乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫護(hù)理干預(yù)的研究現(xiàn)狀

黃錦連

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外二區(qū)，廣西 梧州 543000）

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫護(hù)理干預(yù)的研究現(xiàn)狀

黃錦連

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外二區(qū)，廣西 梧州 543000）

乳腺癌術(shù)后；淋巴水腫；護(hù)理干預(yù)

乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率為15%～29%[1]，并且發(fā)病率隨時(shí)間推移而逐漸增加[2]。上肢淋巴水腫一直是臨床上困擾患者恢復(fù)期的難題，它不僅會(huì)引起患者的肩關(guān)節(jié)功能障礙及外觀改變，還會(huì)給患者的心理產(chǎn)生消極影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)于術(shù)后淋巴水腫主要以預(yù)防和管理為主[4]。由于上肢淋巴水腫可以引起身體的一系列癥狀表現(xiàn)，導(dǎo)致患者的生活和工作不便，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，所以日益受到臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注與重視，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的原因

1.1 與手術(shù)有關(guān)

乳腺癌患者行乳腺癌根治術(shù)同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃，導(dǎo)致胸部和腋窩的淋巴結(jié)及淋巴管道的損傷，淋巴液回流不暢，使淋巴液不能正常回流到靜脈，引起淋巴液的潴留，造成上肢淋巴水腫的發(fā)生[5]。若患者出現(xiàn)免疫力下降，患肢皮膚破損感染，可加重病情發(fā)展[6-7]。

1.2 術(shù)后輔助放療

放療是影響上肢淋巴水腫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。.放療可導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張，結(jié)蹄組織增生，從而發(fā)生纖維化，造成淋巴回流障礙而形成水腫。

1.3 術(shù)后傷口感染、皮瓣壞死

乳腺癌術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)或換藥不規(guī)范，傷口就會(huì)發(fā)生感染，甚至皮瓣邊緣壞死。腋窩引流不暢或持續(xù)負(fù)壓引流時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)破壞淋巴回流的通路，這都是引起上肢腫脹的重要原因。

1.4 年齡與體質(zhì)指數(shù)

年齡≥60歲的患者，隨著年齡增長(zhǎng)，淋巴回流的代償能力下降，淋巴管-靜脈短路也會(huì)逐漸減少，易引起患肢水腫。體質(zhì)指數(shù)≥25、體重≥75kg的肥胖患者易發(fā)生脂肪壞死，導(dǎo)致傷口愈合不良與感染。

1.5 其他因素

術(shù)后患者沒有進(jìn)行規(guī)范的手功能訓(xùn)練和不注意對(duì)患肢的保護(hù)，勞累或負(fù)重都可以引起淋巴水腫。

2 上肢淋巴水腫的評(píng)估

2.1 主觀癥狀評(píng)估

詢問患者患側(cè)上肢有無活動(dòng)后受限制、腫脹或無力、活動(dòng)后疼痛、抬高困難和感覺麻木等情況。

2.2 手臂周徑測(cè)量法

是最常用的評(píng)價(jià)淋巴水腫的方法之一。方法是測(cè)量雙側(cè)手臂從腕關(guān)節(jié)到腋窩，每隔5 cm測(cè)量一次，比較患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差，任何一處患肢周徑大于健肢超過2 cm，則診斷為存在淋巴水腫。淋巴水腫的程度分3個(gè)等級(jí)。輕度水腫：癥狀出現(xiàn)較早，范圍僅為上臂近端，患肢與健肢周徑差值≤3 cm；中度水腫：范圍可擴(kuò)散至前臂和手背，患肢周徑大于健肢3～6 cm；重度水腫：水腫遍及整個(gè)患側(cè)上肢，包括手指[8]，關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，有皮膚繃緊感覺，患肢甚至出現(xiàn)畸形[9]。

2.3 水置換法

分別把雙上肢放進(jìn)盛滿溫水的容器中，然后分別測(cè)量雙上肢溢出水的體積。此法被認(rèn)為是測(cè)量淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，患肢體積增加200 mL證明有水腫存在。注意在放滿水的過程中是否有溢出或者不足，每個(gè)患者每次放入的肢體長(zhǎng)度是否一致。

上肢淋巴水腫對(duì)患者的影響

淋巴水腫的患者會(huì)感覺到自己的體型發(fā)生了改變，生活方式也跟著改變，進(jìn)而影響情緒，甚至產(chǎn)生自卑心理。重度淋巴水腫的患者連穿衣、吃飯都感到困難，甚至無法工作，造成社交上的限制與心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)有關(guān)研究顯示術(shù)后上肢淋巴水腫一旦發(fā)生，治療上就相當(dāng)麻煩，有的患者甚至終身不能恢復(fù)，易疲勞、自覺上肢腫脹、乏力、活動(dòng)不便等，嚴(yán)重者還可能會(huì)導(dǎo)致感染、丹毒等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[11]。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 心理護(hù)理

乳腺癌患者一旦確診后就會(huì)出現(xiàn)恐懼心理，尤其是在患者進(jìn)行乳腺癌手術(shù)之后，其心態(tài)將會(huì)愈加敏感而又脆弱[12]。同時(shí)上肢水腫的發(fā)生會(huì)讓患者加重悲觀、焦躁不安等情緒。因此，在患者入院后護(hù)士要主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，向患者講解發(fā)生患肢水腫的相關(guān)因素及解決方法，使患者接受治療和護(hù)理。

3.2 抬高患肢及有效引流護(hù)理

乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后靜脈及淋巴液回流差，術(shù)后即用軟枕墊高患側(cè)上肢30°，使靜脈淋巴回流，有效地預(yù)防患肢水腫的發(fā)生。保持腋窩引流管通暢和有效負(fù)壓，及時(shí)清空引流瓶，防止積血、積液。

3.3 正確指導(dǎo)患肢功能鍛煉

術(shù)后當(dāng)天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)手指和腕部；術(shù)后2～3天行屈肘、伸臂等鍛煉，可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行；術(shù)后4～7天鼓勵(lì)患者用患肢刷牙、洗臉、進(jìn)食、等；術(shù)后8～10天開始做肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，以肩部為中心，前后小幅度搖臂；術(shù)后10天后循序漸進(jìn)的做抬高患側(cè)上肢手指爬墻、梳頭等的鍛煉。堅(jiān)持每天鍛煉3～4次、每次20～30分鐘。

3.4 患肢局部按摩

術(shù)后患者在進(jìn)行功能鍛煉的同時(shí)由?？谱o(hù)士給患者進(jìn)行向心性手法按摩，方法：患者取站立位或半坐臥位，抬高患肢，按摩者用雙手扣成環(huán)形，自上肢遠(yuǎn)端向近端慢慢推移，每天2次，每次10～15分鐘，一般進(jìn)行一個(gè)月左右，注意操作規(guī)范，避免過度按摩。

3.5 有氧功能操的鍛煉

由專科護(hù)士帶領(lǐng)患者配合音樂視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，每天2次，每次30分鐘，通過運(yùn)動(dòng)鍛煉，刺激患肢淋巴液的回流，恢復(fù)患肢的功能。

3.6 患肢皮膚護(hù)理

注意避免陽光直射、蚊蟲叮咬，預(yù)防皮膚過敏和損傷。

3.7 患肢理療

使用梯度壓力治療儀，患者取平臥位或半坐臥位，肢體與心臟呈水平位，套袖包裹整個(gè)患肢至肩部，壓力自遠(yuǎn)端至近端循環(huán)充氣加壓按摩。每天2次，每次20～30分鐘，利用壓力治療儀促進(jìn)患肢的淋巴回流，可以有效地減少血液及淋巴液在外周組織的滯留，預(yù)防患肢水腫的發(fā)生，此法與患肢按摩時(shí)間錯(cuò)開。

3.8 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免在患肢進(jìn)行靜脈輸液、測(cè)量血壓和提拉超過5 kg的重物。囑患者不要穿緊袖衣服，患肢不要佩戴手表、手鐲或戒指，這樣可以有效地減少患肢水腫的發(fā)生。

4 小 結(jié)

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫不僅會(huì)發(fā)生在手術(shù)后早期，也可能發(fā)生在手術(shù)后的幾年。然而上肢水腫治療比較困難，目前醫(yī)學(xué)上強(qiáng)調(diào)以預(yù)防和管理為主[4]。由于乳腺癌手術(shù)破壞了患者淋巴回流系統(tǒng)的完整性，淋巴結(jié)的破壞和淋巴管的結(jié)扎，導(dǎo)致間質(zhì)液中蛋白濃度增高，濾過壓增高等都是導(dǎo)致上肢淋巴回流受阻的主要原因[13]。而術(shù)后放療、皮下積液都是引起上肢水腫的主要原因。因此對(duì)乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)尤為重要。入院后，護(hù)理人員要不厭其煩地向患者及家屬講述手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并且強(qiáng)調(diào)上肢鍛煉的必要性。手術(shù)后患肢鍛煉應(yīng)早期、適時(shí)、適量進(jìn)行，過程需要護(hù)士參與和家屬監(jiān)督，有計(jì)劃的循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持，從而減少淋巴水腫的發(fā)生。在本次臨床研究中，均采取心理護(hù)理、抬高患肢及有效引流護(hù)理、功能鍛煉、手法按摩、理療、皮膚護(hù)理和健康指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢采取早期的護(hù)理和功能鍛煉，對(duì)減少患側(cè)上肢水腫十分重要。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫，對(duì)患者康復(fù)起著積極的作用，提高了乳腺癌患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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本文編輯：劉帥帥

R737.9

A

ISSN.2096-2479.2017.19.192.02

黃錦連（1977-），女，廣西梧州市人，主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。