中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓栓塞的研究進(jìn)展

潘 悅，曾 珠，董 蕓，周 靜，田艷娥，操婉柔

（武漢華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓栓塞的研究進(jìn)展

潘 悅，曾 珠，董 蕓，周 靜，田艷娥，操婉柔

（武漢華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

中心靜脈導(dǎo)管以其安全、置管時間長和無針化等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但卻存在著發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，其中后者可引起肺栓塞，從而進(jìn)一步危及患者的生命。Allaert Fa等[1]在研究中指出，在美國和法國中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓每年的發(fā)生率約為1%，并且以0.2%的速度每年在增長。本研究通過對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓栓塞的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在分析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素，總結(jié)其預(yù)防護(hù)理措施方面的研究進(jìn)展。以期引起大家對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓各方面危險(xiǎn)因素的重視，改進(jìn)護(hù)理措施，從而為臨床護(hù)理工作提供參考。

中心靜脈導(dǎo)管；血栓栓塞；研究進(jìn)展

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。在美國住院患者中每年約有1.4%的人會出現(xiàn)VTE，0.9%的人會出現(xiàn)DVT，0.7%的人會出現(xiàn)PE；Allaert Fa等在研究中同樣指出在法國，每年26，658，228住院患者中會有273，931名患者會出現(xiàn)VTE，其中DVT患者179，286名，出現(xiàn)PE的患者139，345名，同時患有DVT和PE 的患者約占16.3%[1-2]。

本文通過查閱大量國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，對CVC相關(guān)性血栓栓塞形成的危險(xiǎn)因素及目前國內(nèi)外預(yù)防措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以增加臨床醫(yī)護(hù)人員對該癥的了解，提高大家的預(yù)防意識。

1 CVC相關(guān)性血栓栓塞的危險(xiǎn)因素

綜合大量國內(nèi)外文獻(xiàn)CVC相關(guān)性血栓栓塞形成的危險(xiǎn)因素大致可以分成這幾大類：①導(dǎo)管相關(guān)；②疾病相關(guān)；③藥物相關(guān)；④其他：年齡、家族血栓史、肥胖、高血糖、妊娠或產(chǎn)后。

1.1 導(dǎo)管相關(guān)性因素

CVC相關(guān)性血栓栓塞的形成與置管導(dǎo)管本身的材質(zhì)、粗細(xì)、置管時間、置管位置、導(dǎo)管相關(guān)性感染及置管時對血管內(nèi)皮的損傷有關(guān)。（1）不同材質(zhì)的導(dǎo)管與血液的相容性不同，血栓的發(fā)生率：硅膠＜聚氨酯＜聚乙烯，這可能是聚乙烯等類似材質(zhì)的導(dǎo)管會釋放出一種促凝的物質(zhì)，從而使血液處于高凝狀態(tài)，從而更易形成血栓[3]。（2）導(dǎo)管尖端置管位置不同、血液流速不同。當(dāng)導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的下1/3處時血栓發(fā)生率是最低的，這可能與此處血液流速大有關(guān)[3]。（3）導(dǎo)管的粗細(xì)及置管時間。文獻(xiàn)中關(guān)于導(dǎo)管粗細(xì)及置管時間是否與血栓的形成有關(guān)存在著爭議，在邱群等[5]的研究中指出，導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成與導(dǎo)管外徑粗細(xì)無關(guān)，而在姚蘭[6]的文章中則指出PICC相關(guān)性血栓與導(dǎo)管直徑成反比。因此對于這一塊的研究任然存在空缺和爭議，需要我們進(jìn)一步的去研究證實(shí)。（4）導(dǎo)管相關(guān)性感染及置管時對血管內(nèi)皮的損傷。置管如果護(hù)理不當(dāng)，置管時間長或反復(fù)穿刺易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染會使血液處于高凝狀態(tài)，從而會增加導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成。

1.2 疾病相關(guān)性因素

1.2.1 惡性腫瘤：惡性腫瘤的患者腫瘤細(xì)胞本身就可以直接激活凝血系統(tǒng)，讓血液處于高凝狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞也可以直接侵犯血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放血管穿透因子破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞。另外腫瘤在治療過程中使用的化療藥物及放療均會造成血管內(nèi)皮的損傷，從而增加血栓的形成幾率。蔣青玉和張金桃[7]在研究中指出腫瘤患者的導(dǎo)管相關(guān)性血栓比普通人高7倍。也有研究提到，癌癥患者CVC 相關(guān)性血栓栓塞的發(fā)病率可以高達(dá)28%。

1.2.2 大型普外科手術(shù)、外傷、脊柱損傷、心力衰竭等疾病造成的血管的損傷，釋放凝血因子會增加血栓的形成，且手術(shù)時間越長形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)就越大。脊柱受損及心力衰竭患者多是臥床休息、活動受限，血流速度減慢，且機(jī)體本就處于高凝狀態(tài)，血液淤滯易形成血栓栓塞[3]。

1.3 藥物相關(guān)性因素

治療腫瘤的化療藥物如順鉑、柔紅霉素和優(yōu)福定等均有極強(qiáng)的血管刺激性。Russell A.Moore研究中指出，順鉑化療病人四周內(nèi)有18.1%發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性血栓[4]?？诜鼓?，會改變患者血液的凝血狀態(tài)。同時陶靜楠和王曉楠在其研究中也指出使用高滲，強(qiáng)刺激性，PH值較低的藥物的，如20%甘露醇，脂肪乳，氨基酸以及一些血管活性藥均會對血管有刺激性，從而增加血栓形成幾率。還有一些中成藥制劑的注射液，苦黃，參麥等，由于其制劑的特殊性，分子量大等特點(diǎn)，都會刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過中心靜脈導(dǎo)管輸入這些藥物也是會增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)的[8]。

1.4 其他相關(guān)性因素

性別、年齡、肥胖、血糖、家族史等均為中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。老年人患高血糖、高血壓、高血脂的風(fēng)險(xiǎn)增加，且紅細(xì)胞的變形能力減弱，血流速度減慢，血液變得粘稠，因此研究指出CVC置管患者中年齡也是血栓形成的危險(xiǎn)因素之一，老年CVC置管患者要比年輕患者高。[9]同時林穎的研究中顯示男性的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率是女性的1.57倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而肥胖、高血糖等因素則會使血液的粘稠度增加，血液流速減慢，因此會增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2 CVC相關(guān)性血栓栓塞預(yù)防措施的研究進(jìn)展

2.1 減少對血管內(nèi)皮的損傷

2.1.1 選擇合適的與血管相容性好的導(dǎo)管，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺對血管壁造成的損傷。

2.1.2 避免長時間使用對血管有刺激性的藥物，放化療藥物、高滲藥、血管活性藥及一部分中成藥制劑的注射液均對血管內(nèi)皮細(xì)胞有很強(qiáng)的刺激性，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)膜失去完整性后，可引起血小板的黏附聚集，形成血栓。同時血管內(nèi)皮受損后引起局部血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，加速血栓形成。[8]

2.2 抗凝藥物的合理應(yīng)用

2.2.1 低分子肝素和肝素的應(yīng)用 有研究指出，對于DVT高?；颊咧霉芷陂g應(yīng)用低分子肝素可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓栓塞的發(fā)生率且不會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。低分子肝素有較高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，能抑制體內(nèi)血栓和動靜脈血栓形成。也有相關(guān)研究中應(yīng)用了0.5～1U*（kg/h）肝素稀釋液持續(xù)滴注或者泵入來減少中心靜脈導(dǎo)管的堵管率。有研究指出肝素液可以減少新生兒導(dǎo)管堵管的發(fā)生[12]。

2.2.2 口服抗凝藥的應(yīng)用：阿司匹林能夠使血小板不可逆轉(zhuǎn)的環(huán)氧乙?；?，使花生四烯酸的代謝產(chǎn)物血栓烷A2和前列腺素H2的產(chǎn)物減少，從而阻斷血小板聚集形成血栓[13]。姚蘭等[6]在其研究中提到小劑量華法林的應(yīng)用可以使導(dǎo)管相關(guān)性血栓栓塞從38%降低到10%，常規(guī)肝素封管液聯(lián)合小劑量尿激酶封管能大大減少PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率。

2.3 規(guī)范的護(hù)理及封管技術(shù)

在護(hù)理操作中沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，或在輸液時沒有嚴(yán)格有效的消毒，都會增加細(xì)菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)。妥善固定，紗布敷料每2天更換，透明敷料每5-7天更換。同時采用脈沖式正壓封管，封管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，從而能夠更好的將附著在導(dǎo)管壁上的藥物沖干凈，對預(yù)防血栓在導(dǎo)管壁上的附著有重要作用[14]。

2.4 導(dǎo)管的選擇及置管部位選擇

選擇硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管，而且導(dǎo)管末端在上腔靜脈下1/3處[15]。

2.5 積極治療原發(fā)病

積極預(yù)防和治療高血壓、高血糖、高血脂以及肥胖等。

2.6 健康教育

對患者進(jìn)行健康教育，置管側(cè)肢體活動時要適度，不可大幅度活動也不可長時間的不動，血流速度減慢，血流瘀滯也會增加血栓的發(fā)生[16]。置管側(cè)肢體不可提重物，打濕或者將導(dǎo)管扯出。置管側(cè)肢體注意保暖，促進(jìn)血液的流動，同時有置管側(cè)肢體疼痛或者腫脹發(fā)紅等不適要及時跟醫(yī)護(hù)人員溝通。

3 小 結(jié)

綜合國內(nèi)外大量相關(guān)文獻(xiàn)，本文從導(dǎo)管因素、疾病因素、藥物因素等方面詳細(xì)的分析了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓栓塞形成的危險(xiǎn)因素，并總結(jié)了相關(guān)的預(yù)防護(hù)理措施，以期為臨床護(hù)理工作提供參考，引起大家對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓各方面危險(xiǎn)因素的重視，改進(jìn)護(hù)理措施，造福更多的病友。

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本文編輯：王 琦

Research progress of central venous catheter related thrombosis

PAN Yue,ZENG Zhu,DONG Yun,ZHOU Jing,TIAN Yan-e,CAO Wan-rou
(Wuhan Union Hospital Affiliated to Huazhong University of Science and Technology, Hubei Wuhan 430022,China)

The central venous catheter has been widely used in clinic for its advantages of safety, long time setting , needle free and so on. But there still exist risks such as catheter-related infections and thromboses, which can cause pulmonary embolism and endanger the lives of patients. Allaert Fa.ect pointed out that the incidence of the central venous catheter related VTE is about 1% in United States and France. And it grows at a rate of 0.2% every year. This study reviewed the literatures of VTE, analysis the risk factors for the formation of VTE, summarize the research progresses of the prevention and nursing measures, so as to provide references for clinical nursing work.

Central venous catheter;Venous thromboembolism;Research progress

R730.5

A

ISSN.2096-2479.2017.03.189.02

科技項(xiàng)目：湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014CFB997）