的選擇，然而在臨床應(yīng)用中卻缺乏進(jìn)一步的相關(guān)研究。

3.3 Hank's平衡溶液

Hank's平衡溶液(HBSS)滲透壓及pH值均接近牙周膜細(xì)胞，能供給營養(yǎng)，可以保存細(xì)胞和組織24 h[19-20]，因此美國牙體牙髓協(xié)會(huì)(AAE)首選推薦使用HBSS用于保存全脫出離體牙。此外HBSS能夠?qū)⒆冃缘难乐苣ぜ?xì)胞恢復(fù)并生存數(shù)小時(shí)，成功率達(dá)到90%[19-20]。保存更多具有活性的牙周膜細(xì)胞，能夠促進(jìn)牙周組織的再附著。Krasner和Rankow[21]建議全脫出牙即使被保存在適宜的生理性介質(zhì)中，再植前也應(yīng)當(dāng)浸泡在HBSS中30 min，以補(bǔ)充細(xì)胞的代謝所需物質(zhì)。

3.4 釉基質(zhì)衍生物

釉基質(zhì)衍生物(enamel matric derivative)是從釉基質(zhì)蛋白中衍生而得。其中Emdogin?屬于商品化的釉基質(zhì)衍生物[22]，是從豬的牙胚中提取的成品釉基質(zhì)蛋白衍生物。Emdogin?最初用于牙周組織再生方面[22]，后來用于延遲再植牙的根面處理。Ipbal等[23]的比格犬研究證實(shí)了Emdogin?在促進(jìn)牙周組織再生的積極作用，能夠刺激受損根面和牙槽窩內(nèi)仍有活性的牙周膜細(xì)胞增殖，覆蓋根面并進(jìn)一步形成無細(xì)胞性牙骨質(zhì)、牙周韌帶和牙槽骨，從而誘導(dǎo)組織再生。Rincon等[24]的體外實(shí)驗(yàn)也表明，50、100、150 μg/ml的Emdogin?短期內(nèi)可刺激牙周膜成纖維細(xì)胞的增殖。然而隨觀察期延長，Emdogin?的相關(guān)研究出現(xiàn)了不同的結(jié)果。Schj?t[9]在16 例全脫位再植牙的臨床研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)Emdogin?處理后仍發(fā)生了固連。探討其原因可能由于臨床上延遲再植牙根面幸存有活力的牙周膜細(xì)胞數(shù)量少，雖然Emdogin?能促進(jìn)牙周膜細(xì)胞再生，但仍無法達(dá)到牙周愈合。

3.5 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子如堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF;FGF-2)由于其介導(dǎo)細(xì)胞增殖分化以及上調(diào)血管再生，利于牙周組織恢復(fù)[25],因此其溶液被運(yùn)用于牙再植試驗(yàn)中。Varawan等[26]在猴延遲再植牙實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示局部使用bFGF溶液其預(yù)后較陰性對照組有顯著性差異。但細(xì)胞因子由于保存技術(shù)問題，在臨床上仍不能廣泛使用。

3.6 激光處理根面

科學(xué)家開始尋求一種存放方便，使用簡便的技術(shù)用于脫出牙再植，激光以其高效的特點(diǎn)映入其眼簾。

Carvalho等[12]為了驗(yàn)證GaAlAs高能量二極管激光對延遲再植牙的作用，在大鼠上頜切牙模擬延遲再植。結(jié)果顯示：陰性對照組根外吸收的發(fā)生率最高，同時(shí)根固連也發(fā)生得最早。而AAE推薦的NaF溶液組相對于陰性對照組在根外吸收及根固連發(fā)生率并無顯著性差異。值得一提的是激光照射組較對照組均顯示出顯著性差異。其原因可歸結(jié)于二極管激光(800～980 nm)能量主要由色素組織吸收，照射于牙體組織時(shí)不能吸收的能量轉(zhuǎn)換為熱量，使根面結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化。掃描電子顯微鏡下(SEM)觀察照射后的根面形成光滑區(qū)與粗糙區(qū)相互摻雜，利于牙周膜細(xì)胞附著。此外，該結(jié)構(gòu)使根面更能抵抗根外吸收過程中破牙細(xì)胞的作用。

Oliveira等[27]實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)用Er,Cr:YSGG 激光及Er:YAG激光對已行刮治的牙根面處理后行血細(xì)胞成分粘附實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組與對照組存在顯著性差異。SEM下觀察Er:YAG激光組處理后，根面粗糙度增大，無玷污層(smear layer)，牙本質(zhì)小管開放。這一系列形態(tài)學(xué)的改變源于其消融機(jī)制(ablation mechanism)。其原因是非結(jié)晶不定形物質(zhì)內(nèi)的水分吸收能量后瞬間蒸發(fā)，在牙體組織內(nèi)產(chǎn)生微爆炸(microexplosion)以及羥基磷灰石晶體在熔點(diǎn)下消融。由于Er:YAG激光與羥基磷灰石及水波長相同，激光能量被羥基磷灰石晶體和水分子充分吸收并無多余熱量產(chǎn)生，不波及牙體及牙髓組織[28-30]。

而照射面粗糙度的不一致是由于牙本質(zhì)的多相性所造成。牙本質(zhì)是由牙本質(zhì)小管，管間牙本質(zhì)以及管周牙本質(zhì)組成，其含水量不一，因此其消融程度不同[29]。

良好的根面處理不僅需要去除根面上壞死牙周膜組織，降低牙根吸收發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還需促進(jìn)牙周膜細(xì)胞的再附著，達(dá)到良好的牙周愈合。牙周膜細(xì)胞能夠分化成為成牙骨質(zhì)細(xì)胞或成骨細(xì)胞,形成新生牙骨質(zhì)以及牙槽骨并有纖維附著其上構(gòu)建具有功能的牙周組織[31]。

劉墨等[32]發(fā)現(xiàn)使用低能量密度, 短時(shí)間的Nd: YAG 激光直接照射牙周膜成纖維細(xì)胞，不僅沒有使細(xì)胞發(fā)生變形死亡，而且促進(jìn)了牙周膜成纖維細(xì)胞的增殖, 提高堿性磷酸酶活性。

而激光在促進(jìn)牙周組織愈合方面研究主要集中于牙周治療方面。Oliveira[27]發(fā)現(xiàn)經(jīng)手工刮治的離體牙使用Er,Cr:YSGG激光及Er：YAG激光處理后行人血細(xì)胞粘附實(shí)驗(yàn)，其根面更利于血細(xì)胞附著，提示激光處理后有較好的牙周再附著。Hakki[33]選用牙周炎離體牙分別進(jìn)行手工刮治以及Er,Cr:YSGG激光處理后體外與牙周膜細(xì)胞共培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)激光組處理的牙根面較刮治組更利于牙周膜細(xì)胞的附著。此外，即便與健康離體牙根面比較，激光組處理后的牙根面亦更利于牙周膜細(xì)胞的附著。

4 總 結(jié)

本文綜述了全脫出牙再植術(shù)后的預(yù)后，根面處理以及激光治療的研究現(xiàn)狀。全脫出牙再植術(shù)成功的前提是健康牙周組織的恢復(fù)，避免術(shù)后牙根吸收等不良預(yù)后。盡管臨床上已有多種方法降低牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)，但針對替代性吸收仍無良好效果。而激光以其高效，生物相容性等特點(diǎn)進(jìn)入了人們視野，但缺乏完善研究給出理想?yún)?shù)，這提示我們完善相關(guān)的基礎(chǔ)研究，早日將其運(yùn)用至臨床工作中。

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(收稿： 2016-08-01 修回： 2016-09-25)

100081， 北京大學(xué)口腔醫(yī)院兒科