額下入路與翼點入路治療鞍結節(jié)腦膜瘤的療效對比

高 寧, 夏 鷹, 金 虎, 聶 柳

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 ?？? 570100)

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額下入路與翼點入路治療鞍結節(jié)腦膜瘤的療效對比

高 寧, 夏 鷹, 金 虎, 聶 柳

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 海口, 570100)

鞍結節(jié)腦膜瘤; 額下; 翼點; 入路; 并發(fā)癥

鞍結節(jié)腦膜瘤(TSM)起源于鞍結節(jié)或其周邊3 cm內組織惡變，是臨床常見的顱內腦膜瘤，早期主要表現(xiàn)為視力障礙，臨床治療以手術為主[1]。由于TSM處于顱腦深部位置，生理解剖復雜，且其周圍包含血管、下丘腦、視神經(jīng)、海綿竇、垂體柄等重要組織，腫瘤較大者常壓迫鄰近組織和器官，手術視野狹小，嚴重影響手術的順利進行[2]。選擇合適的手術入路，擴大術野，對TSM患者腫瘤的完全切除及并發(fā)癥的控制具有重要意義。TSM的手術入路包含額下入路、翼點入路、冠狀開顱前縱裂入路、眶上鎖孔入路等多種方式，其中額下入路和翼點入路在臨床上較為常見[3]。本研究探討額下入路和翼點入路在治療TSM中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2015年12月?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科收治的TSM患者50例，納入標準: ① 首次發(fā)病且首次接受顱腦手術治療; ② 術前均經(jīng)MRI和顱腦CT檢查明確; ③ 均存在不同程度的視神經(jīng)壓迫。排除標準: ① 有顱腦外傷和手術史; ② 采用入路方式非額下入路和翼點入路; ③ 合并其他嚴重顱腦并發(fā)癥。50例TSM患者根據(jù)手術方法分為額下入路組和翼點入路組，其中額下入路組26例，男11例，女15例; 年齡45～62歲，平均(52.15±1.12)歲; 病程5個月～4年，平均(2.66±1.01)年; 首發(fā)癥狀：頭疼、頭暈6例，視力障礙20例。翼點入路組24例，男10例，女14例; 年齡43～63歲，平均(51.95±1.56)歲; 病程4個月～4年，平均(2.58±1.23)年; 首發(fā)癥狀：頭疼、頭暈5例，視力障礙19例。2組性別、年齡、病程、首發(fā)癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 額下入路法：患者全麻，取仰臥位，保持頭部后仰15°, 采用Mayfield頭架固定。于發(fā)際內定位切口位置及切口大小、形狀，前翻皮瓣，使前顱窩底平面位于骨窗前緣之上，額葉底面放置自動牽開器，在牽拉的腦組織上覆蓋濕腦棉，保護周維神經(jīng)。采用電凝刀分離腫瘤基底，注意止血，并保持術野清晰，于瘤內先行內切除，使腫瘤塌陷縮小，將變薄的腫瘤包膜向瘤空腔內牽引，按照蛛網(wǎng)膜界面各個方向分離周維的重要組織、血管和神經(jīng)，此外需格外注意額竇口的封閉，以防感染和鼻漏。

1.2.2 翼點入路法：患者全麻，取仰臥位，床頭抬高，使胸部水平面低于頭部，頭部后仰10°左右，向非手術側旋轉30°左右，并向對側肩部傾斜15°左右，保持視野中心和最高點為額骨顴突。于耳屏前方顴弓上至中線取弧形切口，切口最終大小和形狀根據(jù)患者實際情況而定，磨去蝶骨嵴和骨突，打開硬膜，在顯微鏡下沿由遠及近的方向打開外側裂，充分釋放腦脊液，牽引額顳葉，暴露腫瘤區(qū)域。探查靶區(qū)間隙和終板，在間隙中分離腫瘤，自腫瘤中心位置行腫瘤內清除，使腫瘤縮小后進行周維組織的分離，分離過程盡量避免損傷周維神經(jīng)，并及時封閉切口。

1.3 觀察指標

比較2組腫瘤切除程度、視力恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生率，記錄2組治療前后格拉斯哥昏迷(GCS)評分。腫瘤切除程度根據(jù)Simpson分級法評估, Ⅰ級：肉眼全切腫瘤及附著的硬腦膜、異常顱骨和腫瘤起源的靜脈竇; Ⅱ級：肉眼全切腫瘤及可見的擴展瘤組織，電凝附著硬腦膜; Ⅲ級：全切硬腦膜內腫瘤，電凝硬腦膜，硬膜外的浸潤不作處理; Ⅳ級：部分切除腫瘤; Ⅴ級：僅行減壓術和/或活檢。GCS評分包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面, 3個方面分數(shù)總和即昏迷指數(shù)，評分越低則意識障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

額下入路組Simpson分級Ⅰ級腫瘤切除20例, Ⅱ級3例, Ⅲ級3例, Ⅰ級切除率76.92%(20/26); 翼點入路組Ⅰ級腫瘤切除10例, Ⅱ級8例, Ⅲ級6例, Ⅰ級切除率41.67%(10/24), 額下入路組Ⅰ級切除率顯著高于翼點入路組(P<0.05)。額下入路組視力改善19例，無變化4例，視力減退3例; 翼點入路組視力改善18例，無變化3例，視力減退3例，2組視力改善情況比較無顯著差異(P>0.05)。治療前，額下入路組和翼點入路組GCS評分依次為(6.28±0.18)、(6.56±0.21)分，治療后依次為(11.12±0.40)、(15.11±0.39)分，均顯著高于同組治療前(P<0.01), 且額下入路組GCS評分顯著低于翼點入路組(P<0.01)。額下入路組并發(fā)癥發(fā)生率19.23%(5/26), 包括尿崩2例，感染、腦組織損傷、上消化道出血各1例; 翼點入路組并發(fā)癥發(fā)生率16.67%(4/24), 包括尿崩、感染、腦組織損傷及上消化道出血各1例; 2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

TSM早于19世紀末就被發(fā)現(xiàn)，但目前其發(fā)病機制仍未明確，臨床一般認為起源于鞍結節(jié)、視交叉溝及蝶骨平板的腦膜瘤均為TSM[4]。TSM好發(fā)于中老年患者，女性多于男性，早期主要臨床表現(xiàn)為視力障礙及頭痛和頭暈。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，視覺神經(jīng)與腫瘤位置極為相近，因此絕大多數(shù)的TSM患者其首發(fā)癥狀均存在不同程度的視力下降，且隨病情發(fā)展會由單側視力障礙惡化成雙側視力障礙，對患者的生活和精神造成嚴重影響。TSM的診斷主要通過臨床表現(xiàn)聯(lián)合影像學檢查進行判別，“菌傘樣”是其病灶常見形態(tài)，較大腫瘤的壓迫還可導致鞍底的異變，MRI結果除用于診斷和鑒別外，也是TSM選擇合適的手術入路方式的重要依據(jù)[7]。

TSM的治療主要以手術為主，目前臨床常見的手術入路切除方法有額下入路、翼點入路、前縱裂入路、眶上鎖孔入路等，入路方式各有利弊，本研究主要探討額下入路和翼點入路兩種方式。額下入路有單側和雙側兩種入路途徑，單側額下入路因其手術視野暴露欠佳，在視神經(jīng)及側頸內動脈下方視野局限，因此僅適用于腫瘤直徑≤3 cm的TSM患者[8]。雙側額下入路則具備良好的手術視野，能充分暴露視神經(jīng)孔內的腫瘤，提高腫瘤的全切率，這一點相比于翼點入路具有明顯的優(yōu)勢[9]。翼點入路作為臨床TSM最常見的入路方式同樣具備以下優(yōu)勢: ① 通過釋放顱腦脊液減小顱內壓，使較輕的腦組織牽拉即可達到鞍結節(jié)區(qū); ② 能夠充分顯露同側的嗅神經(jīng)，降低損傷風險，一定程度上保留嗅束，避免患者完全喪失嗅覺; ③ 可避免打開額竇，降低腦脊液漏和感染的幾率。翼點入路最顯著的缺點就是對手術視野的暴露存在很大的局限，受視神經(jīng)的阻礙，很難完全切除腫瘤，且部分腫瘤與視神經(jīng)黏連，尤其是視神經(jīng)孔內的腫瘤，極易造成部分腫瘤殘留[10-11]。本研究中額下入路組Ⅰ級切除率為76.92%, 顯著高于翼點入路組的41.67%, 可見額下入路在腫瘤的切除程度方面具有明顯的優(yōu)勢。本研究結果顯示，2組治療后的GCS評分均較治療前有所提升，但額下入路組GCS評分要顯著低于翼點入路組，分析原因主要與翼點入路降低了顱內壓，術中對腦組織的損傷較小有關。

術后視力恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況是評估手術效果和安全性的主要指標，國外研究[12]顯示，在部分腫瘤全切的患者中依然存在視力改善不理的現(xiàn)象，分析原因認為TSM患者的視力改善受年齡、腫瘤大小、病程、術前視力障礙程度、術中視神經(jīng)的保護等多種因素的影響。本研究中2組的視力恢復情況比較無顯著差異，提示額下入路和翼點入路兩種入路方式在視力恢復方面無明顯關系。TSM處于人體重要器官顱腦的深處，解剖結構復雜，尿崩、腦組織損傷、感染是其術后常見并發(fā)癥[13]。隨著現(xiàn)今科技和醫(yī)療水平的提升，微創(chuàng)技術也日趨成熟，在術中能夠更好的保護腫瘤周邊正常的神經(jīng)組織，最大程度地降低腦組織損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究中2組均存在個別的并發(fā)癥發(fā)生，而2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異。

綜上所述，在TSM患者手術治療中額下入路能夠提供充分的手術視野，相比于翼點入路腫瘤的全切率要高，而翼點入路對患者腦組織和周維神經(jīng)損傷較小，更利于患者術后恢復。在選擇手術入路途徑時，需要綜合考慮的患者的實際病情，選用合適的手術入路。

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2016-10-16

R 739.45

A

1672-2353(2017)07-112-02

10.7619/jcmp.201707032