經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術(shù)護(hù)理探討

黃錫琴

（東南大學(xué)附屬醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術(shù)護(hù)理探討

黃錫琴

（東南大學(xué)附屬醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術(shù)護(hù)理。方法 2013年3月～2016年6月共68例患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間盤射頻消融術(shù)，通過對(duì)手術(shù)配合及護(hù)理的探討，總結(jié)出此類手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 68例手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 椎間孔鏡下手術(shù)強(qiáng)調(diào)完美的術(shù)前訪視，專業(yè)熟練的術(shù)中配合，細(xì)致認(rèn)真的術(shù)后護(hù)理，為手術(shù)成功創(chuàng)造了必要的條件。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)；腰椎間盤突出癥；手術(shù)護(hù)理

椎間盤突出癥是一種臨床常見病和多發(fā)病[1]，是由于腰椎間盤勞損、退變，或在體外驟變、腰部過度負(fù)荷，導(dǎo)致腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，使中央的髓核從裂口向后突出，壓迫了神經(jīng)根，導(dǎo)致了臨床上典型的腰腿痛癥狀[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在局部麻醉下完成手術(shù)操作，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、痛苦小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小[3]、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。是利用一組特殊的器械，經(jīng)后外側(cè)途徑，直接通過椎間孔安全三角區(qū)摘除突出椎間盤組織，以達(dá)到松解神經(jīng)壓迫的方法［5］，現(xiàn)將我院手術(shù)室護(hù)理配合匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2016年6月的68例患者，其中男30例，女38例，平均年齡48.2歲；左側(cè)癥狀明顯者35例，右側(cè)癥狀明顯者33例；L4-5突出者28例，L5-S1突出者40例?；颊弑Ｊ刂委熜Ч芳?，不愿長期耐受，術(shù)前短期內(nèi)腰腿痛癥狀加重，所有患者術(shù)前都經(jīng)CT及MRI檢查顯示椎間盤突出。

1.2 方法

C臂機(jī)下定位確定椎間孔穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以18G穿刺針穿刺至相應(yīng)椎間孔下份，再次定位確定后以21 G穿刺針穿刺至椎間盤間隙，注入美蘭及碘海醇混合液2 mL，攝片顯示椎間盤形態(tài)明確，三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張，并以環(huán)鋸于椎間孔處行擴(kuò)大成形，將工作套管置入相應(yīng)椎間孔內(nèi)，安置廣角椎間孔鏡系統(tǒng)及沖洗系統(tǒng)，保持術(shù)野清晰，徹底摘除突出變形髓核及纖維環(huán)組織后，神經(jīng)根分離清晰，硬膜囊搏動(dòng)正常，再以雙極射頻徹底止血，并行纖維環(huán)成形術(shù)，拔出工作套管，縫合皮膚，美敷包扎。

2 結(jié) 果

68例患者手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中失血量10～20 mL。術(shù)后三天回訪，患者腰腿痛明顯減輕或消失，無切口感染、神經(jīng)損傷等圍手術(shù)期并發(fā)癥。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視

患者因長期腰腿痛影響正常生活和工作，迫切希望早日康復(fù)，但也深知此類手術(shù)難度大，費(fèi)用昂貴，術(shù)后易復(fù)發(fā)等而心理難免擔(dān)憂。術(shù)前一天，巡回護(hù)士進(jìn)病房與患者和家屬面對(duì)面交流，給患者講解此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，介紹麻醉與手術(shù)過程，結(jié)合宣教手冊(cè)使患者了解手術(shù)室環(huán)境，介紹同類手術(shù)后康復(fù)良好的病友，緩解患者不良情緒，增強(qiáng)手術(shù)治療信心。

2.1.2 體位訓(xùn)練

利用術(shù)前訪視機(jī)會(huì)閱讀CT，了解患者主訴，明確患側(cè)肢體。與手術(shù)醫(yī)生溝通確定手術(shù)體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行側(cè)臥位或俯臥位訓(xùn)練，增加體位耐受性，減少相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.3 儀器設(shè)備及?？剖中g(shù)器械的準(zhǔn)備

C臂機(jī)、鉛屏、鉛衣、椎間孔鏡成像系統(tǒng)及工作臺(tái)、等離子射頻儀、沖洗及吸引裝置；椎間孔鏡、各型穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)桿、套管、環(huán)鋸、中空骨鉆、工作套管及各型髓核鉗等專用器械和雙極射頻等。

2.1.4 常規(guī)手術(shù)物品

敷料包、手術(shù)衣、3 M手術(shù)巾及45*45有袋手術(shù)巾、長吸引皮管、Y型沖洗管、3000 mL生理鹽水液袋、美敷等。

2.1.5 藥物準(zhǔn)備

圍手術(shù)期抗生素、碘海醇、美蘭、慶大霉素、凝血酶、力月西等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

術(shù)中使用儀器設(shè)備多，合理環(huán)境布局成了關(guān)鍵點(diǎn)安排在空間較大的層流手術(shù)間，側(cè)臥位手術(shù)術(shù)前取下手術(shù)床頭板，手術(shù)床適當(dāng)前移，床尾接清創(chuàng)臺(tái)，保證床尾有足夠空間放置無菌臺(tái)和人員走動(dòng)；預(yù)先將椎間孔鏡成像系統(tǒng)、C臂機(jī)成像系統(tǒng)和顯示屏放至患者身體前側(cè)中部，以利術(shù)者觀看圖像和手術(shù)操作；吸引及射頻儀位于患者頭部兩側(cè)床邊，鉛屏置于患者背側(cè)以利術(shù)者術(shù)中攝片時(shí)自我防護(hù)。俯臥位手術(shù)術(shù)者站位于患側(cè)，儀器置于對(duì)側(cè)。

靜脈通道的建立及心電監(jiān)測(cè)：在患者上肢建立靜脈通路，術(shù)前0.5～1小時(shí)使用抗生素，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度及心電圖，以利術(shù)中用藥及病情觀察。

正確安置手術(shù)體位：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)體位擺放流程，根據(jù)CT及患者主訴放置側(cè)臥位：取下手術(shù)床頭板將手術(shù)床上移，床尾接清創(chuàng)臺(tái)，患者完全側(cè)臥于手術(shù)床中下部，患側(cè)在上，后背與床沿平齊，腰部墊軟枕暴露手術(shù)野，腋下墊長條硅膠保護(hù)臂叢神經(jīng)，上側(cè)擱手架用硅膠間隔，兩下肢向腹部屈曲，以軟枕間隔，臀部及雙脛前置骨盆架，注意避免影響C臂攝片。手術(shù)醫(yī)生站在患者背側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作，C臂機(jī)或腔鏡系統(tǒng)放在患者前側(cè)，有利于手術(shù)醫(yī)生直視屏幕。俯臥位：患者盡可能臥于手術(shù)床上部，頭部置于頭圈與手術(shù)床頭平齊，胸腹置于OKL俯臥位墊，大腿及脛前置軟枕使膝部足尖避免受壓，雙手屈曲向上放于擱手板，以利于術(shù)中拍片。術(shù)者站位于患側(cè)肢體，顯示屏或C臂放于對(duì)側(cè)。

保障儀器設(shè)備的正常運(yùn)行：協(xié)助技師應(yīng)用C臂機(jī)完成正側(cè)位攝片定位，確定穿刺路徑，術(shù)者建立工作通道后，撤退C臂機(jī)連接腔鏡系統(tǒng)、沖洗吸引裝置、雙極射頻，正確調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)排除故障，保障正常運(yùn)行。關(guān)注沖洗液壓力與速度，及時(shí)更換灌注液及吸引瓶。

2.2.2 洗手護(hù)士配合

整理及連接：提前20分鐘上臺(tái)，分類整理無菌敷料及器械，再次檢查手術(shù)用物完整性及性能，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，C臂X線接收器套上無菌套。

協(xié)助麻醉：遞5 mL注射器用1%利多卡因行穿刺點(diǎn)皮膚、皮下和深筋膜組織及小關(guān)節(jié)突局部浸潤麻醉。

椎間盤顯影：遞18 G穿刺針穿刺至相應(yīng)椎間孔下份，再次攝片定位，確定后遞21 G穿刺針穿刺至椎間盤間隙，注入美蘭及碘海醇混合液2 mL，攝片顯示椎間盤形態(tài)明確。

逐級(jí)擴(kuò)張：以導(dǎo)絲、導(dǎo)桿、套管的順序逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，遞綠黃紅三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張后，給于環(huán)鋸行椎間孔處擴(kuò)大成形。協(xié)助術(shù)者將工作套管置入相應(yīng)椎間孔內(nèi)。

摘除髓核：分別連接固定成像系統(tǒng)、沖洗吸引管路及雙極射頻連線。在工作套管內(nèi)安置廣角椎間孔鏡，持續(xù)沖洗保持術(shù)野清晰，遞各型髓核鉗，徹底摘除突出變形髓核及纖維環(huán)組織。

使用雙極射頻：遞雙極射頻徹底止血，收縮組織或突出物、消融髓核及纖維環(huán)成形。

關(guān)閉切口：手術(shù)完畢，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，拔出工作套管，縫合皮膚，美敷包扎。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者安置及護(hù)送

術(shù)畢撤出各連線及無菌敷料，安置患者仰臥位，再次監(jiān)測(cè)生命體征，協(xié)助醫(yī)生行直腿抬高試驗(yàn)，檢查確認(rèn)手術(shù)效果，必要時(shí)幫助患者更換浸濕病員服。護(hù)送患者回病房。

2.3.2 儀器設(shè)備及器械管理

椎間孔鏡手術(shù)主要依賴儀器設(shè)備，其性能好壞直接影響手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)效果。術(shù)畢要以高度責(zé)任心清潔整理C臂機(jī)、腔鏡系統(tǒng)和等離子射頻儀，定位放置。穩(wěn)拿輕放鏡頭和攝像頭，避免跌落。光源應(yīng)調(diào)至最小再行關(guān)閉，光纖應(yīng)無角度放置（直徑）15 CM）。最小化拆卸手術(shù)器械，軟布清洗器械表面，禁忌使用鋼絲棉，軟刷及高壓水槍沖洗管腔器械；鏡頭嚴(yán)禁超洗，多酶溶液浸泡超洗其余器械，充分溶解有機(jī)物，最后用高壓氣槍或干燥箱干燥，按器械性能采用合適的方法滅菌。

3 討 論

3.1 注重心理護(hù)理

由于手術(shù)患者術(shù)中采用局部浸潤麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，常有不同程度焦慮和疼痛；手術(shù)時(shí)間可長達(dá)2～4小時(shí)，患者往往不能耐受長時(shí)間的側(cè)臥位（或俯臥位），因此手術(shù)護(hù)士要加強(qiáng)與患者溝通交流，耐心解答各種疑問，適當(dāng)調(diào)整體位，安慰和鼓勵(lì)患者，緩解不良情緒。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少術(shù)中不適。

3.2 保持手術(shù)區(qū)域及器械無菌

長時(shí)間手術(shù)，因沖洗液的大量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致手術(shù)敷料浸濕而破壞無菌屏障，因此術(shù)中常規(guī)同時(shí)使用一次性防水大單、3M含碘手術(shù)巾和有袋手術(shù)巾，潮濕處及時(shí)加鋪無菌巾，以保持手術(shù)部位干燥；操作臺(tái)面制作無菌袋，放置手術(shù)器械避免掉落影響使用。

3.3 加強(qiáng)術(shù)中觀察

術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征的變化，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；傾聽患者主訴，耐心做好解釋；觀察手術(shù)體位引起的不適，及時(shí)調(diào)整以免引起皮膚、關(guān)節(jié)及神經(jīng)功能等損傷；觀察用藥后反應(yīng)，避免減少不良反應(yīng)；配合術(shù)者行直腿抬高試驗(yàn)，了解手術(shù)效果。

3.4 加強(qiáng)術(shù)中職業(yè)防護(hù)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)在C臂X線下完成，因此需準(zhǔn)備鉛衣、鉛圍脖、鉛屏風(fēng)，術(shù)者加強(qiáng)自我防護(hù)，避免職業(yè)損傷。

椎間孔鏡下髓核射頻消融術(shù)只有經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的?？谱o(hù)士才能嫻熟地完成手術(shù)的配合工作[6]。通過術(shù)前訪視緩解患者不良情緒，周密準(zhǔn)備各種用物；術(shù)中合理環(huán)境布局，正確安置手術(shù)體位，密切觀察病情變化，默契醫(yī)護(hù)配合；術(shù)后細(xì)致關(guān)愛患者，保障手術(shù)順利安全完成。

[1] 陸海鵬.椎間盤突出癥非手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè),2013,22(24):95-96.

[2] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:57.

[3] 張 超,周 躍,初同偉,等.椎間盤鏡下與開放手術(shù)治療椎間盤突出癥對(duì)椎旁肌損傷程度的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(4):287-289.

[4] 李平元,蘇小桃,歐 軍,等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(10):1070-1072.

[5] 劉 剛,趙建寧.Arica Dexawa.經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)初步體會(huì)[J].頸腰痛雜2009,30(2):106.

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.19.80.02