深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的治療進(jìn)展

劉小慶，羅永紅

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的治療進(jìn)展

劉小慶1，羅永紅2*

（1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科）

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）指子宮內(nèi)膜異位病灶浸潤(rùn)到腹膜下深度≥5 mm，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型。DIE病灶多位于后盆腔，常累及腸道、膀胱、輸尿管等重要臟器，疼痛和不孕是其主要癥狀。DIE的診斷需要結(jié)合病史、婦科檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷。DIE首選手術(shù)治療，可緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量，但并發(fā)癥多。DIE患者藥物治療效果欠滿意，術(shù)后輔助用藥可降低復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜異位癥；深部浸潤(rùn)型；手術(shù)治療；藥物治療

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）指子宮內(nèi)膜異位病灶浸潤(rùn)到腹膜下深度≥5 mm，是盆腔內(nèi)異癥的一種重要類型［1］。DIE與疼痛、不孕關(guān)系密切，往往累及重要器官如腸道、膀胱、輸尿管等，使患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降［2］。DIE的治療尤為困難，近年來DIE的治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，尤其手術(shù)治療取得了一定療效，但術(shù)中、術(shù)后臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而藥物治療療效不甚滿意，所以DIE成為內(nèi)異癥研究和治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，現(xiàn)就DIE治療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 D IE的病灶分布

Koninckx等于1992年首次提出DIE的概念，廣義的DIE是指異位病灶浸潤(rùn)到腹膜下深度≥5 mm，DIE病灶可分布于盆腹腔不同器官及部位，子宮骶韌帶是DIE最常見的好發(fā)部位，發(fā)病率達(dá)52.7%，其次是腸道達(dá)22.7%，另外陰道、膀胱、輸尿管、腸道等也是好發(fā)部位［3］。DIE與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可并存也可單獨(dú)存在于同一患者中，多個(gè)部位的DIE也可存在于同一患者中。

2 D IE的診斷及臨床分型

DIE病變形態(tài)變化大，分布較彌散，且與正常組織之間界限不清，因此診斷難度大，有較高的漏診率及誤診率，需根據(jù)病史、婦科檢查、輔助檢查綜合分析，手術(shù)和術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果有助于確診。

DIE的臨床分型至今還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2003年，Chapron等［4］根據(jù)解剖部位將DIE分為前部（A）及后部（P）：前部（A）包含膀胱型及膀胱反折型，后部（P）包含骶韌帶型（P1）、陰道型（P2）及腸道型（P3），其中腸道型又分無陰道浸潤(rùn)（V-）、有陰道浸潤(rùn)（V+）及多發(fā)腸道病灶3種類型，這種分型雖然較復(fù)雜，但對(duì)指導(dǎo)手術(shù)具有一定意義，如腹腔鏡手術(shù)對(duì)于膀胱型、陰道型、骶韌帶型均有效，而腸道型DIE開腹手術(shù)率增加。腹腔鏡在治療DIE病灶時(shí)鏡頭對(duì)病灶有放大作用，更易看清病灶，在分離粘連切除病灶的同時(shí)，恢復(fù)直腸解剖，且腹腔鏡下很容易進(jìn)入腹膜后間隙，術(shù)中恢復(fù)快，盆腔粘連率低［5］。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果將DIE分為3型，其中Ⅰ型直腸陰道隔病灶約10%，此型病灶通常較小且診斷容易；Ⅱ型最常見約65%，病灶位于陰道后穹窿；Ⅲ型約25%，其中約78%有直腸壁浸潤(rùn)，呈現(xiàn)沙漏形狀病灶［6］。戴毅等［7］進(jìn)一步將后盆腔DIE分為單純型、穹窿型、直腸型3型，病灶未累及穹窿或直腸者為單純型，病灶累及陰道后穹窿不伴直腸肌層浸潤(rùn)為穹窿型，病灶累及直腸肌層伴或不伴有穹窿累及者為直腸型；3種不同類型的DIE其治療情況、切凈程度等均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種分型方法更為簡(jiǎn)單直觀，容易界定，臨床操作性較強(qiáng)。

3 D IE的治療

DIE的治療需綜合患者癥狀的嚴(yán)重程度、年齡大小、是否有生育要求及計(jì)劃何時(shí)進(jìn)行生育等綜合考慮。治療方案包括手術(shù)治療和藥物治療。手術(shù)治療是首選方案，手術(shù)指征有：合并不孕、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，有明顯壓迫、疼痛癥狀，經(jīng)藥物保守治療無效者。藥物治療為重要的輔助治療方案，能有效緩解患者的疼痛癥狀，術(shù)前用藥可縮小病灶，術(shù)后藥物治療可以控制復(fù)發(fā)。

3.1 DIE的手術(shù)治療 手術(shù)切除病灶是治療DIE的首選方法，現(xiàn)以腹腔鏡手術(shù)為主，手術(shù)能切除異位病灶、恢復(fù)正常解剖、消除盆腔炎性介質(zhì)、抑制疾病發(fā)展［8］。手術(shù)的首要原則是防治術(shù)中及術(shù)后各種手術(shù)并發(fā)癥，改善和提高患者生育功能，提高患者生存質(zhì)量，如改善疼痛癥狀，提高性生活滿意度，減輕胃腸道反應(yīng)，不再?gòu)?qiáng)調(diào)手術(shù)成功率、徹底性［9］。Ferrero等［10］研究發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔病灶以及子宮直腸陷凹粘連引起性交痛，異位病灶侵犯骶韌帶的患者性生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，而切除骶韌帶內(nèi)異癥病灶可改善深部性交疼痛，性生活質(zhì)量得到提高。Ballester等［11］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性縱向研究，根據(jù)DIE患者特征關(guān)聯(lián)性設(shè)計(jì)列線圖，預(yù)測(cè)DIE患者ICSI-IVF后的臨床妊娠率，研究表明DIE與ICSI-IVF臨床妊娠率獨(dú)立相關(guān)，列線圖預(yù)測(cè)DIE患者ICSI-IVF妊娠成功率的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽性率分別為88.9%、84.6%、2.9%，可為不孕DIE患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞教峁椭?。Darai等［12］報(bào)道對(duì)于有結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者，腹腔鏡下手術(shù)切除結(jié)、直腸異位病灶，可以顯著提高IVF失敗史患者的臨床妊娠率。

當(dāng)病灶位于后穹窿時(shí)，可以腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道手術(shù)，也可在腹腔鏡下完整切除受累的陰道穹窿病變。曾誠(chéng)等［13］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療43例陰道內(nèi)異癥患者，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為DIE，行腹腔鏡病灶切除及粘連松解術(shù)32例，行腹腔鏡病灶切除和全子宮切除術(shù)11例，其中有5例同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)，36例患者術(shù)后隨訪，術(shù)前癥狀顯著緩解，有生育要求8例患者中，4例自然妊娠，認(rèn)為陰道內(nèi)異癥經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療安全有效。

腸道內(nèi)異癥手術(shù)治療方案根據(jù)病灶浸潤(rùn)深度、大小及患者癥狀輕重決定。腹腔鏡腸管切除術(shù)術(shù)式及適應(yīng)證：黏膜刮切術(shù)適用于直徑在1 cm以下的病灶；黏膜剝除術(shù)適用于結(jié)直腸前方的、非球形的較小異位病灶；圓形切除術(shù)適用于病灶＜3 cm，且直徑小于所處腸道周徑1/3的異位灶；腸段切除術(shù)適用于較大的、多個(gè)異位灶，或已經(jīng)造成腸扭轉(zhuǎn)等解剖位置變化的病灶［14］。禁用于嚴(yán)重致密的盆腔粘連及估計(jì)有廣泛腸粘連的患者。腸道內(nèi)異癥的治療應(yīng)基于人性化、規(guī)范化、個(gè)體化的診療理念，相關(guān)專業(yè)醫(yī)生對(duì)手術(shù)方式作出大膽創(chuàng)新：腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門異位病灶切除術(shù)為重度直腸子宮內(nèi)膜異位癥患者帶來希望；全腹腔鏡下體腔內(nèi)吻合、自然腔道標(biāo)本取出術(shù)充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)理念［15］。早期文獻(xiàn)報(bào)道腸切除吻合術(shù)是治療直腸內(nèi)異癥的主要手術(shù)方式，Keckstein等［16］發(fā)現(xiàn)大于1 cm的腸管病灶以及累及腸道肌層病灶，術(shù)后有腸穿孔的危險(xiǎn)，而且因?yàn)橛写笥?5%的患者是腸管壁多中心發(fā)病，所以需行腸管切除術(shù)。但是2011年De Cicco等［17］回顧分析了1997 至2009年共34篇1 889例腸切除的文獻(xiàn)，腸道內(nèi)異癥通常采用節(jié)段性腸切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率可高達(dá)23.8%，術(shù)后因疼痛復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)者在0～34%之間，腸道內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率在0～25%之間，而腸切除的主要術(shù)后并發(fā)癥有腸漏、直腸陰道瘺、嚴(yán)重腸梗阻、出血、感染，輕微并發(fā)癥有腸道功能障礙與膀胱功能障礙?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張保守性手術(shù)治療，如病灶削除術(shù)、腸道蝶形切除縫合術(shù)。Gordts等［18］研究表明保守性手術(shù)治療腸道內(nèi)異癥可有效緩解盆腔疼痛癥狀，術(shù)后復(fù)發(fā)率8%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%。Acién等［19］認(rèn)為對(duì)于腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者采用基本的保守性手術(shù)臨床療效好，約35%的患者需同時(shí)行子宮切除以及雙側(cè)附件切除術(shù)；并且僅在有類似結(jié)、直腸腫瘤癥狀卻沒有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的年輕患者中，腸道蝶形切除較為合適而腸切除術(shù)不作為常規(guī)選擇，而對(duì)于更年期以及無生育要求的患者，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)和術(shù)后的輔助藥物治療成為腸切除術(shù)的有效替代治療。陳淑琴等［20］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療是治療腸道內(nèi)異癥的首選手術(shù)方式，54例患者中，術(shù)后疼痛緩解率達(dá)59.8%，有生育要求的14例患者中自然受孕6例，ICSI-IVF成功1例，妊娠率達(dá)50.0%，腹腔鏡手術(shù)治療不僅改善術(shù)后妊娠情況，還能有效緩解腸道內(nèi)異癥的相關(guān)疼痛癥狀。但是DIE是激素依賴性疾病，只要卵巢功能活躍，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，所以術(shù)后還需輔助用藥減少?gòu)?fù)發(fā)。DIE伴有結(jié)腸、直腸累及行腸切除的患者術(shù)后約5%存在排泄障礙，國(guó)外學(xué)者采用骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器治療部分DIE術(shù)后永久排泄障礙的患者有效，認(rèn)為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器可以作為一種有效的治療方法［21］。

泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥的手術(shù)治療需要泌尿科醫(yī)師和婦科醫(yī)師的合作。膀胱內(nèi)異癥可采用部分膀胱切除術(shù)，手術(shù)安全，可有效改善癥狀并降低復(fù)發(fā)率。術(shù)前應(yīng)制定個(gè)體化手術(shù)方案。腹腔鏡手術(shù)是輸尿管內(nèi)異癥的首選治療方式，對(duì)于侵及輸尿管壁的病灶，若病變范圍小，可行輸尿管節(jié)段切除后端端吻合；病變長(zhǎng)度超過4 cm或輸尿管重度狹窄，中度腎積水，則行輸尿管節(jié)段切除后輸尿管-膀胱再植；已經(jīng)喪失腎功能者，宜行腎臟輸尿管切除術(shù)［22］。但禁用于明確有輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功能損害，姑息性藥物治療不能恢復(fù)腎功能的患者。Chapron等［23］報(bào)道了75例膀胱內(nèi)異癥行膀胱部分切除術(shù)的患者，術(shù)后隨訪中位時(shí)間為（50.9±44.6）個(gè)月，術(shù)后隨訪所有患者疼痛癥狀均改善，顯著緩解率達(dá)77%，11.5%的患者得到基本緩解，還有11.5%的患者部分緩解，術(shù)后無復(fù)發(fā)患者。對(duì)于盆腔多發(fā)病灶的患者，可采用經(jīng)尿道部分膀胱切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膀胱重建術(shù)。Litta等［24］報(bào)道了12例患者行該術(shù)式治療，術(shù)后隨訪時(shí)間12個(gè)月，2例術(shù)后1個(gè)月恥骨上盆腔痛，其中1例患者持續(xù)至術(shù)后12個(gè)月，所有患者均無排尿困難和血尿，無復(fù)發(fā)患者。腔外型輸尿管內(nèi)異癥患者，行子宮內(nèi)膜異位癥根治性術(shù)并行輸尿管粘連松解術(shù)，輸尿管擴(kuò)張及腎積水可得到有效解除。腔內(nèi)型輸尿管內(nèi)異癥患者先行節(jié)段性輸尿管切除術(shù)，再行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱移植術(shù)（取決于輸尿管病變位置和范圍）。Mereu等［25］報(bào)道了采用腹腔鏡下輸尿管松解術(shù)、輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱移植術(shù)、腎切除術(shù)治療輸尿管內(nèi)異癥共56例，發(fā)現(xiàn)行輸尿管松解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)31.4%，認(rèn)為對(duì)于輸尿管內(nèi)異癥，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生術(shù)前充分評(píng)估病情，決定手術(shù)方式。而當(dāng)DIE病灶周圍有盆腔自主神經(jīng)走行時(shí)，完整切除病灶會(huì)損傷盆腔自主神經(jīng)，引起膀胱、直腸、性功能障礙等。Ceccaroni等［26］研究表明，DIE患者腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)安全、有效，可減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后獲得滿意的膀胱、陰道功能，但對(duì)改善直腸功能作用不顯著。

3.2 DIE的藥物治療 藥物治療主要用于緩解疼痛癥狀，但不能治愈DIE，包括GnRHa、孕激素類、口服避孕藥、雄激素衍生物、芳香化酶抑制劑以及非甾體抗炎藥共六類，這些藥物能降低體內(nèi)雌激素水平，術(shù)前應(yīng)用可減緩盆腔充血，使病灶縮小，有利于病灶切除，而術(shù)后應(yīng)用可降低復(fù)發(fā)率，抑制殘余病灶［27］。DIE的藥物治療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，用藥方案分為單用、術(shù)前和術(shù)后輔助用藥3種。各種藥物療效基本相似，不良反應(yīng)卻不同，應(yīng)根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)承受能力、意愿來制定個(gè)體化治療方案。

GnRHa有效治療子宮內(nèi)膜異位癥已得到公認(rèn)。術(shù)前應(yīng)用GnRHa類藥物，利于減輕盆腔粘連，軟化并縮小DIE病灶，手術(shù)并發(fā)癥得以降低。Angioni等［28］認(rèn)為未完整切除DIE病灶術(shù)后輔助GnRHa用藥者，可以緩解術(shù)后疼痛癥狀，而對(duì)于完整切除DIE病灶者，術(shù)后則無需用藥也可提高生存質(zhì)量。孕激素類藥物有左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）和口服醋酸炔諾酮2種治療方案。Bayoglu等［29］報(bào)道了40例重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后應(yīng)用GnRHa類藥物以及采用宮內(nèi)放置曼月樂節(jié)育器2種方案均可獲得滿意療效?？诜茉兴幨桥R床上治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的一線用藥，用于DIE也有一定療效，因其價(jià)廉、安全、耐受性好，所以可長(zhǎng)期服用。Ferrari等［30］研究表明連續(xù)服用小劑量口服避孕藥，DIE患者疼痛癥狀得到有效緩解，并且不良反應(yīng)小，耐受性好，建議可將其作為一種DIE的藥物治療方案。Mabrouk等［31］的研究也顯示，對(duì)于DIE患者，術(shù)前使用復(fù)方口服避孕藥可顯著減輕疼痛癥狀，如性交痛、慢性盆腔痛及痛經(jīng)，同時(shí)能抑制DIE異位結(jié)節(jié)病灶的生長(zhǎng)。對(duì)于疼痛癥狀明顯、病灶切除不徹底的患者術(shù)后進(jìn)行藥物治療很重要。達(dá)那唑雖然治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效確切，但因其有男性化不良反應(yīng)，患者往往不愿接受，而小劑量陰道用藥不良反應(yīng)小，可供復(fù)發(fā)的DIE患者選擇，值得進(jìn)一步研究。Razzi等［32］研究表明DIE腹腔鏡術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)者，經(jīng)陰道給藥達(dá)那唑每日200 mg，3個(gè)月后疼痛癥狀改善明顯，療效持續(xù)至用藥后12個(gè)月。Ferrero等［33］比較治療DIE的2種治療方案：一種是芳香化酶抑制劑來曲唑（2.5 mg/d）聯(lián)合醋酸炔諾酮（2.5 mg/d），另一種為來曲唑（2.5 mg/d）聯(lián)合肌注曲普瑞林（11.25 mg/3個(gè)月），療程共6個(gè)月，結(jié)果顯示這2種治療方案均能降低DIE疼痛的強(qiáng)度，但來曲唑聯(lián)合醋酸炔諾酮的不良反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性好。NSAID是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，可通過抑制淋巴細(xì)胞活性和活化T淋巴細(xì)胞的分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激，也可直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放發(fā)揮作用，通常根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6 h［27］。

綜上所述，DIE是婦科臨床研究的熱點(diǎn)之一，雖是良性病變，但呈慢性進(jìn)展，且影響患者的生存質(zhì)量。近年來，涌現(xiàn)了許多相關(guān)的DIE診治報(bào)道，DIE臨床分型和診斷方法也有了很大的進(jìn)展，但仍然存在眾多爭(zhēng)議。DIE的發(fā)病機(jī)制、分型以及診治的規(guī)范化均有待于進(jìn)一步研究。DIE臨床表現(xiàn)多樣，侵犯范圍廣，累及臟器多，因而手術(shù)難度增加。應(yīng)綜合患者癥狀的嚴(yán)重程度、年齡大小等因素，以改善和提高患者生育功能、提高患者生存質(zhì)量等為目標(biāo)，對(duì)DIE患者進(jìn)行合適的手術(shù)治療和藥物治療。而采用何種更加有效安全的治療方案，如何減少各種并發(fā)癥以提高患者生存質(zhì)量等，這些都需要進(jìn)一步研究。

［1］王素敏，唐卉，史穎莉，等.深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（7）：125-127.

［2］冷金花.重視深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的診治［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：1-3.

［3］ Chapron C，Chopin N，Borghese B，et al.Deeply infiltrating endometriosis：pathogenetic implications ofthe anatomical distribution［J］.Hum Reprod，2006，21（7）：1839-1845.

［4］Chapron C，F(xiàn)auconnier A，Vieira M，et al.Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis：surgical implications and proposition for a classification［J］.Hum Reprod， 2003， 18（1）：157-161.

［5］周禮蘭，李瑛，班蕊.腹腔鏡治療深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥效果分析［J］.天津醫(yī)藥，2012，40（7）：739-741.

［6］ Donnez J，Squifflet J.Laparoscopic excision of deep endometriosis［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2004，31（3）：567-580.

［7］戴毅，冷金花，郎景和，等.后盆腔深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥臨床病理特點(diǎn)及手術(shù)治療效果的關(guān)系［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（2）：93-98.

［8］車璇，張信美.深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療進(jìn)展［J］.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，39（5）：507-509.

［9］ Set?l? M， H?rkki P， Matom?ki J，et a1.Sexual functioning，quality of life and pelvic pain 12 months after endometriosis surgery including vaginal resection ［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（6）：692-698.

［10］ Ferrero S，Abbamonte LH，Giordano M，et al.Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis ［J］.Hum Reprod，2007，22（4）：1142-1148.

［11］Ballester M，Oppenheimer A，Mathieu E，et al.Nomogram to predict pregnancyrate after ICSI IVF cycle in patients with endometriosis［J］.Hum Reprod，2012，27（2）：451-456.

［12］ Darai E，Lesieur B，Dubernard G，et al.Fertility after colorectal resection for endometriosis：results of a prospective study comparing laparoscopy with open surgery ［J］.Fertil Steril，2011，95（6）： 1903-1908.

［13］曾誠(chéng)，徐嘉寧，周應(yīng)芳.腹腔鏡手術(shù)治療陰道子宮內(nèi)膜異位癥43例療效分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（4）：289-292.

［14］張惠民，姚書忠.腸道子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（1）：73-75.

［15］張華偉，王小元.腸道子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2017，26（2）：149-151.

［16］ Keckstein J， Wiesinger H.Deep endometriosis， including intestinal involvement the interdisciplinary approach［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol.，2005，l4（3）：160-166.

［17］De Cicco C，Corona R，Schonman R，et al.Bowel resection for deep endometriosis： a systematic review［J］.BJOG， 2011，118（3）：285-291.

［18］ Gordts S，Puttemans P，Campo R，et al.Outcome of conservative surgical treatment of deep infiltrating endometriosis［J］.Gynecol Surg， 2013，10：137-141.

［19］ Acién P，Nú?ez C，Quereda F，et a1.Is a bowel resection necessary for deep endometriosis with rectovaginal or colorectal involvement? ［J］.Int J Womens Health，2013， 5： 449-455.

［20］陳淑琴，金文艷，姜紅葉，等.腹腔鏡手術(shù)治療腸道子宮內(nèi)膜異位癥54例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：38-42.

［21］Nyangoh Timoh K，Canlorbe G，Verollet D，et a1.Contribution ofsacral neuromodulation to manage persistentvoiding dysfunction after surgery for deep infiltrating endometriosis with colorectal involvement： preliminary results［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，190：31-35.

［22］ Camanni M，Bonino L，Delpiano E M，et al.Laparoscopic conservative management of ureteral endometriosis：a survey of eighty patients submitted to ureterolysis ［J］.Reproductive Biology&Endocrinology，2009，7（1）：1-7.

［23］ Chapron C，Bourret A，Chopin N，et a1.Surgery for bladder endometriosis：long-term results and concomitant management of associated posterior deep lesions［J］.Hum Reprod，2010，25（4）：884-889.

［24］ Litta P，Saccardi C，D'Agostino G，et a1.Combined transurethral approach with versapoint and laparoscopic treatment in the management of bladder endometriosis：technique and 12 months follow-up［J］.Surg Endosc，2012，26（9）：2446-2450.

［25］ Mereu L， GagIiardi ML， Clarizia R， et a1.Laparoscopic management of ureteral endometriosis in case of moderate-severe hydroureteronephrosis［J］.Fertil Steril，2010，93 （1）：46-51.

［26］ Ceccaroni M， Clarizia R， Bruni F， et al.Nerve-sparing laparoscopic eradication of deep endometriosis with segmental rectal and parametrial resection：the Negrar method.A single center，prospective，clinical trial［J］.Surg Endosc，2012，26（7）：2029-2045.

［27］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（3）：161-169.

［28］ Angioni S， Pontis A， Dessole M，et a1.Pain control and quality of life after laparoscopic en-block resection of deep infiltrating endometriosis（DIE） vs.incomplete surgical treatment with or without GnRHa administration after surgery［J］.Arch Gynecol Obstet，2015，291（2）：363-370.

［29］Bayoglu Tekin Y，Dilbaz B，Altinbas SK，et a1.Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis：levonorgestrel-releasing intrauterine systemversus gonadotropin-releasing hormone analogue ［J］.Fertil Steril，2011，95（2）：492-496.

［30］Ferrari S，Persieo P，Di Puppo F，et a1.Continuous low-dose oral contraceptive inthe treatment of colorectal endometriosis evaluated by rectal endoscopic uhrasonography［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（6）：699-703.

［31］Mabrouk M，F(xiàn)rascà C，Geraci E.Combined oral contraceptive therapy in women with posterior deep infiltrating endometriosis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2011，18（4）：470-474.

［32］Razzi S，Luisi S，Calonaei F，et al.Efficacy of vaginal danazol treatment in women with recurrent deeply infiltrating endometriosis［J］.Fertil Steril，2007，88（4）：789-794.

［33］ Ferrero S， Venturini PL， Gillott DJ， et a1.Letrozole and norethisterone acetate versus letrozole and triptorelin in the treatment of endometriosis related pain symptoms：a randomized controlled trial［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9：88.

Progress in the Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis

LIU Xiaoqing1，LUO Yonghong2*
（1.Graduate School of Wannan Medical College， Wuhu 241000， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Yijishan Hospital，Wannan Medical College）

Deep infiltrating endometriosis（DIE），a particular clinical and histological entity of endometriosis，is defined as the presence of endometrial-like glands and stroma more than 5 mm under the peritoneum.DIE lesions are significantly more often located in the posterior pelvic compartment，and oftern invade the intestinal tract，bladder and ureter.Pain and infertility are the main symptoms of DIE.The diagnosis of DIE need to be determined by the comprehensive analysis of the symptoms of pain and infertility，gynecological examination and imaging test.Surgical resection is the preferred treatment of DIE，can relieve symptoms and improve the life quality of patients，but with some complications.The effect of the drug on endometriotic lesions is less satisfactory，while postoperative drug therapy can ruduce the recurrence rate of DIE.

endometriosis； deep infiltrating； diagnosis； treatment

R711.71

A

1008-2344（2017）06-0519-05

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.018

羅永紅（1969—），女（漢），主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤.E-mail：lyh690906@126.com.

2017-03-07

（毛亞萍編輯）