張介眉教授運(yùn)用“治痿獨(dú)取陽明”臨證心得

鄒桂芝 郝建軍 張介眉

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 武漢430061；2湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢430022）

●研究生論壇●

張介眉教授運(yùn)用“治痿獨(dú)取陽明”臨證心得

鄒桂芝1郝建軍2張介眉2

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 武漢430061；2湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢430022）

治痿獨(dú)取陽明；張介眉；辨證施治

痿證是一種由多種內(nèi)外因素所引起的肢體經(jīng)絡(luò)病證。它以肢體筋脈軟弱，不能支配機(jī)體靈活運(yùn)動，或四肢肌肉萎縮為臨床特征[1]，多發(fā)于機(jī)體稟賦較差者，也稱之為“痿躄”。屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中運(yùn)動神經(jīng)元病、重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化癥等范疇。本病多因外感溫?zé)岫拘?、?nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、外受損傷或神經(jīng)毒性藥物等因素使機(jī)體經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行失常，四肢脈絡(luò)失暢，不能濡養(yǎng)筋骨肌肉所致[2]?！爸勿舄?dú)取陽明”（《素問·痿論》）是歷代醫(yī)家公認(rèn)的治療原則，然而在具體運(yùn)用時又各有發(fā)揮。張介眉教授學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長診治各科疑難雜癥，對本病的治療也有自己獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)。他主張“獨(dú)取陽明”非“只取陽明”，臨證當(dāng)明辨虛實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，才能收效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多?，F(xiàn)就張師運(yùn)用“治痿獨(dú)取陽明”治療痿證的臨證心得與大家分享如下：

1 “陽明”資“化源”，養(yǎng)“宗筋”利“關(guān)節(jié)”

關(guān)于“陽明”與“痿證”的關(guān)系，《素問·痿論》首次提出：“治痿獨(dú)取陽明”，“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”可見“陽明”具有調(diào)理諸經(jīng)脈的作用，與“痿證”的發(fā)生密切相關(guān)。

“陽明”為多氣多血之經(jīng)，脾與胃互為表里，皆位于中焦，聯(lián)系緊密[3]。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，為胃傳輸津液，使化生為精、氣、血、津液的原料充足，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、皮毛、筋骨得以充養(yǎng)。小腸受盛化物，泌別清濁，將吸收后的精微物質(zhì)上輸于脾，營養(yǎng)全身，而糟粕經(jīng)大腸傳導(dǎo)后由肛門排出體外?！瓣柮鳌睔庋S富，宗筋得以濡養(yǎng)，機(jī)體四肢筋脈骨節(jié)得以運(yùn)動自如?？梢姟瓣柮鳌钡纳砉δ芎w了整個消化系統(tǒng)的功能，事關(guān)肌肉關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。

2 “陽明病”事關(guān)“五臟”，“獨(dú)取”非“僅取”

張師認(rèn)為，“獨(dú)取陽明”非“僅取陽明”，還應(yīng)結(jié)合五臟?！端貑枴ゐ粽摗分刑岢隽似?、筋、脈、骨、肉五種維持人形體和運(yùn)動功能的五體痿，五痿源于五臟。肺主皮毛，心主血脈，肝主筋，脾主肌肉，腎主骨，肺熱葉焦發(fā)為痿躄，心氣熱則生脈痿，肝氣熱發(fā)為筋痿，脾氣熱發(fā)為肉痿，腎氣熱發(fā)為骨痿，至于治法認(rèn)為“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆，筋、脈、骨、肉各以其時受月，則病已矣”。又如《靈樞·根結(jié)》中所云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……故痿疾者取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也……當(dāng)窮其本也。”[4]因此，治痿取之陽明，但并非只有“陽明”能治痿證，治療時，明辨五臟，辨證施治，當(dāng)究其本源也。

3 獨(dú)取“陽明”非單用補(bǔ)“陽明”

獨(dú)取“陽明”是否為補(bǔ)“陽明”，歷來醫(yī)家眾說紛紜。張師認(rèn)為，取“陽明”非單用“補(bǔ)陽明”。《傷寒論》“陽明之為病，胃家實(shí)是也”[5]中“胃家”非僅胃，也包括陽明經(jīng)脈氣血不通引起的一系列臨床表現(xiàn)。張介賓的《質(zhì)疑錄·論瀉南補(bǔ)北不可以治痿取陽明》提出：“陽明之邪熱，原是肺熱中傳來，故治痿獨(dú)取陽明者，非補(bǔ)陽明也，治陽明之火邪，毋使干于氣血之中，則濕熱清而筋骨強(qiáng)，筋骨強(qiáng)而足痿以起”。由于現(xiàn)代生活多元化，臨床中痿證的病因諸多，“陽明”之為病，亦虛實(shí)之別，如屬“胃家實(shí)”之實(shí)證，則不能單用補(bǔ)法，而應(yīng)當(dāng)辨證用瀉法[6]。如若有患者常居陰暗潮濕之處，中焦脾胃被濕所困，氣機(jī)升降失調(diào)，肢節(jié)筋脈為濕邪所阻，逐漸痿廢失用，發(fā)為痿證。再有中焦腑實(shí)，熱邪壅塞氣血津液運(yùn)行，同時耗氣傷津，使津氣不充，脈道不利，筋骨肌肉不得稟水谷氣，亦可致痿。對于這些情況，單用補(bǔ)陽明之法只會如抱薪救火，適得其反，而應(yīng)效“釜底抽薪”之法，大膽使用瀉陽明的思想，不可生搬硬套。

4 “治痿”當(dāng)“扶正祛邪”，用好“蟲類藥”

張師認(rèn)為，對于頑固性疾病，因其病程長，病位多在里，治療時須兼顧臨床癥狀與深在病理因素，正氣虛損則扶正，外邪侵?jǐn)_則祛邪?！俺醪≡诮?jīng)，久病入絡(luò)”，故在痿證辨證治療時多加以舒筋活絡(luò)之品。吳鞠通言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破?！比~天士亦指出“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥?！币蛳x類藥大多性走而不守，具有攻擊行竄的習(xí)性，可祛與正氣雜處之邪，除深在之頑疾；又因其含有草木金石所不及的豐富營養(yǎng)物質(zhì)而兼?zhèn)溲a(bǔ)性，故張師在治痿臨證中常配伍地龍、全蝎、水蛭等蟲類藥[7]。

5 典型醫(yī)案

5.1 病例資料 蔣某，男，56歲，2015年10月16日初診。自訴3年前慢跑、快走鍛煉后出現(xiàn)腹部呈痙攣樣收縮不適，引起四肢乏力，當(dāng)時無腹痛及四肢關(guān)節(jié)疼痛，休息后癥狀緩解，未予以重視。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，活動后加重，伴四肢酸脹麻木及肌肉瞤動感，下肢及左側(cè)上肢為甚，癥狀進(jìn)行性加重，畏寒喜暖，精神欠佳，睡眠可，偶有胃脘痞塞，食欲欠佳，大便秘結(jié)，3日一行，小便頻，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弱。2015年5月17日于協(xié)和醫(yī)院查頭顱頸部MRI+MRA示：雙側(cè)額葉少許腔隙性腦梗死；輕度腦萎縮，部分鼻竇炎；腦動脈MRA未見明顯異常；右椎動脈起始段走行迂曲并輕度狹窄；頸椎退行性病變，C2～C7椎間盤突出，以C5～6為著，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓迫，C6右側(cè)神經(jīng)根受壓。肌電圖示：廣泛性神經(jīng)源性病損肌電圖。診斷為痿證，證屬痰瘀互結(jié)，方選溫膽湯化裁，處方如下：法夏10 g、茯神10 g、橘紅 10 g、枳實(shí) 15 g、竹茹 10 g、甘草 6 g、膽南星 10 g、生大黃10 g（后下）、玄明粉6 g、地龍10 g、雞血藤20 g、懷牛膝 20 g、桑枝 30 g、丹參 30 g，5 付。二診：大便日一行，伴四肢指甲發(fā)涼，余癥未見明顯緩解，舌脈同前。上方去地龍、雞血藤、牛膝、桑枝、丹參，玄明粉加至10 g，大黃加至20 g（泡服），加制附片10 g、紅參 10 g、桃仁 10 g、蟬衣 10 g、徐長卿 10 g，3付。三診：服上方3劑，即瀉下如水樣，日7～8次，乏力較前略為減輕，仍訴下肢酸、冷、脹、麻，偶有短氣，腰部不適，舌紅苔少，脈細(xì)弱?？紤]患者病程日久，易損及肝腎精血，故改以補(bǔ)益肝腎為主，方擬虎潛丸合黃芪桂枝五物湯加減，處方如下：龜板10 g、黃柏10 g、熟地 15 g、白芍 20 g、鎖陽 10 g、知母 10 g、陳皮10 g、黃芪 30 g、桂枝10 g、炙甘草 10 g、大棗 10 g、生曬參6 g、懷牛膝30 g、千年健10 g、淡大蕓10 g、淫羊藿15 g、雞血藤20 g、仙鶴草30 g、透骨草15 g、狗骨10 g（自備），14付，囑患者平素適量食用豬蹄等血肉有形之品。四診：患者四肢手腳發(fā)涼已除，下肢無力情況好轉(zhuǎn)，偶有四肢酸脹麻木及肌肉瞤動感，可短時間站立，余癥減輕。上方加鉤藤30 g，14付。五診：患者諸癥減輕，可短時間站立，未訴特殊不適。謹(jǐn)守病機(jī)，原方再進(jìn)14付。隨訪1年，患者病情平穩(wěn)。

5.2 討論 “大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”，本例痿證患者為內(nèi)虛所致實(shí)狀，患者因快走、鍛煉過度后引起氣血虧損，因虛致瘀，痰瘀阻滯中焦，張師認(rèn)為須先祛“邪”外出，故選方以溫膽湯化裁加生大黃、玄明粉瀉痰瘀。方中半夏為君，燥濕化痰，竹茹清熱化痰，枳實(shí)行氣消痰，大黃瀉下攻積，玄明粉為芒硝與萊菔子同煮結(jié)晶而成，既可通便又可除痞。久病入絡(luò)，加地龍通絡(luò)行氣血，懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，引血下行，丹參活血化瘀，桑枝、雞血藤通絡(luò)，諸藥合用，化痰行瘀通絡(luò)與瀉下并舉。二診時患者服藥三劑，大便仍未見明顯緩解，張師認(rèn)為邪仍存，邪不去則易關(guān)門留寇，故去通絡(luò)之品，重用生大黃及玄明粉以瀉陽明之邪。三診時邪去正虛，考慮患者為中老年男性，病程長，病情進(jìn)行性加重，結(jié)合舌脈診斷為肝腎虧損證，選方以虎潛丸合黃芪桂枝五物湯化裁。方中龜板滋陰清熱益腎強(qiáng)骨，黃柏瀉火清熱保存陰液，共為君藥，熟地、白芍滋補(bǔ)肝腎陰血，知母助君滋陰降火，狗骨強(qiáng)壯筋骨，鎖陽溫腎益精、養(yǎng)筋潤燥，佐以陳皮理氣和胃，既妨知柏苦寒?dāng)∥?，又使補(bǔ)而不滯。配以黃芪桂枝五物湯調(diào)和營衛(wèi)，黃芪補(bǔ)氣升提，配知母，“陽升陰應(yīng)，云行雨施”，在緩解患者肢體麻木不仁及肢冷畏寒癥狀之時使患者短氣自除?！捌⒅骷∪狻?，生曬參補(bǔ)脾益氣、固脫生津，并可提升機(jī)體免疫力。仙鶴草又名脫力草，補(bǔ)虛強(qiáng)壯，淡大云、千年健、淫羊藿補(bǔ)腎益精、強(qiáng)壯筋骨，牛膝滋補(bǔ)肝腎、壯腰膝、引血下行。透骨草可引藥分直達(dá)肌肉，可療痼疾。全方諸藥合用，營衛(wèi)并調(diào)，肝腎并補(bǔ)，筋骨并強(qiáng)。囑患者平素適量服豬蹄等血肉有形之品，是以“取類比象”之法，以足補(bǔ)足，補(bǔ)患者形體之不足。服藥14劑，患者諸癥較前減輕，偶有肌肉瞤動不適，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故加入鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)止痙。繼服14劑后，患者諸癥減輕，為防病情反復(fù)，囑患者繼服以固其本。張師明辨病因，切中病機(jī)，遣方靈活，使患者痰瘀得除，肝腎得補(bǔ)，筋骨得壯，藥到病除。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.076

2017-06-22）