肝癌患者經(jīng)肝動脈插管化療栓塞術(shù)后嘔吐的護理研究進展

金 霞，方 芳，俞靜嫻

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

肝癌患者經(jīng)肝動脈插管化療栓塞術(shù)后嘔吐的護理研究進展

金 霞，方 芳，俞靜嫻

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

經(jīng)肝動脈插管化療栓塞；肝癌；嘔吐；護理；研究進展

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，我國每年約有22萬人死于原發(fā)性肝癌［1］，其發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，占全球肝癌患者的55%［2］。當前，經(jīng)肝動脈插管化療栓塞（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）已被公認為不能手術(shù)切除肝癌的首選治療方法。TACE是將化療藥物及碘化油經(jīng)肝動脈插管注入肝腫瘤血管，達到局部化療和致腫瘤缺血壞死的雙重作用［3］。雖然該治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床，但TACE術(shù)后嘔吐的發(fā)生率非常高，嘔吐除了造成患者的痛苦外，還會影響患者進食，進而加重與疾病有關(guān)的分解代謝、脫水及電解質(zhì)紊亂。若嘔吐反應(yīng)劇烈，易導(dǎo)致胃及食管近賁門部黏膜毛細血管痙攣收縮、破裂而出現(xiàn)消化道出血。因此，術(shù)后積極預(yù)防患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀顯得尤為重要［4-5］。目前有很多簡單有效的方法可以預(yù)防及減輕術(shù)后嘔吐，本文將對術(shù)后嘔吐的原因及相關(guān)護理措施綜述如下。

1 TACE術(shù)后嘔吐的原因

1.1 藥物因素 患者應(yīng)用化療藥物會導(dǎo)致惡心、嘔吐。既往用藥3次以上的患者更易發(fā)生，其原因是藥物在體內(nèi)蓄積，增加了惡心、嘔吐的程度［6］。

1.2 TACE手術(shù)因素 TACE手術(shù)引起嘔吐的因素主要為以下3點：TACE手術(shù)過程切斷了腫瘤的供血，造成腫瘤的缺血壞死，大量壞死組織入血，刺激嘔吐中樞引起嘔吐；TACE術(shù)中使用的碘化油漂移至胃腸道動脈，刺激胃部造成嘔吐［7］；手術(shù)中使用的鎮(zhèn)靜藥物及麻醉藥物也會引起嘔吐。

1.3 性別及年齡因素 Wang等［8］研究結(jié)果表明，性別與嘔吐發(fā)生率之間具有相關(guān)關(guān)系，女性患者在絕經(jīng)以前的嘔吐發(fā)生率大于男性，但絕經(jīng)后女性患者與50歲以上男性嘔吐發(fā)生率沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。鄒太平等［9］在研究中發(fā)現(xiàn)，45～59歲患者的嘔吐發(fā)生率顯著高于60歲及以上患者，男性患者的嘔吐發(fā)生率為50%，而女性患者嘔吐發(fā)生率為90%。

1.4 肝功能因素 術(shù)前肝功能指標與嘔吐發(fā)生具有一定的關(guān)系。Wang等［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生惡心嘔吐患者的術(shù)前ALP（堿性磷酸酶）指數(shù)低于不發(fā)生惡心嘔吐患者，認為ALP指標（AL P＜100 IU／L）可作為惡心、嘔吐發(fā)生的預(yù)測指標。

2 TACE術(shù)后嘔吐的護理

2.1 腹部熱敷護理 腹部熱敷由于溫?zé)嵝?yīng)，能夠增加患者的舒適感，有利于降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行信號對嘔吐中樞的刺激，緩解化療藥物所致胃腸平滑肌痙攣。具體方法為：術(shù)后上腹部予熱水袋熱敷，水溫50～60℃，4 h更換1次熱水，至介入術(shù)后24 h。研究證實，腹部熱敷聯(lián)合飲食干預(yù)應(yīng)用于肝癌介入術(shù)后患者不僅可以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，同時可增加患者的舒適感，促進患者及早康復(fù)［10］。需要注意的是，對于有嚴重食道胃底靜脈曲張的患者及對溫度感覺較差的老年患者，此方法有一定的潛在風(fēng)險。

2.2 飲食護理

2.2.1 早期進食 術(shù)后早期進食可加快胃腸功能的恢復(fù)，降低小腸黏膜通透性，保護腸道黏膜，防止腸道細菌移位，維持機體代謝正氮平衡［11］。早期經(jīng)口進食通過食物對咽、食管和胃的機械刺激使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起胃腸運動加強，刺激胃腸道激素釋放，通過體液因素增強小腸蠕動，促進胃腸道功能的恢復(fù)，維護腸黏膜功能［12］。任碧芬等［13］通過對肝癌 TACE術(shù)后的111例患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進食清淡流質(zhì)飲食是安全、可行的，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。但是如果患者術(shù)后嘔吐劇烈，暫時禁食幾小時也是必要的，一般主張術(shù)后2 h方可開始進食。

2.2.2 飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整 為降低患者在TACE術(shù)后的嘔吐反應(yīng)，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的口味，給予清淡易消化的飲食，主張少食多餐、細嚼慢咽，避免進食易產(chǎn)氣、過酸、過甜、含油脂或辛辣的食物。鼓勵患者適當多飲水。選擇堿性、固體食物，有助于控制惡心癥狀，提高食欲。若營養(yǎng)嚴重失調(diào)且不能經(jīng)口進食者，可酌情給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。王景鳳等［14］在7年內(nèi)對480例患者進行了上述的飲食指導(dǎo)，結(jié)果全部患者均有效控制了術(shù)后嘔吐。在護理過程中要注意按照患者的個體差異、不同的合并癥等個性化調(diào)配飲食，如糖尿病患者不能進高熱量的飲食，有腹水的患者要控制水的攝入等。

2.3 藥物治療 在TACE治療過程中，化療藥物激發(fā)內(nèi)臟黏膜的嗜鉻細胞釋放5-HT3，經(jīng)由5-HT3受體激活迷走神經(jīng)的傳入支，觸發(fā)嘔吐反射。目前臨床使用高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，能夠快速、有效地抑制嘔吐發(fā)生。比較常用的5-HT3受體拮抗劑有托烷司瓊、阿扎司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊等［15］。有研究得出托烷司瓊具有最佳效果的結(jié)論［16］。也有研究認為帕洛諾司瓊在TACE治療所致的惡心嘔吐反應(yīng)中有持久的效果［17］。此外，甲氧氯普胺為多巴胺D2受體拮抗劑，它既作用于中樞也作用于胃腸道，發(fā)揮止吐作用。有一項研究發(fā)現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑和甲氧氯普胺兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有明顯協(xié)同止吐作用，能夠較好預(yù)防TACE治療所致的惡心嘔吐反應(yīng)［18］。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，托烷司瓊在TACE術(shù)前30 min靜脈注射，甲氧氯普胺于患者返回病房后立即肌肉注射，能較好地預(yù)防和控制延遲期胃腸道反應(yīng)，更好地提高患者的生活質(zhì)量。綜上所述，兩藥聯(lián)合應(yīng)用大大減輕了肝癌患者因化療帶來的痛苦，其護理程序和操作也不復(fù)雜，能為廣大患者所接受，適宜臨床推廣應(yīng)用。

2.4 中醫(yī)療法

2.4.1 穴位注射 足三里穴位屬足陽明胃經(jīng)之合穴，是胃經(jīng)之主要穴位，有理脾胃、調(diào)氣血、助運化、補虛弱之功效。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)，又為陰維經(jīng)交合穴，手厥陰心包經(jīng)脈下膈絡(luò)三里，陰維主一身之里，故有宣通上中二焦氣機、寬胸理氣的作用。李靜［19］通過對77名肝癌TACE術(shù)后患者采用鹽酸甲氧氯普胺＋地塞米松雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴位封閉治療的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，此方法與靜脈滴注阿扎司瓊的止吐效果基本相同。

2.4.2 穴位按摩 中醫(yī)認為嘔吐主要由氣機郁滯，胃失和降，氣機上逆動膈而成。肝癌TACE術(shù)后嘔吐則是由于介入藥物引起肝氣不調(diào)，橫逆犯胃，胃氣上逆形成。治療的關(guān)鍵在于調(diào)理氣機，降逆平呃。穴位按壓法治療嘔吐是依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論而進行的。許芳妹等［20］對78名肝癌患者在TACE術(shù)前30 min行穴位按壓，具體方法如下：操作者以雙手拇指為壓力源，采取點按、點揉交替進行的方式指壓患者的內(nèi)關(guān)（前臂掌側(cè)，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）、合谷（在第一、二掌骨之間，當?shù)诙乒菢飩?cè)之中點處）、足三里（小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上）穴位，力度以患者感到酸、脹、麻、困為準，經(jīng)過對照試驗證明效果理想。張麗華等［21］則使用了耳穴貼壓治療，并取得較好的效果，此方法操作簡單，患者無痛苦，不受條件限制，值得推薦。

2.4.3 姜末穴位外敷 中藥穴位貼敷療法是祖國醫(yī)學(xué)外治方法之一，用中藥對穴位進行慢刺激達到治療目的。采用姜末穴位外敷，是根據(jù)穴位治療作用與生姜的藥理性能，共同發(fā)揮其綜合效應(yīng)，以減輕患者TACE術(shù)后的嘔吐癥狀。陸海燕等［22］使用姜末穴位外敷止吐的方法，具體操作為：貼敷前用溫水洗凈并擦干神闕穴（臍部），用75%乙醇反復(fù)涂擦穴位，以皮膚發(fā)紅，觸之有溫?zé)岣袨橐?，將新鮮生姜20 g切成碎末，用紗布包裹，貼敷于神闕穴上，外用醫(yī)用10 cm×10 cm傷口敷料固定，每12 h更換1次，連敷3 d。結(jié)果姜末穴位外敷聯(lián)合使用止吐藥效果明顯優(yōu)于單純使用止吐藥。Sontakke等［23］在研究中發(fā)現(xiàn)，使用姜末作為止吐藥物效果優(yōu)于甲氧氯普胺和昂丹西酮的止吐效果。

2.5 心理支持 護理人員要充分重視心理干預(yù)的重要性，善于觀察和主動了解患者的心理狀況，心理干預(yù)能減輕TACE術(shù)后患者的副反應(yīng)，提高治療依從性［24］。心理干預(yù)應(yīng)該貫穿于TACE治療患者整個住院過程，根據(jù)治療的不同階段、不同的心理反應(yīng)特點、患者的個體差異，采取針對性的心理干預(yù)。蘭紅艷等［25］通過心理評估、個體宣教、音樂療法、松弛療法、飲食護理多個方面對患者進行心理支持，并且有效利用了患者的社會支持系統(tǒng)，最終預(yù)防或減輕嘔吐的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。邵海霞等［26］則通過建立干預(yù)基礎(chǔ)、認知干預(yù)、情緒干預(yù)3個方面對患者進行心理支持，通過對120名患者的隨機對照試驗得出進行護理干預(yù)組的患者術(shù)后嘔吐等發(fā)生率更低。

2.6 整體護理 整體護理是以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式，強調(diào)對患者的心理護理健康教育。整體護理是一種先進而行之有效的護理模式，能夠和諧醫(yī)護關(guān)系，促進患者康復(fù)，提高患者生命質(zhì)量。曾芬［27］的研究結(jié)果顯示，實施整體護理后患者焦慮、抑郁評分明顯降低，心理改善優(yōu)于實施常規(guī)護理的對照組，惡心、嘔吐也明顯減少。

3 小結(jié)

肝癌的TACE術(shù)已經(jīng)成為肝癌治療非常重要的一種手段，但其導(dǎo)致的術(shù)后嘔吐是術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，對患者的康復(fù)有很大的影響，是影響患者舒適度的重要因素［5，28］。積極而嚴謹?shù)呐R床護理能夠使術(shù)后發(fā)熱、惡心、嘔吐和肝區(qū)脹痛等不良反應(yīng)得到很好的緩解和消除，有助于提高介入治療的成功率。綜合以上對于TACE術(shù)后嘔吐的護理措施，護理人員可以通過多種有效的護理措施來緩解術(shù)后嘔吐，但關(guān)鍵還是要提高對術(shù)后不良反應(yīng)的重視程度，最終使肝癌TACE術(shù)后患者盡早康復(fù)。

［1］朱雙燕.肝癌介入術(shù)后護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（30）：179-180.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：457-462.

［3］王園園，凌健，陳芳妹，等.肝動脈栓塞化療術(shù)后并發(fā)癥的護理進展［J］.上海護理，2016，16（1）：74-76.

［4］田赫男.護理干預(yù)對肝癌介入治療患者疼痛和胃腸道反應(yīng)的影響［J］.中國實用護理雜志，2009，25（33）：50-51.

［5］Molassiotis A. Managing nausea and vomiting after cancer treatments：patients still suffer unnecessarily［J］.Eur J Oncol Nurs，2005，9（1）：4-5.

［6］李奇.化療時用藥所致嘔吐的原因及護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（30）：200-201.

［7］丁蔚茅.186例原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（11）：1755-1756.

［8］Wang SY，ZhuWH，Vargulick S，etal.Nausea and vomiting after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma：incidence and risk factor analysis［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2013，14（10）：5995-6000.

［9］鄒太平，顏鵬，向華.肝動脈化療栓塞術(shù)術(shù)中惡心、嘔吐的影響因素分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2016（1）：189-190.

［10］譚李軍，廖春燕，尹秀芬，等.腹部熱敷聯(lián)合飲食干預(yù)在肝癌介入術(shù)后惡心嘔吐病人護理中的應(yīng)用［J］.護理研究，2012，26（5B）：1304-1305.

［11］Zargar-Shoshtari K，Hill AG.Optimization of perioperative care for colonic surgery：a review of the evidence［J］.ANZ JSurg，2008，78（1-2）：13-23.

［12］石澤亞，劉小明，袁艷萍，等.早期進食對加速肝癌手術(shù)病人康復(fù)的影響［J］.護士進修雜志，2009，24（4）：300-302.

［13］任碧芬，譚李軍，蔣春，等.早期進食對預(yù)防肝癌介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥的影響研究［J］.護士進修雜志，2012，27（11）：1033-1034.

［14］王景鳳，閆曉巖，曲鳳珍，等.肝癌患者介入治療圍手術(shù)期應(yīng)激性胃腸道反應(yīng)的預(yù)防及護理對策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（24）：3167-3168.

［15］Sohara N，Takagi H，Abe T，et al.Nausea and vomiting induced by arterial chemo-embolization in patients with hepatocellular carcinoma and the antiemetic effect of ondansetron hydrochloride［J］.Support Care Cancer，1999，7（2）：84-88.

［16］劉秋如，馬愛英，沈杰.3種5-HT3受體拮抗劑預(yù)防肝癌患者介入治療后惡心嘔吐的療效比較［J］.藥學(xué)實踐雜志，2008，26（1）：43-45.

［17］王軍，盧愛霞.鹽酸帕洛諾司瓊在原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)中的止吐作用研究［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（8）：3-5.

［18］單雪蓮，毛鑫群，仲冬梅.托烷司瓊聯(lián)合甲氧氯普胺防治肝癌患者TACE術(shù)后嘔吐的效果觀察及護理［J］.解放軍護理雜志，2009，26（3）：53-54.

［19］李靜.雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里穴位封閉治療TACE術(shù)后惡心嘔吐77例臨床效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2011，17（26）：122-123.

［20］許芳妹，付歡英，范麗娟.穴位按壓法防治肝癌介入后惡心嘔吐的觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2012，47（6）：419.

［21］張麗華，喬善亮.耳穴貼壓治療化療致胃腸道反應(yīng)87例效果觀察及護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16（28）：82-83.

［22］陸海燕，楊玚，孟志強，等.姜末穴位外敷預(yù)防含鉑化療藥物介入治療肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌后惡心嘔吐的研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（8）：664-668.

［23］Sontakke S，Thawani V，Naik MS.Ginger as an antiemetic in nausea and vomiting induced by chemotherapy：A randomized，cross-over，double blind study［J］.Indian JPharmacol，2003，35（1）：32-36.

［24］胡書芳，孫明芝.人性化護理在肝癌患者動脈導(dǎo)管栓塞化療中的應(yīng)用［J］.中國實用護理雜志，2009，25（30）：7-9.

［25］蘭紅艷，陳健，尹海蓓，等.心理干預(yù)對肝動脈化療栓塞術(shù)后惡心嘔吐的影響［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12（3）：261-262.

［26］邵海霞，程芳娜.護理干預(yù)對減輕肝癌患者介入術(shù)后栓塞綜合征影響［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（3）：300-301.

［27］曾芬.整體護理在肝癌介入治療中的應(yīng)用分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17（2）：87-88.

［28］王玉蓮.肝癌介入術(shù)不良反應(yīng)類型及護理對策［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（7）：32.

R473.73

A

1009-8399（2017）06-0062-04

2016-11-08

金 霞（1987—），女，護師，本科，主要從事臨床護理工作。

（本文編輯：龔禮敏）