骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因分析及防治措施

南京市高淳人民醫(yī)院（211300）倪靜

深靜脈血栓形成是臨床常見的周圍血管疾病，該病早期癥狀不明顯，而且目前對(duì)此癥有效的檢測(cè)方法不多，故漏診、誤診率較高[1]，致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素[2]。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞（PE）[3][4]，腦栓塞及下肢壞死的情況，造成極為嚴(yán)重的后果。

1 下肢靜脈血栓病因

1.1 靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。Sevitt從臨床上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續(xù)處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流。因此它是血栓形成的易發(fā)部位。血栓也可發(fā)生于無瓣膜，但易發(fā)生血栓，可能因被前方的右髂總動(dòng)脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當(dāng)高的血栓發(fā)生率[5]。

1.2 靜脈壁的損傷 ①化學(xué)性損傷 靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液[6]，如各種抗生素有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。②機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，股骨頸骨折會(huì)損傷股總靜脈，骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈或其分支，這均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。③感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

1.3 血液高凝狀態(tài) 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)使高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少；某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

1.4 靜脈血栓可分為三種類型 ①紅血栓或凝固血栓：組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓：包括纖維素成層的血小板和白細(xì)胞，只有極少的紅細(xì)胞；③混合血栓：最常見包含白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部，紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。

2 病因統(tǒng)計(jì)分析

2.1 導(dǎo)致血流瘀滯狀態(tài)的病因 久病臥床、外傷或骨折、較大的手術(shù)等，以上原因均可導(dǎo)致血流緩慢、瘀滯，促發(fā)下肢深靜脈血栓形成。如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制動(dòng)，活動(dòng)受限，血流緩慢和淤滯。手術(shù)是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的重要誘發(fā)因素。較大的手術(shù)亦與血流緩慢、瘀滯有密切關(guān)系，手術(shù)中由于長(zhǎng)時(shí)間的仰臥和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收縮功能，肌肉松弛，靜脈舒張；從而為血栓形成創(chuàng)造了條件。除以上原因外，由于人體在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可使血流減慢。

2.2 導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的病因 ①血小板對(duì)膠原纖維有很強(qiáng)的親和力，當(dāng)靜脈內(nèi)膜損傷后，血小板迅速聚集粘附在損傷部位，同時(shí)釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環(huán)，血液成分改變，使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。②血小板增高，在血小板內(nèi)合成的血栓素也增高，血栓素具有強(qiáng)烈的促血小板聚集和收縮血管的作用。從而不能消除血栓素的生物效應(yīng)，最終形成血栓。

2.3 導(dǎo)致靜脈壁損傷的病因 ①當(dāng)靜脈壁受到任何因素（常見的有機(jī)械性損傷、感染性及化學(xué)性損傷等）損傷時(shí)，都會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原裸露，可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細(xì)胞沉積，最終形成血栓。②機(jī)械性損傷。靜脈局部挫傷、撕裂傷骨折碎片刺傷及其他銳器傷等機(jī)械性損傷，均可誘發(fā)靜脈血栓形成。③化學(xué)損傷。靜脈輸注大量的高滲葡萄糖液、各種有刺激的抗生素（如四環(huán)素、紅霉素）、抗癌藥物以及造影劑等，均能不同程度的激惹靜脈內(nèi)膜，內(nèi)皮細(xì)胞受損，誘發(fā)靜脈血栓形成。④感染性損傷。細(xì)菌血行感染也可誘發(fā)靜脈血栓形成。⑤其他病因。如年齡、肥胖及雌激素療法等。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多種疾病，如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，這都是靜脈血栓形成的重要因素[7]。

3 下肢靜脈血栓-癥狀體征

3.1 本病最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部?jī)H感沉重站立時(shí)癥狀加重，體檢有以下幾個(gè)特征：①患肢腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)常致組織張力增高；②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發(fā)病12周后淺靜脈曲張。

3.2 同時(shí)根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，分述如下：①小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診，常見的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈壓常屬正常。②股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在，體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。③髂股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈，產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。

4 下肢靜脈血栓-并發(fā)癥

4.1 肺栓塞 肺栓塞是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個(gè)病理過程，其診斷率低誤診率和病死率高。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔，但安置濾器可發(fā)生濾器移位阻塞出血等并發(fā)癥，且費(fèi)用較高，故臨床上要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。以下情況可考慮安置濾器：①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥；②抗凝治療仍有肺栓塞者；③動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；④首次肺栓塞后殘留DVT；⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下，腔靜脈濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè)，若雙側(cè)髂股靜脈血栓，則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。

4.2 出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。對(duì)于出血性并發(fā)癥，應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、出現(xiàn)黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔、耳道，勿用力咳嗽，以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動(dòng)作輕柔，以免引起不必要的創(chuàng)傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。

4.3 血栓形成后綜合征 血栓形成后綜合征往往發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著，皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。有報(bào)道稱，若下肢靜脈血栓形成，患者應(yīng)遵照醫(yī)囑，出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個(gè)月至半年，避免久站久坐，休息時(shí)抬高患肢，一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征[11-14]。對(duì)于已發(fā)生血栓形成后綜合征的患者，若有瓣膜關(guān)閉不全的，可采用瓣膜修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)操作應(yīng)輕巧，避免損傷靜脈。術(shù)中用脈沖電極刺激小腿肌肉增加收縮促進(jìn)回流，術(shù)后鼓勵(lì)病人足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，均取得滿意療效。

5 下肢靜脈血栓-預(yù)防

急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：(1)機(jī)械預(yù)防方法是最常見的，也就是氣壓泵使用可使靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢深靜脈血全發(fā)病率。(2)藥物預(yù)防法主要是對(duì)抗血液高凝狀態(tài)。①右旋糖酐預(yù)防作用在于：a.削弱血小板活動(dòng)，b.降低粘稠性；c.改變纖維凝塊結(jié)構(gòu)；增加血栓易溶性；d.有擴(kuò)容作用，能改善血循環(huán)。預(yù)防性應(yīng)用右旋糖酐對(duì)矯形外科尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，可使血栓形成發(fā)病率明顯降低。②使用抗血小板粘聚藥物，近年來，國(guó)外采用潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物，來預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，取得一定效果。低分子肝素結(jié)合我科常規(guī)采用藥物是低分子肝素鈣皮下注射5000Uqd，來預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可使致死性PE發(fā)生率由0.7%降低到0.1%[8]，并取得一定效果。(3)基本預(yù)防方法是指導(dǎo)患者行肢體功能鍛煉，如踝泵、股四頭肌功能鍛煉，保持大便通暢。

6 護(hù)理方法

(1)急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢20～30㎝，膝關(guān)節(jié)屈曲15度，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫[9][10]。(2)盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位。(3)嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。(4)避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。(5)給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。(6)每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。(7)預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。(8)下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。①止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當(dāng)患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時(shí)，疼痛更為劇烈，可適當(dāng)給予止痛劑，但要預(yù)防止痛藥的成癮性。②禁煙。絕對(duì)禁煙，消除煙堿對(duì)血管的收縮作用。③患肢鍛煉。患者取平臥位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾的活動(dòng)，每日鍛煉數(shù)次，每次5～6回。④每日皮下注射低分子肝素鈣5000Uqd，常規(guī)注射8～14天，根據(jù)患者血液中D-二聚體檢查，陰性可停藥。⑤保護(hù)患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應(yīng)保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染。對(duì)潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強(qiáng)的外用藥。