預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的護(hù)理研究進(jìn)展

余 強(qiáng)，郭 亮，高竹林，徐 燦，趙麗萍

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410011）

預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的護(hù)理研究進(jìn)展

余 強(qiáng)，郭 亮，高竹林，徐 燦，趙麗萍

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410011）

血管內(nèi)導(dǎo)管；血栓；預(yù)防措施；研究進(jìn)展

血管內(nèi)導(dǎo)管是指將各種導(dǎo)管通過(guò)外周靜脈或動(dòng)脈置入人體血管內(nèi)，從而建立外界與人體血液循環(huán)系統(tǒng)的聯(lián)系［1］，臨床常用的有中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheterization，PICC）等。目前，血管內(nèi)導(dǎo)管成為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等診療手段的主要依賴途徑，減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。在血管內(nèi)壁上或?qū)Ч芡獗谛纬傻难龎K稱為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓［2］。血栓形成不僅會(huì)增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，血栓脫落還可能危及其生命［3］。有研究顯示，CVC置管患者血栓的發(fā)生率為2.18% ～33.00%［4-6］，PICC血栓的發(fā)生率為2%～26%［7］。有效地預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成是臨床護(hù)理亟須解決的問(wèn)題。

1 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的主要因素

1.1 置管因素 適合PICC置管的血管包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、股動(dòng)脈及肱靜脈。研究表明，關(guān)于置管靜脈的選擇，對(duì)患者進(jìn)行不同位置的血管穿刺，并發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的可能性是不一樣的，在貴要靜脈處進(jìn)行穿刺血栓發(fā)生率為3.12%，肘正中靜脈處穿刺血栓發(fā)生率為3.13%，頭靜脈處穿刺血栓發(fā)生率為5.00%，表明穿刺位置選擇貴要靜脈為最佳［8］。王紅蓮等［9］通過(guò)分析不同 PICC置管位置的血栓形成率，發(fā)現(xiàn)右側(cè)置管血栓形成率相對(duì)較低，其中右側(cè)貴要靜脈血栓形成率最低，是最理想的置管靜脈選擇。關(guān)于導(dǎo)管尖端部位，韓文斌［10］研究發(fā)現(xiàn)，在CVC置管中，頸內(nèi)靜脈置管血栓形成的危險(xiǎn)約為鎖骨下靜脈置管的4倍。此外，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1／3時(shí)，血流量大，血小板及纖維蛋白不易聚集，能夠有效地避免血栓形成［11］。

1.2 導(dǎo)管因素 在導(dǎo)管材質(zhì)方面，導(dǎo)管的材料對(duì)血栓和微生物附著具有一定影響，感染同血栓形成之間具有密切關(guān)系。聚氨酯末端開(kāi)放式尖端導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為60%［12］，聚氯乙烯導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為70%［13］，而硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為20%。從導(dǎo)管材質(zhì)來(lái)看，最容易形成血栓的是聚氯乙烯，其次為聚氨酯，最不易形成血栓的是硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管［14］，因此臨床應(yīng)用中優(yōu)先選擇硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管。此外，在導(dǎo)管直徑方面，Kearns等［15］研究表明血栓的形成與導(dǎo)管直徑成反比，直徑4Fr的導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率明顯低于直徑5Fr的導(dǎo)管。

1.3 血液因素 在血液動(dòng)力學(xué)改變方面，當(dāng)血液流速緩慢或血流不規(guī)則時(shí)，通過(guò)狹窄的靜脈管腔后，使局部形成渦流，促使血小板黏附、聚集，活化的血小板釋放5-羥色胺、凝血因子等物質(zhì)，最終導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成［16］。另外，不少患者在置入血管內(nèi)導(dǎo)管后，擔(dān)心導(dǎo)管脫落，有意限制置管側(cè)肢體的自主活動(dòng)，使其血液流動(dòng)變得緩慢，更易引起血栓形成。

1.4 藥物因素 抗腫瘤藥物是影響血栓形成的因素之一。化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。Dubois等［17］研究表明輸注血制品、高滲性溶液均是引起血栓的危險(xiǎn)因素，pH值較低的溶液也會(huì)造成血管內(nèi)皮損害。Chemaly等［18］發(fā)現(xiàn)輸注兩性霉素B是發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，因兩性霉素B溶于5%葡萄糖會(huì)導(dǎo)致膠體凝集，從而對(duì)靜脈及導(dǎo)管造成不良刺激。輸注化療藥物、血制品、高滲性藥物等均是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的原因。

1.5 其他因素 在置管患者留置導(dǎo)管側(cè)肢體測(cè)血壓，昏迷患者翻身不當(dāng)，導(dǎo)管壓折后形成管腔內(nèi)回血，通過(guò)血管內(nèi)導(dǎo)管輸血、輸液后未能應(yīng)用合適的封管液及時(shí)足量地封管，以及非脈沖式手法，都是造成血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的原因［19］。陳麗萍等［20］建議禁止經(jīng)PICC進(jìn)行抽血化驗(yàn)，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固發(fā)生血栓。

2 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的護(hù)理措施

2.1 藥物預(yù)防 化學(xué)藥物是預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的重要方法。陳燕等［21］對(duì)留置PICC的老年患者實(shí)施同步抗凝治療即低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7 d，可顯著減少血栓形成，延長(zhǎng)PICC置管時(shí)間，有利于患者順利完成治療。蘇靜等［22］研究指出，患者CVC置管術(shù)后給予低分子肝素抗凝治療，副反應(yīng)輕的同時(shí)血栓形成的發(fā)生率明顯下降，在臨床中值得推廣使用。艾文佳等［23］選擇CVC置管化療的患者，采用隨機(jī)分組法分成觀察組與對(duì)照組，觀察組每人每天口服100 mg阿司匹林，對(duì)照組給予安慰劑藥物，服藥持續(xù)到置管化療的最后一天，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查患者血栓形成及監(jiān)測(cè)出血等不良反應(yīng)，結(jié)果表明觀察組血栓形成率為2.5%，明顯低于對(duì)照組的9.6%。段紅偉等［24］研究表明腫瘤患者在 PICC置管后，可以通過(guò)硫酸鎂熱敷或外涂喜療妥軟膏的方式來(lái)有效預(yù)防上肢靜脈血栓形成。然而，Boraks等［25］提出惡性腫瘤患者需要前瞻性地使用預(yù)防性小劑量華法令，從而可以降低血栓的發(fā)生。但是Heaton等［26］認(rèn)為小劑量的華法令（1 mg）并不能降低腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 沖管及封管護(hù)理 采用脈沖式?jīng)_管、正壓封管對(duì)預(yù)防血栓的發(fā)生具有重要作用。脈沖式?jīng)_管方法：抽取10 mL生理鹽水，用大魚(yú)際肌像發(fā)電報(bào)式地以100次／min左右的頻率推注沖管，由于推注液的壓力大小不等，生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成微波，導(dǎo)管頂端形成小漩渦沖擊管壁，從而將附著于管壁的黏附物沖走，減少管壁內(nèi)沉積物的形成，將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物和血液沖洗干凈，不易導(dǎo)致堵管，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［27］。采用正壓封管，當(dāng)封管液剩1～2 mL時(shí)，邊推封管液邊分離注射器，分離時(shí)注射器為推水狀態(tài)，確保導(dǎo)管內(nèi)全是封管液［28］。章春芝等［29］研究指出，根據(jù)患者血液檢查結(jié)果、活動(dòng)量及間斷治療時(shí)機(jī)的長(zhǎng)短選擇個(gè)性化封管，可以減少血栓的發(fā)生。但黃秀榮等［30］研究表明，使用袋裝生理鹽水加壓力轉(zhuǎn)能器維持導(dǎo)管通暢，較封管法維持管道的通暢更有意義。生理鹽水封管對(duì)血管刺激小，無(wú)需配置，避免了配置過(guò)程中的污染，但操作者須嚴(yán)格正確執(zhí)行正壓封管技術(shù)以免血液回流增加微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 健康教育 對(duì)置管患者加強(qiáng)觀察和健康教育，一旦出現(xiàn)置管處或置管側(cè)肢體紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即停止使用血管內(nèi)導(dǎo)管，并根據(jù)是否形成血栓、血栓堵塞程度、癥狀嚴(yán)重程度等決定護(hù)理措施。囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體，避免置管側(cè)肢體做提重、過(guò)度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)，減少其對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，以減少血栓的形成。江南等［31］研究指出，PICC置管患者發(fā)生血栓性堵管可采用搓揉結(jié)合反復(fù)回抽的方法處理。蒿若楠等［32］提出手臂操可早期預(yù)防胃腸腫瘤化療患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓，降低靜脈血栓發(fā)生率，值得臨床借鑒使用。

2.4 集束化護(hù)理 集束化護(hù)理是針對(duì)某種問(wèn)題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施。根據(jù)患者置管前后的整個(gè)過(guò)程，分別從護(hù)士本身、導(dǎo)管材料、病患個(gè)體、藥物使用等方面進(jìn)行綜合考慮，從而以最優(yōu)化的方式有效減少置管后并發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。如：置管前全面評(píng)估患者有無(wú)禁忌癥、由具有置管資質(zhì)的專科護(hù)士進(jìn)行操作、選定最佳的導(dǎo)管材料和尖端穿刺位置等。李學(xué)勤等［33］研究表明集束化干預(yù)集合了具有循證基礎(chǔ)的一系列護(hù)理和治療方法，有助于最大限度地減少靜脈血栓的形成。張娟等［34］對(duì)359例CVC置管患者實(shí)施集束化護(hù)理，使護(hù)理人員CVC維護(hù)的規(guī)范性和依從性提高，大幅度減少了導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成。Emoli等［35］研究表明，采取集束化護(hù)理干預(yù)可以有效降低PICC置管患者血栓的形成及PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。采用集束化護(hù)理的方法可以起到預(yù)防血栓形成的作用，使整體的治療過(guò)程更加結(jié)構(gòu)化。建議結(jié)合患者個(gè)體因素及醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員自身具體情況，因地制宜制定集束化干預(yù)措施，從而減少血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成。此外，目前臨床上將彩色多普勒超聲作為診斷靜脈血栓的首選，而這項(xiàng)預(yù)防性的檢查會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，另外對(duì)于無(wú)癥狀性的血栓患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以，采用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是有效預(yù)防血栓發(fā)生的關(guān)鍵［36］。

2.5 延續(xù)護(hù)理 延續(xù)護(hù)理是新的護(hù)理實(shí)踐模式，它常指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，為患者提供由醫(yī)院返回家庭、社會(huì)正常生活和工作的過(guò)渡期照顧，能在一定程度上保證患者的治療不因環(huán)境的改變而終止或中斷［37］。錢(qián)玉蘭等［38］選取PICC置管并帶管出院的86例患者作為觀察組，對(duì)其實(shí)施延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組血栓形成率為1.16%，對(duì)照組血栓形成率為11.63%，PICC置管患者帶管出院后實(shí)施延續(xù)護(hù)理可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率，提高患者滿意度。林小芳等［39］研究指出，護(hù)士對(duì)患者的充分評(píng)估，最佳穿刺方法及穿刺部位的選擇，管道的固定及維護(hù)，規(guī)范的拔管方法，患者的配合及心理護(hù)理，出院后的導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)等均是置管患者預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的關(guān)鍵因素。

3 小結(jié)

血管內(nèi)導(dǎo)管在一定程度上能減輕患者因反復(fù)靜脈穿刺引起的痛苦及外周靜脈的損傷，提高護(hù)士的工作效率及患者的滿意度，尤其為危重患者贏得了搶救時(shí)間。但由于血管內(nèi)的血栓形成無(wú)法直接肉眼觀察，給血栓形成的早期識(shí)別帶來(lái)困難。建議建立血管內(nèi)導(dǎo)管質(zhì)量控制小組，充分認(rèn)識(shí)輸注不同藥物、沖封管不正確等導(dǎo)致血管內(nèi)導(dǎo)管血栓形成的危險(xiǎn)因素，鼓勵(lì)患者主動(dòng)詢問(wèn)血栓相關(guān)信息，為患者建立預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的支持氛圍，嚴(yán)密觀察置管處狀況，做好患者預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生血栓的健康教育工作，置管后加強(qiáng)隨訪，利用靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，識(shí)別高危因素。綜上所述，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)負(fù)著預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的重要責(zé)任，早期給予干預(yù)措施可有效地降低血栓形成的發(fā)生率。

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R47

A

1009-8399（2017）06-0059-04

2016-11-08

余 強(qiáng)（1993—），男，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

趙麗萍（1979—），女，主任護(hù)師，博士，主要從事護(hù)理管理工作。

湖南省2012年科學(xué)計(jì)劃廳科技立項(xiàng)項(xiàng)目（2012FJ3130）。

（本文編輯：龔禮敏）