肺外周結(jié)節(jié)患者行電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查術(shù)的護(hù)理配合

吳寶妹，李玉梅，侯黎莉，吳 穎，顧 曄

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肺外周結(jié)節(jié)患者行電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查術(shù)的護(hù)理配合

吳寶妹，李玉梅，侯黎莉，吳 穎，顧 曄

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

電磁導(dǎo)航；支氣管鏡檢查；肺周圍性病變；護(hù)理

隨著肺癌發(fā)病率的日益增高與高分辨率CT在體檢中的廣泛應(yīng)用，更多的肺部外周小結(jié)節(jié)病灶被發(fā)現(xiàn)，因此如何明確診斷早期肺癌、鑒別肺外周結(jié)節(jié)良惡性便成為了當(dāng)前最緊要的課題之一。傳統(tǒng)的診斷方法包括經(jīng)皮肺穿刺（transthorcic neelde aspirtation，TTNA）、經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）及手術(shù)治療。TTNA對肺外周惡性結(jié)節(jié)的敏感度達(dá)到90%［1-2］，但氣胸發(fā)生率高達(dá)25%，其中5%需要胸腔引流［3］，對中央型及大血管旁病灶穿刺時(shí)難度大，對小于1.5 cm的病灶穿刺準(zhǔn)確度低；TBLB對惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度依賴于病灶大小，但創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高。近年來外周超聲支氣管鏡對惡性結(jié)節(jié)的診斷敏感度達(dá)到78.7%［4］，但是對于外1／3肺野且小于2 cm的病灶在定位上仍存在困難。自2005年電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）在美國首次應(yīng)用于臨床后，對肺外周小結(jié)節(jié)（小于1 cm的病灶）定位診斷出現(xiàn)了新的突破［3］。該系統(tǒng)在導(dǎo)管前端設(shè)置了傳感器，向放置在患者胸部的3個(gè)磁極和患者身下的電磁定位板發(fā)射信號，如同在患者肺部的GPS導(dǎo)航系統(tǒng)，通過將設(shè)備引導(dǎo)至肺部深處病變和縱膈淋巴結(jié)等可疑部位進(jìn)行活檢，獲取組織進(jìn)行診斷。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院在2014年6月17日首次在亞太地區(qū)將電磁導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于臨床，目前已有83例患者接受過該操作，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年6月—2016年3月共83例患者，其中，男52例，女31例。所有入組患者均為通過高分辨率胸部CT確認(rèn)存在肺外周實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)且氣管鏡下未見明顯病變者，完善術(shù)前檢查（心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、HIV、梅毒、肝炎標(biāo)志物），確認(rèn)無相關(guān)禁忌癥后進(jìn)行電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有入組患者知曉研究情況，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 電磁導(dǎo)航系統(tǒng) 該系統(tǒng)由美國SuperDimension公司出品（2014年 V6.0），包括 5個(gè)部分：①帶有inReach軟件的電腦，用來進(jìn)行注冊及規(guī)劃導(dǎo)航路徑；②一塊電磁定位板，使患者的胸部置于磁場中進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航；③一根電磁導(dǎo)管，前端具有傳感器，能接受電磁信號，最終到達(dá)病灶部位；④操作管道，導(dǎo)管插入操作管道并與其相連，一起進(jìn)入支氣管，到達(dá)病灶處退出導(dǎo)管，然后通過操作管道使用各種器械對病灶取樣；⑤電磁導(dǎo)航儀，連接電磁定位板、支氣管鏡主機(jī)以及導(dǎo)管，通過顯示屏指導(dǎo)操作者進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航。

1.2.2 電子支氣管鏡系統(tǒng) 使用可彎曲支氣管鏡，進(jìn)行外周超聲操作使用內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)（EU-ME1）及腔內(nèi)超聲探頭（UM-S30-20R）。

1.2.3 操作方法 ①術(shù)前進(jìn)行高分辨率胸部CT檢查，通過帶有inReach軟件的電腦對患者的支氣管進(jìn)行注冊及規(guī)劃路徑。②操作前護(hù)理人員協(xié)助患者去枕仰臥于檢查床上，胸部置于電磁定位板上方的區(qū)域，貼上三個(gè)磁極，將超聲探頭、穿刺針、細(xì)胞刷、活檢鉗預(yù)先伸入操作管道，并配合麻醉師做好全麻前準(zhǔn)備。③操作時(shí)先使用電子支氣管鏡對患者的雙側(cè)支氣管進(jìn)行常規(guī)檢查，使用導(dǎo)管前段感應(yīng)器進(jìn)行注冊。④注冊完成后，將支氣管鏡置于病灶相關(guān)段口，操縱導(dǎo)管在實(shí)時(shí)導(dǎo)航下進(jìn)入病灶部位。固定操作管道，將導(dǎo)管退出，使用外周超聲探頭再次確認(rèn)是否已到達(dá)病灶部位。⑤退出超聲探頭，使用穿刺針、活檢鉗、刷檢鉗通過操作導(dǎo)管在X-Ray監(jiān)視下進(jìn)行組織樣本的獲取。全部完成后，確認(rèn)管腔內(nèi)無出血，即退出操作管道及支氣管鏡。

1.3 標(biāo)本送檢 穿刺所獲得標(biāo)本需及時(shí)進(jìn)行病理學(xué)檢查及診斷認(rèn)定。護(hù)理人員將所有標(biāo)本進(jìn)行編號，與化驗(yàn)單核對無誤后送病理科做脫落細(xì)胞學(xué)檢查及液基細(xì)胞學(xué)檢查；活檢標(biāo)本通過福爾馬林固定后，用石蠟包埋、HE染色后再進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

83例患者中，共有87個(gè)病灶進(jìn)行ENB檢查，每個(gè)病灶活檢獲取標(biāo)本2～6塊。全部病灶的導(dǎo)航時(shí)間為3～45 min，平均（23.06±15.68）min，整個(gè)手術(shù)操作時(shí)間為19～150 min，平均（75.27±37.08）min。在導(dǎo)航過程中，X光曝光時(shí)間為 0.2～5.0 min，平均（1.89±1.53）min?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、出血、感染、誤吸等并發(fā)癥。診斷成功率為76%，其中腫瘤陽性率為83%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前充分與患者及家屬溝通，告知檢查目的與方法。ENB檢查是新開展的一門檢查技術(shù)，患者對其缺乏了解，而且又是侵入性檢查，故患者在檢查前會表現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)態(tài)度親切、語言溫和，給予耐心的疏導(dǎo)。良好的心理護(hù)理不僅可以消除患者的不良情緒，促進(jìn)檢查的順利進(jìn)行，還能改善護(hù)患關(guān)系，提升患者依從性，提高滿意度。囑患者檢查前禁食、禁飲6 h以上，防止檢查時(shí)因嘔吐物進(jìn)入氣管引起炎癥或窒息。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 ①安裝電磁導(dǎo)航系統(tǒng)（包括電磁定位板、電磁導(dǎo)管、操作管道）、外周超聲探頭及電子氣管鏡。開啟電磁導(dǎo)航儀、內(nèi)窺鏡儀、電腦（攝片、錄像功能）看所有儀器能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，傳輸正常。② 預(yù)先將外周超聲探頭、活檢鉗、細(xì)胞刷、穿刺針伸入操作管道，精準(zhǔn)測量長度，使其正好露出管道頭部，并在尾端放置定位標(biāo)志。精準(zhǔn)的定位可以確?；顧z鉗、細(xì)胞刷、穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)病灶部位，減少X-Ray曝光時(shí)間。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

3.2.1 體位擺放 協(xié)助患者取去枕仰位臥于檢查床上，胸部置于電磁定位板上方的區(qū)域，在患者前胸以胸骨柄為頂點(diǎn)，貼上三個(gè)磁極，形成一個(gè)等腰三角形。予鼻導(dǎo)管3L／min吸氧，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。

3.2.2 麻醉準(zhǔn)備 手術(shù)均采用全身麻醉，護(hù)士首先開放外周靜脈通路，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀。遵醫(yī)囑靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4～0.6μg／kg，丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液（竟安）1.5～2 mg／kg，氯化琥珀膽堿注射液1～1.5 mg／kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，1 min后置入喉罩（男性5＃，女性4＃）。導(dǎo)航操作過程中，麻醉維持采用丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液（竟安）25～75μg／kg／min，氯化琥珀膽堿注射液 3～5μg／kg／min，持續(xù)機(jī)械通氣。護(hù)士每5 min觀察和記錄患者的心率、血氧飽和度、血壓和心電圖波形。

3.2.3 護(hù)理配合與觀察 操作時(shí)先協(xié)助醫(yī)師使用電子支氣管鏡對患者的雙側(cè)支氣管進(jìn)行常規(guī)檢查并留好照片，然后將導(dǎo)管插入并連接于操作管道中，將操作管道通過支氣管鏡鉗道插入氣管內(nèi)，使用導(dǎo)管前段感應(yīng)器進(jìn)行注冊。注冊完成后，將支氣管鏡置于病灶相關(guān)段口，操縱導(dǎo)管在實(shí)時(shí)導(dǎo)航下進(jìn)入病灶部位。妥善固定操作管道，防止導(dǎo)管移位，迅速將導(dǎo)管退出，然后將外周超聲探頭通過支氣管鏡鉗道插入氣管內(nèi)，插入過程中動作輕柔勿使用蠻力，避免探頭折壞，再次確認(rèn)是否已到達(dá)病灶部位，只有當(dāng)超聲下見到支氣管周圍異常回聲方認(rèn)定導(dǎo)航成功。退出超聲探頭，使用穿刺針、活檢鉗、細(xì)胞刷通過操作導(dǎo)管在X-Ray監(jiān)視下進(jìn)行組織樣本的獲取，在獲取組織樣本過程中，動作輕柔精準(zhǔn)，并觀察局部有無出血，同時(shí)密切觀察患者生命體征。

3.2.4 標(biāo)本處理與送檢 穿刺標(biāo)本分別經(jīng)涂片（固定液固定）、獲得的組織標(biāo)本（中性福爾馬林固定）送細(xì)胞病理學(xué)檢查。如果考慮結(jié)核，可涂片后進(jìn)行抗酸染色。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 檢查結(jié)束后遵醫(yī)囑給予鹽酸納洛酮注射液（欣晴）0.2～0.4 mg／kg靜脈推注拮抗，待患者完全清醒后拔出喉罩。囑患者臥床休息，監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度等變化。囑其少說話，以使聲帶放松及充分休息，避免用力咳嗽、咳痰。再次宣教檢查后應(yīng)禁飲、禁食2 h，2 h后可試飲水，如無嗆咳等不適則視為吞咽反射恢復(fù)，方可進(jìn)食，以免發(fā)生誤吸。

3.3.2 并發(fā)癥觀察 ENB常見的并發(fā)癥為穿刺處出血，特征為出血量少，一般無需特殊處理，也可以局部注射止血藥。少見潛在并發(fā)癥有氣胸、大血管出血、感染和誤吸等，本組病例術(shù)后均未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

ENB技術(shù)2005年首次在美國使用，在近十年的發(fā)展過程中SuperDimension對系統(tǒng)與操作過程不斷完善和改進(jìn)，已經(jīng)成為一項(xiàng)可靠、有效的支氣管內(nèi)介入技術(shù)。與傳統(tǒng)的操作方式比較有著不可替代的優(yōu)勢，與CT下經(jīng)皮肺穿刺有相似的診斷率，卻有著更低的氣胸發(fā)生率［3］。其適用范圍包括：①靠近肺部周邊的疑難病灶（如：肺部腫瘤、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等）的診斷；②淋巴結(jié)腫大（如：腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病等）的診斷；③肺部周邊病灶或者縱膈內(nèi)病灶的介入治療（如：腫瘤介入治療、結(jié)核介入治療等）；④指導(dǎo)胸外科微創(chuàng)手術(shù)部位的確定［5］。聯(lián)合使用ENB及外周超聲系統(tǒng)可以提高診斷率［6-7］。本研究中導(dǎo)航平均X-Ray曝光時(shí)間為1.93 min，文獻(xiàn)報(bào)道單純使用外周超聲診斷肺結(jié)節(jié) X-Ray曝光時(shí)間為7.6 min［8］，因使用導(dǎo)航聯(lián)合外周超聲比單純的使用外周超聲在X-Ray暴露時(shí)間上有可能存在差異。使用導(dǎo)航可以大大減少X-Ray的攝入，減少了操作者及患者受到XRay的損害，縮短導(dǎo)航時(shí)間，減少術(shù)中傷害與麻醉意外的發(fā)生。尤其對于嚴(yán)重的肺氣腫患者，無法進(jìn)行肺穿刺甚至手術(shù)治療，可以通過ENB明確診斷［9-11］。對于雙肺多發(fā)病灶或病灶過小、肺穿刺無法涉及的部位，電磁導(dǎo)航可以發(fā)揮其創(chuàng)傷小、安全、快捷診斷的優(yōu)勢，但其高昂的儀器及耗材價(jià)格使其應(yīng)用受到限制。國外有報(bào)道ENB可以在局部麻醉下進(jìn)行操作，但患者的咳嗽反射、呼吸幅度會影響導(dǎo)航時(shí)間及成功率［12］，如何克服還有待于探索。本組所有患者均選擇全麻下進(jìn)行操作，除1例患者（第5例）因經(jīng)驗(yàn)不足，仰臥位時(shí)超出電極板范圍，從而導(dǎo)致導(dǎo)航過程中斷，通過及時(shí)調(diào)整患者體位后順利完成導(dǎo)航。之后患者在檢查中均未再次出現(xiàn)此類情況，并且所有患者均未因咳嗽反射和呼吸幅度等影響操作過程。

5 小結(jié)

ENB的應(yīng)用，開創(chuàng)了一種全新的對于肺外周結(jié)節(jié)的精確診斷及治療方法，具有高效、安全、便捷的特點(diǎn)。隨著此項(xiàng)目的廣泛開展，更多的患者接受ENB檢查，這一操作將快速地發(fā)展，成為肺外周結(jié)節(jié)診療的關(guān)鍵性技術(shù)。但同時(shí)也是對護(hù)理人員的一個(gè)挑戰(zhàn)，精準(zhǔn)的定位是確保準(zhǔn)確、快速獲取病灶標(biāo)本的關(guān)鍵，只有不斷提高操作能力和護(hù)理能力，在細(xì)節(jié)中創(chuàng)新，才能使這項(xiàng)技術(shù)更好地應(yīng)用于臨床。

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R473.56

B

1009-8399（2017）06-0043-03

2015-11-05

吳寶妹（1971—），女 ，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

李玉梅（1970—），女，副主任護(hù)師 ，本科，主要從事臨床護(hù)理管理工作。

申康中心新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)前沿技術(shù)基金資助項(xiàng)目（SHDC12012111）。

（本文編輯：龔禮敏）