《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方解讀

苗 青，韓艷波，張金鳳

·指南·共識(shí)·標(biāo)準(zhǔn)·

《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方解讀

苗 青，韓艷波，張金鳳

肺康復(fù)；運(yùn)動(dòng)；指南

苗青，韓艷波，張金鳳.《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方解讀.[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：1-3.[www.syxnf.net]

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慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，可嚴(yán)重危害患者的身心健康。目前，我國40歲以上人群COPD發(fā)病率約為8.2%。在我國，呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)在城市人口十大死因中位居第四，在農(nóng)村人口十大死因中位居第三，全國每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)500萬～1 000萬。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)資料顯示，COPD的疾病負(fù)擔(dān)將從1990年的第12位上升到2020年的第5位，在我國其疾病負(fù)擔(dān)可能上升到第1位[1]。肺康復(fù)是COPD治療的核心部分，2013年美國胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society，ERS)發(fā)布的《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》[2]給出了肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施，其包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者生理心理狀況，并促使患者長期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)。

《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中關(guān)于肺康復(fù)的最新進(jìn)展如下：(1)運(yùn)動(dòng)處方作為肺康復(fù)的一部分，多種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式被提出并評(píng)估，包括間歇訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激；(2)對(duì)非COPD(包括間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、哮喘、肺動(dòng)脈高壓、肺部腫瘤、肺減容術(shù)、肺移植)所致的呼吸困難患者進(jìn)行肺康復(fù)，患者癥狀改善、運(yùn)動(dòng)耐受程度和生活質(zhì)量均有明顯提高；(3)不同氣流受限程度的COPD患者接受肺康復(fù)后癥狀均有所改善，運(yùn)動(dòng)耐受程度和生活質(zhì)量均有所提高；(4)COPD急性發(fā)作期患者入院后早期進(jìn)行肺康復(fù)更有效、安全，并可降低患者再住院率；(5)危重癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉可以延緩肺功能減退速度，加快康復(fù)；(6)以家庭為基礎(chǔ)配置適當(dāng)資源的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的治療有效性已被臨床證實(shí)；(7)用于肺康復(fù)過程中支持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、急性發(fā)作期管理及身體活動(dòng)的技術(shù)和手段正在被應(yīng)用；(8)評(píng)估COPD患者肺康復(fù)效果的指標(biāo)不斷增加，包括COPD相關(guān)知識(shí)和自我效能、下肢和上肢肌肉功能、平衡性及身體活動(dòng)；(9)患者在肺康復(fù)過程中普遍存在焦慮和沮喪，會(huì)影響治療效果，但可以通過干預(yù)改善。在最新《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中提到的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、阻力/力量訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激及呼吸肌訓(xùn)練等。本文復(fù)習(xí)了國內(nèi)外近期發(fā)表的有關(guān)COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的文獻(xiàn)，希望對(duì)《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的解讀有所幫助。

1 肺康復(fù)過程中應(yīng)該加入運(yùn)動(dòng)處方嗎？

在肺康復(fù)過程中除了常規(guī)藥物治療外，加入運(yùn)動(dòng)處方可有效提高COPD患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量等，這已被很多研究證實(shí)。

徐濤[3]通過對(duì)142例COPD患者進(jìn)行呼吸肌、上肢、下肢、耐力鍛煉發(fā)現(xiàn)，患者的肺活量、用力肺活量、1秒率分別從肺康復(fù)前的(1.49±0.29)L、(1.32±0.22)L、(47.5±6.5)%提高到肺康復(fù)6個(gè)月后的(2.06±0.45)L、(1.70±0.31)L、(68.4±7.1)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。一項(xiàng)針對(duì)COPD患者下肢運(yùn)動(dòng)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果顯示，治療后運(yùn)動(dòng)組患者右腿數(shù)字測力計(jì)高于治療前〔(126.21±30.43)比(115.08±34.79)，P=0.016〕，左腿數(shù)字測力計(jì)高于治療前〔(131.65±30.33)比(110.42±33.14)〕，單腿站立時(shí)間長于治療前〔(6.00±6.949)s比(2.62±2.291)s，P=0.020〕，2分鐘步數(shù)多于治療前〔(63.85±25.82)比(43.00±24.36)，P<0.001〕，提示下肢運(yùn)動(dòng)能提高COPD患者下肢肌力、左腿姿勢(shì)穩(wěn)定性及肌耐力[4]。另一RCT結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組COPD患者增加下肢和呼吸肌鍛煉后健康相關(guān)的生活質(zhì)量問卷項(xiàng)目(靈活性、自我保健、日?；顒?dòng)、疼痛不適、焦慮沮喪)和總體生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組[5]。

2 應(yīng)該何時(shí)開始運(yùn)動(dòng)？

COPD急性發(fā)作期患者在入院早期即應(yīng)開始運(yùn)動(dòng)。

一項(xiàng)持續(xù)兩年的對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，住院期間非PR組(未參加肺康復(fù)運(yùn)動(dòng))患者9例(占25.7%)轉(zhuǎn)入ICU，其中1例死亡；PR組(參加肺康復(fù)運(yùn)動(dòng))患者3例(占9.3%)轉(zhuǎn)入ICU，無一例死亡；兩組患者出院時(shí)6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWD)間無差異，且肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)前后6MWD變化值均小于最小臨床顯著差異值(54 m)。出院時(shí)，PR組患者6MWD試驗(yàn)后Brog評(píng)分高于治療前(P<0.05)，而非PR組患者6MWD試驗(yàn)后Brog評(píng)分與治療前比較無差異(P>0.05)，PR組患者6MWD試驗(yàn)后Brog評(píng)分高于非PR組[6]。

3 運(yùn)動(dòng)效果能持續(xù)多久？

多數(shù)研究均是報(bào)道短期運(yùn)動(dòng)效果，如出院時(shí)及運(yùn)動(dòng)后1、3、6個(gè)月；而關(guān)于長期運(yùn)動(dòng)效果的研究報(bào)道較少。

一項(xiàng)持續(xù)1年的試驗(yàn)結(jié)果顯示，患者在醫(yī)院接受肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，出院后在社區(qū)堅(jiān)持2次/周的運(yùn)動(dòng)，完成率為70%，無不良反應(yīng)報(bào)道；出院后6個(gè)月和1年時(shí)患者6MWT和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire，CRDQ)總分均優(yōu)于基線值(P<0.05)[7]。另一項(xiàng)同樣持續(xù)1年的試驗(yàn)共進(jìn)行7組RCT，包括619例中重度COPD患者，結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者運(yùn)動(dòng)能力明顯提高〔SMD=-0.20，95%CI(-0.39 ，-0.01)〕，隨訪12個(gè)月運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者運(yùn)動(dòng)能力無明顯改善〔SMD=-0.09，95%CI(-0.29，0.11)〕，隨訪6、12個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組和日?？醋o(hù)組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQL)評(píng)分間無差異[8]。因此，關(guān)于運(yùn)動(dòng)效果持續(xù)時(shí)間還需要更多試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。

4 在哪里運(yùn)動(dòng)？

在醫(yī)院與在家中或社區(qū)運(yùn)動(dòng)效果相比無差異，若患者在家中或社區(qū)能保證安全及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，則應(yīng)鼓勵(lì)患者在家中或附近社區(qū)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

盡管肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方對(duì)于COPD的治療意義重大，但仍有很多患者退出運(yùn)動(dòng)。一項(xiàng)對(duì)參加肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的83例COPD患者進(jìn)行隨訪的研究顯示，患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)退出率為38.5%，其中缺乏動(dòng)力和交通問題是COPD患者退出肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的常見原因[9]，故很多文獻(xiàn)對(duì)患者基于社區(qū)或家中的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了探討。

一項(xiàng)持續(xù)1年的RCT將完成8周肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的59例患者隨機(jī)分為干預(yù)組(每周在門診接受有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行家中運(yùn)動(dòng))和對(duì)照組(無指導(dǎo)的家中運(yùn)動(dòng))，其中48例患者完成試驗(yàn)，干預(yù)12個(gè)月后兩組患者6WMT和生活質(zhì)量間無差異[10]。另一項(xiàng)持續(xù)6周的RCT中干預(yù)組患者接受1 h/周的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對(duì)照組無指導(dǎo)，結(jié)果顯示，兩組患者6MWD、自我報(bào)告運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)改變階段、運(yùn)動(dòng)自我效能、呼吸困難程度、生活質(zhì)量及自我管理方法間無差異[11]。為了測試運(yùn)動(dòng)干預(yù)次數(shù)與效果間的關(guān)系，另一項(xiàng)試驗(yàn)將患者分為每周接受1個(gè)帶指導(dǎo)療程和2個(gè)無指導(dǎo)療程的COPD患者46例(觀察組)和每周接受2個(gè)帶指導(dǎo)療程和1個(gè)無指導(dǎo)療程的COPD患者45例(對(duì)照組)，共干預(yù)6周，結(jié)果顯示，兩組患者基線及干預(yù)6周、2個(gè)月、6個(gè)月后增量往返走、耐力往返走及CRDQ總分間無差異，但癥狀嚴(yán)重者接受2次/周指導(dǎo)的獲益更大[12]。

一項(xiàng)包括193例高齡COPD患者接受不同肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)后生存率的回顧性研究結(jié)果顯示，住院組、門診組、維持組患者中位生存時(shí)間分別為9年、8年、7年，維持組患者入院次數(shù)多于其他組、住院時(shí)間長于其他組，但修正性別、年齡、病情嚴(yán)重程度后3組患者入院次數(shù)和住院時(shí)間間則無差異[13]。

5 運(yùn)動(dòng)能力測試方法

6MWT和增量往返步行試驗(yàn)(incremental shuttle walk test，ISWT)是測試COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的最常見方法。

CHANDRA等[14]研究結(jié)果顯示，接受肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)6～10周后COPD患者行走均值和行走距離最大值較行走距離變化量更有效和精確，尤其是接受肺減容術(shù)的COPD患者，接受肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后第2次行走均值(r= 0.66比r=0.58，P=0.01)、第2次行走最大值(r=0.67比r=0.58，P=0.04)與最大運(yùn)動(dòng)能力的相關(guān)性更好；因此，第二次測試6MWT可有效改善COPD患者治療干預(yù)測試的效果，提高患者臨床有效性。

2014年，SPENCER等[15]對(duì)48例COPD患者分別在0、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行兩次ISWT測試，結(jié)果顯示，0和3個(gè)月時(shí)患者第2次行走距離較第1次行走距離明顯增加〔0個(gè)月：17，95%CI(7，26)；3個(gè)月：18，95%CI(6，30)〕，但6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)患者兩次行走距離間無變化，故筆者認(rèn)為0～3個(gè)月時(shí)患者對(duì)測試程序不了解可能是導(dǎo)致兩次行走距離間有差異的主要原因。

性別是導(dǎo)致COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力存在差異的另一原因之一。一項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，女性COPD患者日常身體運(yùn)動(dòng)耐力低于男性〔(0.8±0.8)h比(1.8±1.5)h〕，女性健康對(duì)照者日常身體運(yùn)動(dòng)耐力亦低于男性〔(1.2±0.8)h比(2.0±2.0)h〕，且女性COPD患者日常身體運(yùn)動(dòng)耐力低于女性健康對(duì)照者(P=0.002)；COPD患者和健康對(duì)照者對(duì)于日?；顒?dòng)能力的性別差異調(diào)整(adjusted sex difference，ASD)基本相同(耐受度=-0.81 h，P<0.001；耐受度=-0.82，P=0.007)；在增量運(yùn)動(dòng)平板測試中，女性每分鐘靜息通氣量(ventilation，VE)低于男性，尤其是COPD患者(ASD=-7.42 L/min，P<0.001)，同時(shí)，兩組受試者深吸氣量(inspiratory capacity，IC)和潮氣量(tidal volume，VT)的ASD基本相同；盡管不同性別的受試者呼吸困難指數(shù)基線得分間無差異，但女性COPD患者呼吸困難Borg得分高于女性健康對(duì)照者；且當(dāng)VE>30 L/min時(shí)，COPD患者呼吸困難指數(shù)存在性別差異。因此，研究者認(rèn)為對(duì)女性COPD患者而言，潛在的運(yùn)動(dòng)能力和通氣量差異可能導(dǎo)致呼吸困難感覺增強(qiáng)，并影響疾病進(jìn)程[16]。

COPD患者運(yùn)動(dòng)能力的測試方法種類較多，輸出值也多種多樣。一項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動(dòng)能力輸出的研究認(rèn)為，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)能力改變的最佳測量時(shí)間是測量4個(gè)工作日，并加入白晝時(shí)間差異作為相關(guān)變量[17]。

6 幾種新的運(yùn)動(dòng)方法

對(duì)于一些無法完成陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(行走或踏車等)的COPD患者，有研究提出了水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法。一項(xiàng)關(guān)于不同肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法的研究共納入176例COPD患者，其中71例參與水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、54例參與陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、51例不參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練根據(jù)耐力進(jìn)行4～12周，2～3次/周，35～90 min/次；水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目盡量與陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目相同，最常見的類型為水中行走及類似蹬車運(yùn)動(dòng)。結(jié)果顯示，完成水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD患者比無運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者平均行走距離增加371 m，比完成陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD患者平均行走距離增加313 m，生活質(zhì)量也有明顯提高；但本研究主要針對(duì)輕中度COPD患者，且2例有不良反應(yīng)[18]。

最新《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中提出平衡性也是結(jié)果評(píng)估的重要指標(biāo)。在一項(xiàng)有關(guān)平衡訓(xùn)練的研究中，試驗(yàn)組患者除肺康復(fù)訓(xùn)練外每周接受3次平衡訓(xùn)練，持續(xù)6周，而對(duì)照組患者僅接受6周肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，平衡訓(xùn)練項(xiàng)目平均依從度為82.5%，且無不良事件報(bào)道。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、平衡評(píng)價(jià)系統(tǒng)測試(Balance Evaluation Systems Test，BESTest)、36條簡明健康狀況調(diào)查表(36-Item Short Form Health Survey，PF-10)、30s chair-stand評(píng)分均高于對(duì)照組，而兩組患者指定運(yùn)動(dòng)平衡能力(Activities-Specific Balance Confidence，ABC)評(píng)分間無差異[19]，證實(shí)平衡訓(xùn)練作為中重度COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的一部分，可提高平衡性、肌肉力量和自我運(yùn)動(dòng)效能。

COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療退出率高達(dá)33.3%，依從性較差。在一項(xiàng)針對(duì)肺囊性纖維化患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的研究中，研究者讓患者采用Wii平臺(tái)玩“Active 2”游戲，30～60 min/d，5 d/周，持續(xù)6周；結(jié)果顯示，患者6MWT、修正往返走(Modified Shuttle Walk Test，MSWT)及肺囊性纖維化反向問卷(Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised，CFQ-R)、健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷得分均有明顯提高，且運(yùn)動(dòng)12個(gè)月后以上效果仍然保持，顯示了良好的吸引力和可行性[20]，也為COPD患者運(yùn)動(dòng)治療形式提供了一種新的思路。

總之，肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)形式是多樣的，目前常采用陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可以參考。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇及調(diào)整肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)形式，以保證患者安全和運(yùn)動(dòng)效果，減少退出率。

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(本文編輯：謝武英)

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.001

2016-10-08；

2017-01-12)

100000北京市，北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院內(nèi)科

【編者按】 我國《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出，要提高老年人健康素養(yǎng)，開展老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，推廣以慢病管理、中醫(yī)藥和老年?duì)I養(yǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)為主的適宜技術(shù)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見慢性病之一，而肺康復(fù)是基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施，旨在提高COPD患者生理心理狀況并促使患者長期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)。苗青等通過對(duì)《ATS/ERS共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行解讀并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析，使其更具實(shí)用性與指導(dǎo)價(jià)值，符合我國《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中的要求，具有較高臨床價(jià)值，敬請(qǐng)關(guān)注！