慢性阻塞性肺疾病急性加重臨床研究進(jìn)展分析

廣西南丹縣人民醫(yī)院（547200）朱春梅

目前臨床對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療還有很多不規(guī)范之處，治療中存在過度治療情況，不合理用藥也會(huì)嚴(yán)重影響治療效果，本文筆者將結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)慢性阻塞性肺疾病急性加重臨床治療進(jìn)行研究，詳情見下文敘述。

1 抗生素治療

近年來(lái)，在臨床中針對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者行抗生素治療具有重要的意義，且使用抗生素不僅能夠起到治療作用還能迅速緩解患者的臨床癥狀，所以治療過程中醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)患者積極用藥，有效縮短急性發(fā)作的過程，還可降低細(xì)菌負(fù)荷，進(jìn)而預(yù)防急性加重，國(guó)外一些研究人員也對(duì)抗生素的使用進(jìn)行了研究（Dimopoulos等人在慢性阻塞性肺疾病急性加重治療中選用一線抗菌藥物與二線抗菌藥物經(jīng)過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，在臨床藥效評(píng)估中二線抗菌藥物明顯優(yōu)于一線藥物，且二線抗菌藥物的微生物評(píng)價(jià)及臨床藥物不良反應(yīng)與一線抗生素藥物之間并無(wú)顯著差異）[1]。針對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重的不同程度，抗生素藥物也能夠根據(jù)其程度來(lái)進(jìn)行治療[2]，有效避免用藥不合理現(xiàn)象，國(guó)外相關(guān)研究人員（Moussaoui）在抗生素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中輕度患者抗生素只需要短時(shí)間治療即可有明顯好轉(zhuǎn)，一般療程為≤5天，對(duì)于重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者而言需要適當(dāng)增加7～14天，服用抗生素易導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生多耐藥細(xì)菌感染，這時(shí)可同重度患者一樣增加治療時(shí)間[3]。

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者易發(fā)生肺炎衣原體感染，在臨床并發(fā)癥中是最為常見的。肺炎衣原體感染會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道炎癥加重，肺炎衣原體感染會(huì)釋放各種抗原組進(jìn)入到患者血液循環(huán)系統(tǒng)中，導(dǎo)致肺衣原體誘導(dǎo)的細(xì)胞因子會(huì)持續(xù)釋放，發(fā)生慢性炎癥。臨床治療中常用阿奇霉素對(duì)患者進(jìn)行治療。阿奇霉素是一種大環(huán)內(nèi)脂類藥物，對(duì)支原體、衣原體細(xì)菌有著較強(qiáng)的抗菌作用，且除抗菌作用外，還有著較強(qiáng)的抗炎作用于免疫調(diào)節(jié)活性。阿奇霉素、頭孢均為抗生素藥物，對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者而言具有一定的效果，其中阿奇霉素能夠有效對(duì)炎性路徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也能夠通過影響趨化因子，進(jìn)而影響中性粒細(xì)胞的趨化活性，臨床中能夠有效控制氣道炎癥。用藥后藥物會(huì)對(duì)中性粒細(xì)胞直接產(chǎn)生效應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素）能夠有效抑制中性粒細(xì)胞的氧化爆發(fā)及黏附，加速其凋亡，進(jìn)而達(dá)到治療的目的，但是抗生素的長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，所以在使用時(shí)注意劑量，不宜過大[4]。

2 支氣管擴(kuò)張劑治療

在臨床中治療慢性阻塞性肺疾病急性加重主要是讓患者多次吸入短效受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥物，在治療中為有效控制劑量可用定量氣霧劑與溶液制劑控制患者癥狀，該種方式能夠起到舒張支氣管平滑肌的作用且能夠減輕呼吸肌疲勞，有效改善患者氣道阻塞，雖沒有逆轉(zhuǎn)肺功能降低但能夠有效提高黏膜清除能力[5]。

臨床中常見的支氣管擴(kuò)張劑有β2受體激動(dòng)劑（特布他林、沙丁胺醇為短效藥物，福莫特羅為長(zhǎng)效藥物）與抗膽堿藥物（演化異丙托品為短效藥物，噻托溴銨為長(zhǎng)效藥物）。在治療過程中慢性阻塞性肺疾病急性加重患者首先選吸入短效β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥物，雖有治療效果但是使用時(shí)間較長(zhǎng)，而使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥物，效果也較為明顯，但是其不良反應(yīng)較少[6]。在研究過程中還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者使用短效β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥物治療效果較為明顯，如果患者的情況并未有好轉(zhuǎn)可再進(jìn)行長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥物治療，有關(guān)人士表示在對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治療時(shí)使用短效支氣管擴(kuò)張劑可以考慮用靜脈滴注茶堿類藥物[7]。但臨床治療中β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿藥物的聯(lián)合使用較為常見，且能夠有效降低副作用。

3 糖皮質(zhì)激素治療

慢性阻塞性肺疾病急性加重發(fā)病人群一般為中老年人群，在臨床中其癥狀表現(xiàn)為咳嗽、氣短、咳痰等，一些患者還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等情況，而患者處于急性加重期時(shí)期炎癥細(xì)胞擴(kuò)散較重，患者血管狹窄，黏液纖毛運(yùn)動(dòng)較差，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭進(jìn)而導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為使用激素治療會(huì)使患者的身體產(chǎn)生后遺癥，在此方面國(guó)外許多研究學(xué)者的研究差異較大，臨床患者的激素使用量所控制的程度能夠使患者受到的影響降低，且使用糖皮質(zhì)激素治療患者的肺功能及氣血指標(biāo)均能夠快速得到恢復(fù)，且預(yù)后效果十分明顯[8]。

臨床中使用激素藥物進(jìn)行治療，糖皮質(zhì)激素能夠有效阻止患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞的發(fā)展，有效抑制細(xì)胞因子的合成與釋放，恢復(fù)黏液纖毛運(yùn)用，具有增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張的作用，進(jìn)而能夠提高臨床治療效果，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者而言該種治療方試能夠有效緩解患者呼吸困難[9]。

在臨床治療中常見的糖皮質(zhì)激素有布地奈德、環(huán)索奈德、曲安奈德、丙酸氟替卡松、倍氯米松等，糖皮質(zhì)激素在臨床的應(yīng)用中給藥途徑有兩種：一種是局部給藥，一種是全身給藥，且全身給藥還分為口服與靜脈給藥，在給藥途徑方面研究人員主要關(guān)注吸入激素及全身使用激素的臨床療效，并對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行探究與比較。糖皮質(zhì)激素最早應(yīng)用于治療哮喘，后來(lái)經(jīng)相關(guān)人員研究發(fā)現(xiàn)慢性氣管炎患者與哮喘患者具有相似之處，很多國(guó)外學(xué)者也早將布地奈德、潑尼松龍應(yīng)用在慢性阻塞性肺疾病急性加重治療中，相關(guān)學(xué)者經(jīng)調(diào)查，霧化吸入與潑尼松龍靜脈滴注在臨床應(yīng)用中，其遠(yuǎn)期治療效果并無(wú)明顯差異，且近年來(lái)，經(jīng)調(diào)查顯示局部霧化吸入也能夠達(dá)到全身應(yīng)用激素的效果，國(guó)外相關(guān)人員經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)全身應(yīng)用激素中口服與靜脈不同的給藥途徑在治療效果上也無(wú)明顯差異，將患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別實(shí)施口服潑尼松龍與靜脈潑尼松龍，比較其治療效果，住院時(shí)間，患者肺功能改善等，發(fā)現(xiàn)不同給藥途徑并無(wú)明顯差異，且口服更容易操作，且費(fèi)用低，所以臨床中推廣口服治療[10]。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量與療程，當(dāng)下對(duì)激素的使用劑量臨床中仍舊存在一定的爭(zhēng)議，主要目的是為研究出具有最佳效果的劑量，以期達(dá)到臨床治療有效性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。據(jù)相關(guān)人員研究表明激素相關(guān)不良反應(yīng)與患者激素暴露累積有著一定的關(guān)系，大劑量使用激素能夠有效縮短治療療程，這樣不僅能夠減少患者激素暴露量，還能提高治療效果，降低治療失敗率，但是分析目前的治療，小劑量的使用激素不一定能夠增加治療失敗率。而大劑量的使用短期內(nèi)能夠有著良好的效果，但是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率卻與小劑量之間無(wú)明顯差異。目前缺乏大規(guī)模實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，所以激素的最佳劑量依舊是臨床治療中需要研究的內(nèi)容[11]。

臨床治療中糖皮質(zhì)激素的選擇對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者也有著不同，的意義。不同糖皮質(zhì)激素療效在臨床中存在一定的差異，常見的激素包括強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍氫化可的松、潑尼松龍、地塞米松等，藥物不同對(duì)患者的臨床效果也不同，且不同激素對(duì)患者的影響也存在差異[12]。在目前臨床激素類型的選擇上還存在一定的爭(zhēng)議。在早些年，我國(guó)一些優(yōu)秀的學(xué)者在研究甲強(qiáng)龍與地塞米松在臨床中應(yīng)用效果時(shí)發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍的治療效果優(yōu)于地塞米松，原因可能是甲強(qiáng)龍的抗炎性高于地塞米松。有專家調(diào)查靜脈使用甲強(qiáng)龍與口服使用甲強(qiáng)龍的效果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者治療效果上并無(wú)沒明顯差異，復(fù)發(fā)率的差異也不明顯，但是臨床治療中較為偏向靜脈使用甲強(qiáng)龍，因?yàn)樗目寡仔Ч^好，無(wú)需經(jīng)肝臟便能發(fā)揮抗炎作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

糖皮質(zhì)激素在臨床治療中的不良反應(yīng)，雖然在臨床治療中糖皮質(zhì)激素的使用相對(duì)來(lái)說較為安全，但是無(wú)論是全身用藥還是局部用藥都會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，特別是對(duì)全身用藥患者來(lái)說，因?yàn)橛盟幇┝枯^大，患者在治療階段會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、免疫力低、糖代謝異常、消化道出血等不良反應(yīng)，而對(duì)于局部用藥患者而言，雖然用藥量相對(duì)較少，但是也會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)有聲嘶、發(fā)音障礙等所以在治療過程中需要注意對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防。且激素的使用會(huì)導(dǎo)致下丘腦、垂體等功能下降，抑制分泌腎上腺素，所以在用藥過程中注意謹(jǐn)慎用藥，保證患者生命安全。

4 氧療及機(jī)械通氣治療

隨著對(duì)呼吸生理認(rèn)識(shí)的不斷提高，醫(yī)療方面開始對(duì)呼吸機(jī)及其連接方式進(jìn)行不斷地完善與改進(jìn)，在臨床中無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣技術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重有著一定的效果。慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)單的說就是氣流受到限制，導(dǎo)致患者出現(xiàn)通氣或是換氣功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者患者呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致其死亡[13]?；颊叩臍獾朗茏瑁尾窟^度重啟極易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，使用機(jī)械通氣治療呼吸衰竭在臨床中屬于最有效的措施，但是傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)使患者很痛苦，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，而隨著科技的不斷進(jìn)步，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用可有效代替有創(chuàng)呼吸機(jī)[14]。患者在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)能進(jìn)行自主呼吸，且神志保持清醒，能夠主動(dòng)配合醫(yī)生治療。在臨床中患者如果能夠合理應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療，便可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生理水平，使患者體內(nèi)的指標(biāo)達(dá)到正常水平，其中吸氣壓能夠幫助患者克服氣道阻力，有效改善患者呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，進(jìn)而改善肺功能。部分醫(yī)院選用序貫機(jī)械通氣，這種治療方式能夠有效防止出現(xiàn)肺部感染，在臨床中具有較高的安全性。但是這種呼吸機(jī)治療方式的復(fù)發(fā)率較高，對(duì)于重度患者而言不宜使用，而對(duì)于中輕度患者而言效果較佳[15]。

5 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于治療慢性阻塞性肺疾病，臨床中的治療方式雖有很多，但是治療的方式均存在不足，這也是以后從醫(yī)人士需要注意的地方，應(yīng)不斷完善不足之處，讓患者能夠擺脫病痛折磨。本文筆者歸納上述4種治療方式，希望能夠?yàn)橄嚓P(guān)人士提供參考。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的治療方式臨床中還需要不斷進(jìn)行探究。