急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷探討

陳慧利（河南省滑縣人民醫(yī)院滑縣456400）

●診療經(jīng)驗(yàn)●

急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷探討

陳慧利
（河南省滑縣人民醫(yī)院滑縣456400）

目的：分析急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷。方法：選取我院2016年3月～2017年3月接診的60例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)過(guò)心肌酶學(xué)的診斷，其中10例檢查為急性心肌梗死。觀察急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖，并與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心電圖特征進(jìn)行比較。結(jié)果：?jiǎn)渭兺耆宰笫鲗?dǎo)阻滯患者的J點(diǎn)能夠有效辨識(shí)，T波為正負(fù)雙向或倒置，弓背向上抬高0.4 mV；急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的J點(diǎn)不明顯，無(wú)法有效辨識(shí)，T波呈現(xiàn)直立，弓背抬高0.8 mV。結(jié)論：對(duì)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行心電圖診斷，發(fā)現(xiàn)QRS的Q波和主波向下，結(jié)合規(guī)律性ST-T演變進(jìn)行判斷，并以心肌酶學(xué)變化進(jìn)行協(xié)助診斷，對(duì)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者診斷意義重大。

急性心肌梗死；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；心電圖；診斷

急性心肌梗死發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高，為臨床常見(jiàn)急重癥[1]。在基層醫(yī)院或院外的急救過(guò)程中，由于缺乏心肌酶學(xué)的檢驗(yàn)及診斷條件，則要依靠心電圖作為臨床診斷的重要依據(jù)。若急性心肌梗死患者合并有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，或在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)急性心肌梗死，由于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯會(huì)導(dǎo)致心室初始除極向量方向發(fā)生改變，掩蓋了急性心肌梗死的典型心電圖特征，臨床診斷難度加大，極易錯(cuò)失患者最佳治療時(shí)間，威脅患者生命安全[2]。對(duì)此，我院展開(kāi)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年3月～2017年3月接診的60例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。其中，男34例、女26例，年齡46～80歲、平均年齡（52.8±3.27）歲。所有患者經(jīng)心肌酶學(xué)診斷，檢查為急性心肌梗死患者10例。其中，男6例、女4例，年齡48～76歲、平均年齡（54.7±2.85）歲。10例急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在血清心肌標(biāo)志物濃度改變、缺血性胸痛等現(xiàn)象。

1.2 檢查方法由兩名臨床診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，對(duì)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖進(jìn)行觀察分析，并與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心電圖特征比較。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖的QRS波群呈現(xiàn)寬闊而頂端粗鈍的R波，沒(méi)有q波和S波；ST段呈水平或向下傾斜趨勢(shì)。急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的診斷具有一定難度，是由于左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)心室開(kāi)始除極向量即已發(fā)生改變，左心室各部如有心肌壞死，則相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)不會(huì)出現(xiàn)Q波。

2 結(jié)果

10例急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者中，3例廣泛性前壁心肌梗死，V1～3呈rS型導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群頂端呈粗鈍且寬闊的R波，V1～4的ST段弓背呈0.3～0.5 mV抬高，V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段呈0.1～0.2 mV斜上方抬高；4例下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均為QS型，ST段弓背呈0.3～0.5 mV抬高，T波呈直立；3例前間壁心肌梗死，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段單向弓背呈0.4～0.8 mV抬高，T波呈直立，無(wú)法有效辨識(shí)J點(diǎn)。通過(guò)心電圖特征分析發(fā)現(xiàn)，單純完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的J點(diǎn)能夠有效辨識(shí)，T波為正負(fù)雙向或倒置，弓背向上提高0.4 mV；急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的J點(diǎn)不明顯，無(wú)法有效辨識(shí)，T波呈現(xiàn)直立，弓背抬高0.8 mV。

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，急性心肌梗死的發(fā)病率持續(xù)上升，對(duì)老年患者的生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重威脅。急性心肌梗死主要是由于心肌缺血、缺氧導(dǎo)致的部分心肌急性壞死現(xiàn)象，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨劇烈疼痛、心律失常、循環(huán)功能障礙、心力衰竭及發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血清心肌損傷標(biāo)記酶升高；同時(shí)，急性心肌梗死患者還存在心電圖的演變[3～4]。

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是室內(nèi)阻滯的一種，當(dāng)某一束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室的除極首先在正常束支分布心肌進(jìn)行，除極發(fā)生時(shí)不僅同步而且快速，之后通過(guò)心室肌緩慢傳導(dǎo)，最后使發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯分布區(qū)域的心肌除極[5]。因此，從心電圖特征看，QRS波前半部分形態(tài)和時(shí)間正常，后半部分時(shí)間延長(zhǎng)、形態(tài)發(fā)生變化，且QRS波后半部分的向量朝向出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯分布心肌的區(qū)域。急性心肌梗死多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板在破裂斑塊表面聚集，形成血栓，阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死。此外，心肌耗氧量的驟增或冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死。

本研究結(jié)果顯示，單純完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的J點(diǎn)能夠有效辨識(shí)，T波為正負(fù)雙向或倒置，弓背向上提高0.4 mV；急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的J點(diǎn)不明顯，無(wú)法有效辨識(shí)，T波呈現(xiàn)直立，弓背抬高0.8 mV。說(shuō)明若完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的持續(xù)性胸骨劇烈疼痛、循環(huán)功能障礙、心律失常等臨床癥狀出現(xiàn)超過(guò)12 h，就可初步判斷為合并急性心肌梗死，需立即進(jìn)行溶栓治療。產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯的原因是正?；颊叩淖笥倚氖揖烧３龢O，而完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者左主干出現(xiàn)堵塞，左右心室無(wú)法同時(shí)進(jìn)行除極。急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖起始量是從右向左，通過(guò)胸前導(dǎo)聯(lián)，可記錄到QS波。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行心電圖診斷時(shí)，若發(fā)現(xiàn)QRS內(nèi)Q波和主波向下，可結(jié)合ST-T段規(guī)律性演變過(guò)程，并且使用心肌酶學(xué)的變化進(jìn)行協(xié)助診斷，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

[1]馬建平.急性心肌梗死急性期合并右束支傳導(dǎo)阻滯的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(3):293-294

[2]王秀芳.心電圖在急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者診斷中的價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(5):719-720

[3]毛曉娟.B型預(yù)激綜合征合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯誤診1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(9):131,134

[4]盧競(jìng)前,楊鋒,張洲,等.急性下壁心肌梗死急診介入術(shù)致完全性左束支傳導(dǎo)阻滯一例[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(9):986

[5]鞏潔,任暉,李靜,等.急性心肌梗死合并完全性右束傳導(dǎo)阻滯的臨床與預(yù)后分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(2):332-334

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.08.059

2017-07-25）