改良Yokoyama術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌懸吊治療重眼綜合征8例研究

云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）王紋姬 趙洪超 師美玉

高度近視伴有眼軸重度延長，會引起內(nèi)斜視和下斜視，外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)受限，被稱為重眼綜合征[1]，也被稱為高度近視眼限制性內(nèi)斜視或繼發(fā)固定性內(nèi)斜視。由于高度近視眼眼軸變長，Pulley韌帶斷離，眼球向顳上方疝出，導致眼球長期處于內(nèi)下轉(zhuǎn)眼位，內(nèi)直肌發(fā)生攣縮，引起固定性內(nèi)下斜視，嚴重者瞳孔可被完全遮擋，眼球極度內(nèi)轉(zhuǎn)而不能視物。既往傳統(tǒng)手術(shù)方式有：內(nèi)直肌后退外直肌縮短術(shù)，Jensen直肌連接術(shù)或內(nèi)直肌減弱術(shù)聯(lián)合外直肌眶緣固定術(shù)，雖有一定效果，但容易復發(fā)。通過收集2015年1月～2016年12月就診于我院的重眼綜合征患者共8例（12眼），行改良Yokoyama術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌懸吊，術(shù)后獲得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月～2016年12月8例（12眼）重眼綜合征。其中4例雙眼，4例單眼，3例男性，5例女性，年齡45～71歲之間，平均年齡58歲，均為高度近視眼患者，自幼近視，為后天獲得性內(nèi)下斜視，排除眼眶疾病。

1.2 檢查方法 ①視力、屈光間質(zhì)、眼底檢查。②眼軸：應用A超檢查。③斜視度檢查：采用Krimsky法(三棱鏡+角膜映光法）檢查。④眼球運動檢查：按眼球運動受限程度分為0～4級。0級：眼球運動無受限；-1級：眼球運動可過中線，但不能到正常位；-2級：眼球運動剛到中線；-3級：眼球運動不到中線，但可略運動；-4級：眼球固定于斜視位，不能運動。⑤眼眶影像學檢查（MRI)

1.3 眼科檢查 視力在指數(shù)～0.1之間，3例合并白內(nèi)障，眼底均為高度近視眼底改變；B超排除視網(wǎng)膜脫離；A超：眼軸長均＞26mm，屈光度在-10.00DS～-25.00DS之間；內(nèi)斜度數(shù)檢查：+45～+6O°，三棱鏡度數(shù)檢查：+100～+150△；眼球運動檢查：-3～-4級，被動牽拉試驗（+），均提示外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)阻力大；MRI提示外直肌和上直肌移位，后鞏膜葡萄腫向顳上方疝出。

1.4 手術(shù)方法 首先采用角膜緣切口，松解懸吊內(nèi)直肌，打活結(jié)暫時固定；顳上方行Parks切口，分離外直肌和上直肌，在肌止點后10～14mm處將外直肌和上直肌的1/2肌束縱向分開，外直肌的上1/2肌束和上直肌的外1/2肌束在肌止點后10～14mm處用5-0不可吸收縫線聯(lián)結(jié)，注意縫線打結(jié)不要太緊，以免缺血，肌肉聯(lián)結(jié)處不固定于鞏膜上；再根據(jù)術(shù)中眼位情況和內(nèi)直肌的緊張度調(diào)整內(nèi)直肌懸吊量（6～10mm）；最后將鼻側(cè)球結(jié)膜后徙5mm。

2 結(jié)果

8例（12眼）重眼綜合征患者行改良Yokoyama術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌懸吊，術(shù)后第1天，10只眼第一眼位正，1只眼殘留水平斜視5°，1只眼殘留下斜視5°，10只眼視力較術(shù)前提高1～2行；術(shù)后2周眼球外轉(zhuǎn)能過中線；術(shù)后5例患者發(fā)生復視，1～3個月后復視基本消失；術(shù)后隨訪6個月～1年，無眼位回退，無眼前段缺血，并且眼球外轉(zhuǎn)運動隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

我國為高度近視大國，高度近視導致的視網(wǎng)膜病變目前正逐漸發(fā)展為我國的主要致盲性眼病，它除了嚴重損害視力外，還會導致高度近視性斜視（也稱為重眼綜合征），是一種特殊類型的斜視[2]，該眼病不但影響視力，還影響美觀。關(guān)于高度近視性斜視的發(fā)病機制有多種不同理論解釋。直到2003年通過應用MRI技術(shù)對高度近視患者眼外肌進行了掃描發(fā)現(xiàn)：高度軸性近視患者隨眼軸增長眼外肌均發(fā)生不同程度的位移，外直肌向下移位，上直肌向鼻側(cè)移位，這樣加強了下轉(zhuǎn)和內(nèi)轉(zhuǎn)的力量，限制了眼球外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)，導致內(nèi)斜下斜視。重眼綜合征的發(fā)病機制主要包含以下因素：①眼球后部向顳上方脫位導致眼球的前部向鼻下方偏斜；②外直肌、上直肌的肌肉走行發(fā)生了改變，上直肌的鼻側(cè)移位導致內(nèi)轉(zhuǎn)增強，外直肌的下移則增加了下轉(zhuǎn)的力量；③除了眼軸增長外，高度近視眼內(nèi)斜視與顳上方pulley帶組織的破裂有關(guān)[3]。

矯正重眼綜合征主要是要通過改變肌肉的作用力及方向來達到矯正眼位的目的。2001年Yokoyama首先在歐洲斜視會議上報告將上直肌和外直肌聯(lián)結(jié)使其像一個肌肉的pulley帶將增長的眼球推回至肌錐內(nèi)，實現(xiàn)矯正眼位和改善眼球運動的目的[4]。通過行改良的Yokoyama術(shù)：先松解懸吊內(nèi)直肌，打活結(jié)暫時固定；在肌止點后10～14mm處將外直肌和上直肌的1/2肌束縱向分開，外直肌的上1/2肌束和上直肌的外1/2肌束在肌止點后10～14mm處用5-0不可吸收縫線聯(lián)結(jié)，肌肉聯(lián)結(jié)處不固定于鞏膜上，這樣做既減輕了眼前段缺血的風險，對肌肉損傷小，又改變了肌肉的作用方向，外直肌和上直肌的連接重建了顳上方pulley韌帶，起到“圍欄”的作用，將脫出的眼球還納至肌錐正常位置，從而恢復眼位，并能使眼球在肌錐內(nèi)更加自由的活動；聯(lián)合內(nèi)直肌懸吊：根據(jù)術(shù)中眼位情況和內(nèi)直肌的緊張度調(diào)整內(nèi)直肌懸吊量（6～10mm），因為高度近視患者鞏膜壁較薄，特別是后退量大時，后退縫合比較困難，行內(nèi)直肌懸吊可以避免或減少鞏膜穿破的風險，便于操作及術(shù)中調(diào)整眼位；最后因為內(nèi)直肌長期攣縮導致內(nèi)側(cè)球結(jié)膜也發(fā)生攣縮，故將鼻側(cè)球結(jié)膜后徙5mm。術(shù)后我們發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式不僅可以矯正內(nèi)斜視及下斜視，同時可以很好地改善患者的眼球運動，并且隨著時間的推移眼球運動進一步好轉(zhuǎn)。

總之，重眼綜合征是一種進展性的疾病，手術(shù)應根據(jù)不同階段選擇適合的術(shù)式。在疾病早期，肌肉走行正常，只有小角度偏斜，且沒有明顯眼球運動受限時，內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)是有效的。但是患者已出現(xiàn)明顯的內(nèi)下斜視及眼球外轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)運動受限（一般眼球運動檢查：-3～-4級，被動牽拉試驗陽性），則應在術(shù)前應用MRI掃描評估肌肉走行及眼球的位置，行改良的Yokoyama術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌懸吊。此外，因為術(shù)后患者發(fā)生復視的可能性較大，術(shù)中用光源確定患者是否有復視，如果復視明顯，為了避免術(shù)后出現(xiàn)難以克服的復視，可適當欠矯5°左右，對于年青患者，內(nèi)斜視發(fā)生的時間較短或內(nèi)斜視相對較輕，因慎重處理內(nèi)直肌后徙量，以免過矯。