頜面腫瘤患者下肢深靜脈血栓合并肺動脈栓塞1例護理

馬雙驊，楊文玉，蔣莉莉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

頜面腫瘤患者下肢深靜脈血栓合并肺動脈栓塞1例護理

馬雙驊，楊文玉，蔣莉莉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

下肢深靜脈血栓；肺動脈栓塞；護理；頜面腫瘤

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是指血液在深靜脈腔內不正常的凝結，堵塞深靜脈，從而導致靜脈回流障礙的一種疾?。?］。腫瘤［2］、大手術后、長期臥床的患者極其容易發(fā)生，一旦發(fā)生其死亡率僅次于本身疾病排名第二［3］。嚴重者容易并發(fā)肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），如不及時治療會危及患者生命。我科于2016年1月14日收治1例右側下頜骨成釉細胞瘤患者，治療期間患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓合并肺動脈栓塞，經過積極治療和精心護理患者病情穩(wěn)定并出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者女，32歲，于2016年1月19日在全身麻醉下行“右下頜骨腫瘤切除術＋血管化髂骨修復術”，手術順利，術后第3天出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，術后第4天合并急性肺動脈栓塞。

1.2 治療經過 患者1月22日15：34自述右下肢腫痛不適，急查D-D二聚體：11.28 mg／L，凝血酶原時間（簡稱 PT）：11.0 s，活化的部分凝血酶時間（簡稱APTT）：31.7 s，纖維蛋白原（簡稱 Fg）：3.54 g／L，INR比值：0.93，懷疑下肢深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑立即給予低分子肝素皮下注射，右下肢抬高30°制動，氧氣2 L／min吸入，并監(jiān)測生命體征的變化。次日行下肢彩色多普勒超聲檢查（簡稱彩超）示：右側下肢深靜脈血栓形成。聯(lián)合血管外科給予抗凝治療，禁止熱敷、按摩及下肢活動。肺動脈CT血管造影術（簡稱肺動脈CTA）報告示：肺動脈部分分支栓塞。遵醫(yī)囑給予尿激酶25萬單位＋生理鹽水250 mL靜脈滴注，前列地爾注射液20μg＋生理鹽水20 mL靜脈推注2次／d，低分子肝素0.4 mL皮下注射2次／d。1月25日復查血項，遵醫(yī)囑提升尿激酶的用量，給予尿激酶25萬單位＋生理鹽水250 mL靜脈滴注2次／d，并予以鼻飼華法林5 mg／d。2月1日患者右下肢腫脹較前好轉，腓腸肌松軟，無不適主訴，復查血項，遵醫(yī)囑停止使用華法林。2月2日行右下肢彩超示右下肢深靜脈血栓消失；肺動脈CTA示雙側肺動脈栓塞消失。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 血栓 急性DVT常見于左下肢，原因是與左髂靜脈受右髂動脈與第五腰椎之間的壓迫造成的狹窄有關，即Cockett綜合征［4］。腫瘤患者相對于其他疾病的患者血液呈高凝狀態(tài)，極易出現(xiàn)血栓［2］。據(jù)報道，血栓的形成與手術、創(chuàng)傷及腫瘤有著密切的關聯(lián)［5］?；颊咭虿∏樾枰浦沧泽w右側髂骨來修復缺損的部位，術中血管受損，手術時間較長（10 h），術后長期臥床，右側髂骨取骨處給予沙袋及腹帶加壓包扎，故右側下肢發(fā)生血栓的危險因素較左側的大。還因術后沒早期進行有效的干預措施，故右下肢發(fā)生了DVT。移植髂骨后的1～3 d，取骨處的大腿較對側有少許腫脹，但不應累及小腿，這也是早期觀察的重點，一旦發(fā)生小腿腫脹，輕按有疼痛感，應高度警惕DVT的發(fā)生。術后還應與醫(yī)師溝通，及時使髂骨取骨處的傷口更換為彈力繃帶腹帶加壓包扎，防止活動過程中由于壓迫周圍其他血管使血流不暢而引起DVT，也可增加患者活動時的靈敏度，使其愿意配合早期進行肢體活動，預防血栓的形成。

2.1.2 肺動脈栓塞 肺動脈栓塞是DVT嚴重的并發(fā)癥。據(jù)郭丹杰等［6］報告未經治療的 PE死亡率為30%，經過治療的PE可以降低至2%～8%，故早期采取有效的措施可以減少致死率?；颊叱霈F(xiàn)DVT的當天自述咳嗽，當時未引起重視，僅以為是麻醉拔除鼻插管后的正常反應。對于此類患者因高度警惕合并PE的發(fā)生。日常的病情觀察中應觀察患者的心率、呼吸、氧飽和度的變化，傾聽患者的主訴是否出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀。一旦出現(xiàn)PE，應立即給予高流量的氧氣吸入，絕對臥床休息，嚴密觀察患者心率、呼吸、氧飽和度的變化?；颊甙l(fā)生PE期間，心率穩(wěn)定于72～98次／min，呼吸穩(wěn)定于18～23次／min，氧飽和度穩(wěn)定于96% ～100%。頜面腫瘤患者，還應觀察傷口的腫脹程度，是否影響呼吸，如傷口較腫脹且自訴胸悶，即使氧飽和度在正常范圍也要通知醫(yī)師，給予患者預防性的氣管切開，保證其呼吸道通暢。如患者主訴咳痰困難，應通知醫(yī)師，給予糜蛋白酶口腔霧化，同時禁止翻身拍背，以防因體位改變而引起血栓脫落，阻塞其他血管。

2.2 患肢護理 一旦發(fā)現(xiàn)DVT，應立即給予患肢抬高30°制動，減輕下肢的疼痛及腫脹，禁止熱敷及按摩，以防脫落的血栓堵塞其他血管而危及患者的生命。注意觀察患肢皮膚的顏色、溫度，如溫度較低可以用柔軟的干毛巾覆蓋在患肢的表面，禁止使用熱水袋，以防燙傷。

2.3 用藥安全 使用低分子肝素、華法林等藥物須警惕自發(fā)性出血的發(fā)生。注意有無皮膚粘膜、消化道出血及血尿等，定時監(jiān)測患者的凝血機制。目前公認的華法林抗凝標準 INR比值為 2.0～3.0［7］，INR比值過大會增加出血的風險。2月1日患者復查 INR為3.24，遵醫(yī)囑停止華法林的服用。術后留置胃管的患者，因胃管的摩擦容易引消化道黏膜的損傷，再之患者服用抗凝藥物，應更加仔細觀察患者是否有消化道出血的情況，服藥期間仔細詢問患者大便顏色，發(fā)生嘔吐時觀察嘔吐的顏色是否呈咖啡色，如發(fā)生上述癥狀，應及時通知醫(yī)師。

2.4 心理護理 腫瘤患者術前因癌痛，術后因顏面部外形的改變，時常產生焦慮、煩躁、不安的情緒［8］。該患者及家屬均來自農村，文化程度較低，生活負擔重，在得知自己出現(xiàn)下肢深靜脈血栓合并肺動脈栓塞時更加緊張焦慮。護理人員首先要積極鼓勵患者及家屬，樹立正面的榜樣，傾聽主訴，給予訴說的空間，使其把心理的擔憂訴說出來。其次要主動關心患者，詢問病情的變化，給予適當?shù)姆答仯嬷颊弑静〉奶厥庑约安∏榈淖兓?、目前所用的藥物及注意事項，讓患者及家屬對于本疾病有一定的了解?/p>

2.5 基礎護理 對于制動的患者，皮膚護理十分重要。每天給予溫水擦浴，更換清潔的病衣病褲，整理床單位。做好骨隆突處的皮膚護理，每2 h鼓勵患者用健康的肢體進行抬臀鍛煉，以減少骶尾部壓瘡的發(fā)生。

2.6 飲食護理 告知患者及家屬進食營養(yǎng)豐富、易消化、低脂的流質，如進食湯類，囑家屬過濾多余的油脂。多食新鮮蔬菜水果，保證攝入充分營養(yǎng)。鼓勵患者多飲水，降低血液的黏稠度。多食高纖維食物或者食用潤腸飲品，保證大便通暢。一旦發(fā)生排便不暢，切勿用力屏氣，以免血栓脫落，應給予甘油灌腸劑。

2.7 早期功能鍛煉 對于臥床制動的患者，早期的肢體鍛煉可以有效預防血栓的形成［9］。指導患者腿伸直，腳背繃直，停留5 s后放松，如此進行10次為1組，1天3次，每次3組。本例患者為髂骨植入術后，常規(guī)植骨術后的患者是給予傷口處沙袋及腹帶加壓包扎，以防止死腔的形成。因患者術后主訴傷口疼痛，沙袋壓迫傷口不易活動，故術后沒有及時開展肢體活動。對于此類患者，在術后第1天應與醫(yī)師溝通及時將沙袋更換為彈力繃帶及腹帶加壓傷口包扎，有利于患者的活動。對于感到疼痛的患者，應教會患者運用對側的肢體支撐，同側的手掌可以扶住髂部的傷口，以減少運動帶來的疼痛。也可教會家屬從旁協(xié)助，以雙手支撐患者的臀部以便于患者的肢體運動。

2.8 出院指導 指導患者充分休息，避免重體力的活動。對于同一個姿勢不應持續(xù)太久，應及時調整，以防因血流不暢而引起血栓。禁煙、禁酒，宜食高蛋白易消化飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。按時復診，出院一周后復查血項，服用抗凝藥物應注意全身黏膜有無出血點，一旦出現(xiàn)立即停藥并馬上就診，以防止大出血的發(fā)生。

3 小結

血栓的治療在于及早發(fā)現(xiàn)、及時溶栓治療，但往往早期癥狀不明顯容易被忽視，護理人員應警惕血栓的發(fā)生，醫(yī)師術后應密切關注患者凝血功能，臥床患者應及早下床活動，術后臥床制動患者應及早進行床上四肢活動。一旦血栓形成，應立即通知醫(yī)師，并做好患者及家屬的健康宣教，使其能積極地配合治療，以取得良好的治療效果。

［1］張艷.下肢深靜脈血栓的護理 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（32）：218，219.

［2］程艷，蔡欣，劉基魏.惡性腫瘤與血栓形成［J］.臨床腫瘤雜志，2010，15（4）：376-379.

［3］陳潤芝，姚艷敏，宋巧鳳.急性肺動脈栓塞患者的臨床觀察與護理研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，22（13）：1462-1464.

［4］李長海，張希全，董戈.髂靜脈受壓綜合征合并左下肢深靜脈血栓的綜合介入治療［J］.當代醫(yī)學，2012，18（27）：61-62.

［5］萬圣云，徐周緯，潘升權，等.下肢深靜脈血栓形成的病因及診斷的研究進展［J］.當代醫(yī)學，2009，15（34）：25-27.

［6］郭丹杰，胡大一，周偉榮，等，急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討［J］.中華心血管病雜志，2003，31（1）：49-51.

［7］衡奇霞.華法林治療深靜脈血栓形成的療效觀察［J］.中國傷殘醫(yī)學，2013，21（6）：288.

［8］李月莉，蘇翠霞，高鳳蕊，等.192例口腔頜面部腫瘤術后外形改變病人心理接受狀況研究及護理［J］.護理研究，2011，25（5B）：1261-1262.

［9］李青鳳.早期活動在腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成中的應用［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2015，24（21）：152.

R47

B

1009-8399（2017）06-0087-03

2016-03-18

馬雙驊（1990—），女，護士，本科，主要從事臨床護理工作。

蔣莉莉（1986—），女，主管護師 ，碩士，主要從事臨床護理管理工作。

（本文編輯：龔禮敏）