乳腺癌患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀與展望

陸箴琦，湯立晨

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

乳腺癌患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀與展望

陸箴琦，湯立晨

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

本文介紹了乳腺癌患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀，包括生理功能的康復(fù)、心理及社會(huì)角色的康復(fù)等，并展望了乳腺癌康復(fù)治療未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

乳腺癌；功能康復(fù)；心理干預(yù)；生命質(zhì)量

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤之一［1］。隨著人們對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的逐步提高，乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療工作得到了應(yīng)有的重視和提高。日趨成熟的乳腺癌綜合治療使得患者治愈率、生存期也明顯改善［2］。上海市疾病控制中心發(fā)布的《2015上海市惡性腫瘤報(bào)告》顯示，存活的現(xiàn)患惡性腫瘤患者共355 494人，腫瘤的現(xiàn)患率為2.49%，存活的患者中，以乳腺癌患者為最多，占15.75%［3］。世界衛(wèi)生組織把保健、預(yù)防、治療、康復(fù)列為人類醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的4個(gè)組成部分。乳腺癌患者的康復(fù)治療是乳腺癌治療不可或缺的組成部分，是指在乳腺癌正規(guī)治療同時(shí)或結(jié)束后，幫助患者恢復(fù)機(jī)體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，并使患者能夠回歸社會(huì)，重建被疾病破壞的生活。本文將對(duì)乳腺癌患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述及展望。

1 生理功能的康復(fù)

1.1 上肢功能的康復(fù) 當(dāng)前乳腺癌治療是以外科手術(shù)為主的綜合性治療，意味著多數(shù)患者需行乳腺切除與腋窩淋巴結(jié)清掃或活檢。該類手術(shù)由于手術(shù)范圍較廣泛，易產(chǎn)生包括上肢淋巴水腫（breast cancer-related upper extremity lymphedema，BCRL）、上肢功能障礙在內(nèi)的多種相關(guān)并發(fā)癥。

1.1.1 上肢淋巴水腫 淋巴水腫是淋巴液在組織間隙的積聚，其發(fā)生原因是淋巴引流系統(tǒng)（淋巴管和淋巴結(jié)）不能將淋巴液回吸收至血液循環(huán)［4］，并由此引發(fā)皮膚褐色變、肢體硬化、活動(dòng)受限甚至畸形等一系列改變。薈萃分析顯示，乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率為1／5，且發(fā)生高峰為手術(shù)時(shí)及術(shù)后2年內(nèi)［5］，主要與手術(shù)方式及術(shù)后放療有關(guān)。其中腋窩淋巴結(jié)手術(shù)操作，尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)增加術(shù)后上肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)［6］；而胸壁／全乳及腋窩放療也會(huì)增加患側(cè)上肢淋巴水腫的可能［7］。

1.1.1.1 上肢淋巴水腫的評(píng)估 對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫并沒(méi)有明確的界定，應(yīng)用較廣泛的判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后手臂體積（relative volume change，RVC）增加≥10%［8］。其檢測(cè)方法包括水置換量、單位局部淋巴流量和上臂周徑等［9-10］，但此類指標(biāo)無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫。一些臨床診斷新技術(shù)如生物阻抗頻譜（bioelectrical impedance spectroscopy，BIS）、組織介電常數(shù)法（tissue dielectric constants，TDC）、雙能 X線吸收測(cè)量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）等，不僅可以診斷早期水腫（診斷時(shí)間比傳統(tǒng)手段平均提前4個(gè)月），而且使測(cè)量精度從傳統(tǒng)的單純患肢體積測(cè)量提高到細(xì)胞間液體積測(cè)量，進(jìn)一步增加了評(píng)估的精確度［11］。

1.1.1.2 上肢淋巴水腫的預(yù)防 認(rèn)知及行為干預(yù)是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療基礎(chǔ)。有研究表明，乳腺癌患者經(jīng)過(guò)認(rèn)知和行為干預(yù)后，在應(yīng)對(duì)疾病的策略上有明顯變化，且淋巴水腫的發(fā)生得到了顯著控制［12］。2003年美國(guó)淋巴網(wǎng)站（National Lymphedema Network，NLN）提出18條預(yù)防上肢淋巴水腫的措施，主要包括：保持患肢清潔、臥床休息、抬高患肢、避免患肢受壓、避免患肢過(guò)度勞累、避免感染、避免患肢損傷等；術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者將患側(cè)肘部抬高30～40 cm，使上臂高于前胸壁水平；術(shù)后講解早期功能鍛煉，做好術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

1.1.1.3 上肢淋巴水腫的綜合消腫理療 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的淋巴水腫治療師提出了綜合消腫理療（complex decongestive physiotherapy，CDP）的概念，被認(rèn)定為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的國(guó)際護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)綜合治療方案［13］。Vignes等［14］報(bào)道，537例乳腺癌患者CDP治療前后患肢體積由（1 054±633）mL減少至（647±351）mL，其他后續(xù)研究也證實(shí)了此結(jié)果。另有研究表明，CDP的治療不僅可以使患肢體積縮減高達(dá)70%，并且可以減輕癥狀，改善患者生命質(zhì)量［15］。CDP包含4個(gè)部分和2個(gè)階段［16］。4個(gè)部分依次為：手法淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）、加壓治療（compression therapy）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（exercises）及細(xì)致皮膚護(hù)理（meticulous skin care）。①M(fèi)LD是一種柔和的按摩手法，可促進(jìn)淋巴系統(tǒng)的自然代謝，是一種有助于主動(dòng)鍛煉的被動(dòng)活動(dòng)，可緩解疼痛、促進(jìn)淋巴液回流、提高淋巴管的側(cè)支循環(huán)功能，從而減輕上肢腫脹。MLD不僅可加速組織間隙蓄積的水分和蛋白質(zhì)的排除，也可加速致炎性產(chǎn)物的吸收，降低炎癥的發(fā)生率，同時(shí)可以預(yù)防組織纖維化的發(fā)生，促進(jìn)水腫恢復(fù)的良性循環(huán)［17］。②加壓治療如低彈性綁帶包扎也是CDP的重要環(huán)節(jié)。加壓包扎能減少患肢細(xì)胞外液的形成，減少水腫液在組織中再聚集，促進(jìn)淋巴管的輸送功能，還能加強(qiáng)肢體活動(dòng)時(shí)淋巴管、靜脈的功能和淋巴血液循環(huán)［18］。③運(yùn)動(dòng)鍛煉主要包括重復(fù)性肌肉收縮和舒張訓(xùn)練，是通過(guò)借助肌肉間相關(guān)泵系統(tǒng)促進(jìn)淋巴回流。運(yùn)動(dòng)的形式需個(gè)體化，并且在加壓繃帶或套袖的輔助下進(jìn)行，但目前運(yùn)動(dòng)鍛煉的有效性還有待進(jìn)一步證實(shí)［19］。④細(xì)致皮膚護(hù)理對(duì)于淋巴水腫的防治至關(guān)重要，無(wú)論是長(zhǎng)期對(duì)皮膚衛(wèi)生和保濕的維護(hù)、對(duì)外傷和感染的預(yù)防以及對(duì)早期癥狀表現(xiàn)的鑒別處理，都有助于避免感染引起的水腫惡化和維持長(zhǎng)久的治療效果［20］。CDP的治療分為2個(gè)階段［16］：第1階段為門診治療，包括4周徒手淋巴導(dǎo)液、加壓繃帶壓迫、功能鍛煉和皮膚指甲護(hù)理；第2階段為家庭護(hù)理，繼續(xù)自我皮膚護(hù)理和運(yùn)動(dòng)鍛煉，自我按摩，白天佩戴彈力套袖，夜間更換加壓繃帶治療。

1.1.1.4 上肢淋巴水腫的其他治療 上肢淋巴水腫的非手術(shù)治療方法還囊括了藥物干預(yù)、水療、針灸、艾灸、低劑量激光照射等，其療效及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果還有待更多研究的證實(shí)［21］。除了非手術(shù)治療，手術(shù)干預(yù)也是淋巴水腫的可選治療方法。手術(shù)干預(yù)旨在去除患肢淤積淋巴液和纖維脂肪組織，或增強(qiáng)及恢復(fù)淋巴系統(tǒng)功能，常用的術(shù)式可分為3大類：切除減容術(shù)、生理重建術(shù)及姑息性手術(shù)。但任何一類手術(shù)的有效性都是有限的，而且很可能帶來(lái)新的并發(fā)癥，如水腫復(fù)發(fā)、切口延遲愈合、患肢感染等［22］。

1.1.2 上肢功能障礙 手術(shù)范圍過(guò)大、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后放療及不恰當(dāng)?shù)纳现δ苠憻挾伎赡軐?dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后的上肢功能障礙［23-25］。目前，針對(duì)上肢功能障礙，國(guó)際上并無(wú)統(tǒng)一且規(guī)范的治療手段，主要還是以保守治療為主，包括針對(duì)患肢的漸進(jìn)式功能鍛煉、患肢系統(tǒng)的物理治療、針對(duì)全身功能的有氧運(yùn)動(dòng)與上肢負(fù)重力量鍛煉等。目前普遍認(rèn)為功能鍛煉應(yīng)于術(shù)后第1天開始，且于1周內(nèi)逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1周或拔除引流管后可以開始伸展運(yùn)動(dòng)及肌肉恢復(fù)性訓(xùn)練，持續(xù)6～8周或至上肢功能完全康復(fù)為止［23，26］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者建議，術(shù)后24 h內(nèi)保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)；術(shù)后第1天及腋下負(fù)壓引流期間（一般為7 d左右），以指、腕、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主，避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)；拔除腋下負(fù)壓引流至術(shù)后2周，以肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主［27］。術(shù)后3個(gè)月是上肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)間，患肢的外展、前曲、后伸、內(nèi)旋功能在此階段能獲得最大限度的恢復(fù)。3個(gè)月以后，以全身功能有氧鍛煉與上肢負(fù)重力量鍛煉為主，從而改善心肺功能、提高身體耐力。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科根據(jù)這一康復(fù)理論，提出乳腺癌術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理的概念，對(duì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)及健康教育，并在改良根治術(shù)后的乳腺癌患者中，采用“癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表”（cancer rehabilitation evaluation system-short form，CARESSF）［28］評(píng)定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可顯著改善患者術(shù)后的生命質(zhì)量，得到令人滿意的康復(fù)效果［29］。

1.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的康復(fù) 營(yíng)養(yǎng)支持已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，充足的營(yíng)養(yǎng)可維持正氮平衡、增加抵抗力、增強(qiáng)患者安全感和提高生活質(zhì)量，是完成治療不可缺少的一個(gè)條件［30］。乳腺癌疾病的進(jìn)展或治療期間的不良反應(yīng)均有可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，而飲食過(guò)剩造成的超重，也是乳腺癌患者康復(fù)期所面臨的問(wèn)題，合理的營(yíng)養(yǎng)支持在乳腺癌患者康復(fù)期顯得尤為重要。一項(xiàng)調(diào)查表明，大多數(shù)經(jīng)口進(jìn)食的放療及化療患者，其熱能攝入不能滿足機(jī)體的需要和額外消耗［31］。因此，這部分患者應(yīng)針對(duì)性地增加熱量及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)攝入結(jié)構(gòu)，原則上給予高蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪和易消化的食品，如魚、蝦、瘦肉、新鮮水果及蔬菜等，在符合患者口味的基礎(chǔ)上保證各類營(yíng)養(yǎng)的均衡攝入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可加速消化道黏膜修復(fù)，有助于維持乳腺癌化療患者胃腸道黏膜的完整性和屏障功能，調(diào)節(jié)腸道正常菌群，防止腸道細(xì)菌易位，且更符合患者的生理特點(diǎn)，對(duì)于因放療、化療造成嚴(yán)重?cái)z入或吸收障礙者，及胃腸功能紊亂或有中度以上營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)首先考慮選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［31］。營(yíng)養(yǎng)支持在為乳腺癌患者提供能量、改善免疫功能和增強(qiáng)體質(zhì)的同時(shí)，是否也刺激和加速了腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展，迄今仍存在爭(zhēng)議。因此，乳腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略有待重視和進(jìn)一步規(guī)范。

1.3 生育功能的恢復(fù) 乳腺癌患者接受化療的過(guò)程中，尤其是化療后的第1～2個(gè)月開始，70%～80%的絕經(jīng)前患者可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)，主要是由于化療藥物直接殺傷卵泡細(xì)胞或者卵巢間質(zhì)細(xì)胞所致［32］。這種化療所致的閉經(jīng)（chemotherapy induced amenorrhea，CIA）通常是可逆的，往往能在化療后6～12個(gè)月恢復(fù)，而其恢復(fù)情況與化療藥物種類、累積劑量及患者的年齡相關(guān)［33-34］。針對(duì)化療過(guò)程中使用卵巢功能抑制劑保護(hù)生育功能這一問(wèn)題，目前國(guó)際上并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但有研究顯示，在化療前2周使用卵巢功能抑制劑可以顯著提高化療后6個(gè)月或12個(gè)月的月經(jīng)恢復(fù)率［35］。近期發(fā)表在JAMA Oncology雜志上的薈萃分析也證實(shí)了卵巢功能抑制劑在促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)方面的有效性及安全性［36］。除此之外，胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍和卵巢組織冷凍也是近年來(lái)備受關(guān)注的生育功能保留方法。3種冷凍方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，胚胎冷凍和卵母細(xì)胞冷凍方式雖技術(shù)成熟但需要在腫瘤治療前等待一定的時(shí)間；卵巢組織冷凍后可快速進(jìn)行抗腫瘤治療，但技術(shù)尚不成熟。生育功能保存方案成功與否受多種因素影響，包括患者的年齡、腫瘤的類型及治療方案等［37］。

1.4 性生活的恢復(fù) 乳腺有性器官的特殊性，很多女性患者談乳腺癌色變，其原因很大程度歸結(jié)到罹患乳腺癌對(duì)性生活的影響。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行的乳腺癌患者術(shù)后性生活狀態(tài)調(diào)查顯示：乳腺癌術(shù)后大多數(shù)患者的性欲望、性活動(dòng)水平降低，性滿意度呈中等水平；年齡越大性生活的積極主動(dòng)性越低；不同手術(shù)方式的患者在性欲望、性活動(dòng)和性滿意度三方面都呈現(xiàn)顯著區(qū)別，乳房切除的女性患者性欲望更少，性活動(dòng)更貧乏，性滿意度更低［38］。有調(diào)查者認(rèn)為手術(shù)切除范圍越大越容易造成性功能的損害［39］，而保乳手術(shù)的患者擁有較好的身體形象，感覺(jué)更容易被伴侶接受［40］。保留乳房或乳房重建能很大程度地改善患者心理的挫敗感。有研究顯示，乳腺癌患者可以通過(guò)選擇保乳手術(shù)或一／二期乳房重建手術(shù)減輕形體的損害，并減少性生活的障礙［41］。針對(duì)患者及其家屬進(jìn)行的羅伊理論能力培訓(xùn)研究發(fā)現(xiàn)，必要的心理干預(yù)和健康教育能夠有效提高患者術(shù)后的性生活滿意度、家庭親密程度及生活質(zhì)量［42］。但由于乳腺癌大多是激素敏感性的，因此在恢復(fù)正常性生活的同時(shí)，也要提醒絕經(jīng)前患者進(jìn)行必要的避孕措施，防止康復(fù)過(guò)程中非計(jì)劃內(nèi)的妊娠。

2 心理及社會(huì)角色的康復(fù)

目前乳腺癌患者的心理康復(fù)越來(lái)越受到關(guān)注，多以組建涵蓋了心理干預(yù)的患者俱樂(lè)部形式為主，開展包括健康教育、飲食指導(dǎo)、臨床隨訪、治療并發(fā)癥等內(nèi)容的活動(dòng)，在受到患者廣泛歡迎的同時(shí)，此類活動(dòng)又在不同程度上引發(fā)了患者對(duì)自身疾病的過(guò)度關(guān)注和焦慮，尤其是病友若發(fā)生病情惡化或死亡，很可能引發(fā)其他成員的集體性心理創(chuàng)傷。而個(gè)體化心理干預(yù)的治療手段，能讓患者從心理學(xué)層面上認(rèn)識(shí)并改善自身的情緒、認(rèn)知和行為。所以在臨床中應(yīng)注意結(jié)合個(gè)人和團(tuán)體的干預(yù)方式。研究顯示，心理干預(yù)能夠緩解軀體不適，提高生活質(zhì)量，降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)生存期［43-44］。早在20世紀(jì)80年代，一項(xiàng)針對(duì)進(jìn)展期乳腺癌患者的心理治療研究顯示，心理治療組患者的生存期延長(zhǎng)了18個(gè)月；當(dāng)對(duì)照組患者全部死亡時(shí)，心理治療組還有1／3的患者處于生存狀態(tài)，并有3位婦女的生存時(shí)間超過(guò)了10年［45］。乳腺癌患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題包括疲乏、抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙等［46］。盡管疲乏在治療結(jié)束后的第1年會(huì)逐漸減輕，但仍有1／4～1／3的患者在確診10年后依然會(huì)感到疲乏［47］。抑郁在乳腺癌患者中的發(fā)生率可高達(dá)50%［48］。有研究提示，既往接受過(guò)化療的患者再次化療時(shí)焦慮水平最高，不同放療方案不會(huì)影響患者的焦慮水平，接受根治術(shù)患者的焦慮水平高于接受保乳術(shù)患者［49］。認(rèn)知障礙的發(fā)生率大約為20%～30%，化療相關(guān)認(rèn)知損害——“化療腦”就是其中常見(jiàn)的一種，多表現(xiàn)為無(wú)法集中注意力，記憶力下降及精神敏銳度缺失等［50］。心理干預(yù)的時(shí)機(jī)有手術(shù)前、手術(shù)后、化療期間、放療期間、康復(fù)期等，其形式包括認(rèn)知行為療法、正念減壓訓(xùn)練、書寫表達(dá)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和群體干預(yù)［51］。群體干預(yù)是指接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的心理咨詢師將同種疾病的患者組織起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)的授課，然后共同討論，解決相關(guān)的問(wèn)題，形式包含講座、座談、冥想等［52］。Pat-Horenczyk等［52］以 94例乳腺癌患者為研究對(duì)象，分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組給予為期8周、每周1次的干預(yù)，干預(yù)措施包括認(rèn)知調(diào)節(jié)、人際關(guān)系調(diào)節(jié)、情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)壓力的方法訓(xùn)練，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷（post traumatic growth inventory，PTGI），結(jié)果顯示，干預(yù)組PTGI水平高于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)心理干預(yù)的乳腺癌患者，獲得了顯著的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（post traumatic growth，PTG），能夠更好地回歸社會(huì)角色，并應(yīng)對(duì)社會(huì)角色的變化。

3 展望

盡管康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)能夠有效控制及治療乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫，但其發(fā)生是由多種因素共同作用并產(chǎn)生聯(lián)合效應(yīng)導(dǎo)致的，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)淋巴水腫的機(jī)制和治療進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究［53］，但有關(guān)預(yù)防性干預(yù)的有效措施尚缺乏證據(jù)，有待進(jìn)一步研究和探討。從根本上降低淋巴水腫發(fā)生率的高效干預(yù)策略的制定則需要包括生物學(xué)、流行病學(xué)、心理社會(huì)學(xué)、行為學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)同合作。國(guó)外乳腺癌患者心理干預(yù)方法已經(jīng)實(shí)施多年，并取得了一定的成效，國(guó)內(nèi)由于觀念差異和經(jīng)濟(jì)水平的限制，與國(guó)外還有一定的差距，主要存在以下的問(wèn)題：①需要更大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確認(rèn)干預(yù)措施的有效性；②應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的個(gè)性化的心理干預(yù)方法；③干預(yù)方法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步規(guī)范化?？傊S著循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在乳腺癌治療中的迅速發(fā)展及康復(fù)治療模式和理念的轉(zhuǎn)變，乳腺癌患者的康復(fù)治療勢(shì)在必行，可通過(guò)構(gòu)建一套系統(tǒng)、行之有效的乳腺癌康復(fù)治療人才培養(yǎng)方案，組建乳腺癌多學(xué)科協(xié)同的康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)，拓展乳腺專科醫(yī)師及護(hù)士的角色功能，從乳腺癌患者的生理、心理及社會(huì)角色的康復(fù)治療著手，進(jìn)一步提高乳腺癌患者的生命質(zhì)量。

［1］Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer Statistics，2017［J］.CA Cancer JClin，2017，67（1）：7-30.

［2］Fan L，Strasser-Weippl K，Li JJ，et al.Breast cancer in China［J］.Lancet Oncol，2014，15（7）：e279-e289.

［3］上海市疾病預(yù)防控制中心.2015上海市惡性腫瘤報(bào)告［R］.上海：上海市疾病預(yù)防控制中心，2016.

［4］Hladiuk M，Huchcroft S，Temple W，et al.Arm function after axillary dissection for breast cancer：a pilot study to provide parameter estimates［J］.JSurg Oncol，1992，50（1）：47-52.

［5］DiSipio T，Rye S，Newman B，et al.Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer：a systematic review and metaanalysis［J］.Lancet Oncol，2013，14（6）：500-515.

［6］Sackey H，Magnuson A，Sandelin K，et al.Arm lymphoedema after axillary surgery in women with invasive breast cancer［J］.Br JSurg，2014，101（4）：390-397.

［7］Warren LE，Miller CL，Horick N，et al.The impact of radiation therapy on the risk of lymphedema after treatment for breast cancer：a prospective cohort study［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2014，88（3）：565-571.

［8］Jammallo LS，Miller CL，Singer M，et al.Impact of bodymass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer［J］.Breast Cancer Res Treat，2013，142（1）：59-67.

［9］Tsai RJ，Dennis LK，Lynch CF，et al.The risk of developing arm lymphedema among breast cancer survivors：a meta-analysis of treatment factors［J］.Ann Surg Oncol，2009，16（7）：1959-1972.

［10］Gjorup C，Zerahn B， Hendel HW. Assessment of volume measurement of breast cancer-related lymphedema by three methods：circumference measurement，water displacement，and dual energy X-ray absorptiometry［J］.Lymphat Res Biol，2010，8（2）：111-119.

［11］Shah C，Vicini FA.Breast cancer-related arm lymphedema：incidence rates，diagnostic techniques，optimal management and risk reduction strategies［J］.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2011，81（4）：907-914.

［12］王建平，林文娟，梁耀堅(jiān)，等.應(yīng)對(duì)策略在癌癥患者心理干預(yù)中的中介作用［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2003，11（1）：1-4.

［13］程越，林方才，孫欣.乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫診療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：370-376.

［14］Vignes S，Porcher R，Arrault M，et al.Long-term management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy［J］.Breast Cancer Res Treat，2007，101（3）：285-290.

［15］Buragadda S，Alhusaini AA，Melam GR，et al.Effectof complete decongestive therapy and a home program for patients with post mastectomy lymphedema［J］.J Phys Ther Sci，2015，27（9）：2743-2748.

［16］Patricolo GE，Armstrong K，Riutta J，et al.Lymphedema care for the breast cancer patient：an integrative approach［J］.Breast，2015，24（1）：82-85.

［17］Wilburn O，Wilburn P， Rockson SG. A pilot， prospective evaluation of a novel alternative for maintenance therapy of breast cancer-associated lymphedema［ISRCTN76522412］［J／OL］.BMC Cancer， 2006，6：84 ［2006-03-29］. https：／／bmccancer.biomedcentral.com／articles／10.1186／1471-2407-6-84

［18］陳佳佳，汪立，于子優(yōu)，等.手法淋巴引流治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫［J］.組織工程與重建外科雜志，2015，11（5）：310-312.

［19］McKenzie DC，Kalda AL.Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients：a pilot study［J］.JClin Oncol，2003，21（3）：463-466.

［20］Lasinski BB，McKillip Thrift K，Squire D，et al.A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011［J］.PM R，2012，4（8）：580-601.

［21］嚴(yán)梅.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫非手術(shù)治療進(jìn)展［J］.當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2011，（4）：3-6.

［22］Fu MR，Ridner SH，Armer J.Post-breast cancer.Lymphedema：part1［J］.Am JNurs，2009，109（7）：48-55.

［23］Levy EW，Pfalzer LA，Danoff J，et al.Predictors of functional shoulder recovery at 1 and 12 months after breast cancer surgery［J］.Breast Cancer Res Treat，2012，134（1）：315-324.

［24］Das IJ， Cheville AL， Scheuermann J， et al. Use of lymphoscintigraphy in radiation treatment of primary breast cancer in the contextof lymphedema risk reduction［J］.Radiother Oncol，2011，100（2）：293-298.

［25］Yang EJ，Park WB，Seo KS，et al.Longitudinal change of treatment-related upper limb dysfunction and its impact on late dysfunction in breast cancer survivors：a prospective cohort study［J］.JSurg Oncol，2010，101（1）：84-91.

［26］Harris SR，Schmitz KH，Campbell KL，et al.Clinical practice guidelines for breast cancer rehabilitation：syntheses of guideline recommendations and qualitative appraisals［J］.Cancer，2012，118（8 Suppl）：2312-2324.

［27］張鋒良，陶連元，高飛，等.乳腺癌術(shù)后的上肢功能障礙［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（12）：1136-1138.

［28］Ganz PA，Guadagnoli E，Landrum MB，et al.Breast cancer in older women：quality of life and psychosocial adjustment in the 15 months after diagnosis［J］.J Clin Oncol，2003，21（21）：4027-4033.

［29］張曉菊，胡雁，黃嘉玲，等.漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理對(duì)改善乳腺癌改良根治術(shù)后患者生命質(zhì)量的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（5）：397-401.

［30］蘆波，李慧，田艷萍，等.惡性腫瘤患者化療期間的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.中外醫(yī)療，2010，29（28）：92.

［31］全志偉，楊勇.腫瘤化、放療期間的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（11）：646-649.

［32］Ben-Aharon I，Shalgi R.What lies behind chemotherapy-induced ovarian toxicity？［J］.Reproduction，2012，144（2）：153-163.

［33］Behringer K，Breuer K，Reineke T，et al.Secondary amenorrhea after Hodgkin′s lymphoma is influenced by age at treatment，stage of disease， chemotherapy regimen， and the use of oral contraceptives during therapy：a report from the German Hodgkin′s Lymphoma Study Group［J］.J Clin Oncol，2005，23（30）：7555-7564.

［34］Goodwin PJ，Ennis M，Pritchard KI，et al.Risk of menopause during the first year after breast cancer diagnosis［J］.J Clin Oncol，1999，17（8）：2365-2370.

［35］Hasky N，Uri-Belapolsky S，Goldberg K，et al.Gonadotrophinreleasing hormone agonists for fertility preservation：unraveling the enigma？［J］.Hum Reprod，2015，30（5）：1089-1101.

［36］Munhoz RR，Pereira AA，Sasse AD，et al.Gonadotropin-releasing hormone agonists for ovarian function preservation in premenopausal women undergoing chemotherapy for early-stage breast cancer：a systematic review and meta-analysis［J］.JAMA Oncol，2016，2（1）：65-73.

［37］張聰，張娜.女性腫瘤患者生育力保存的研究現(xiàn)狀［J］.國(guó)際生殖健康／計(jì)劃生育雜志，2016，35（5）：413-417.

［38］裘佳佳，李平.乳腺癌病人術(shù)后性生活狀態(tài)及影響因素的調(diào)查［J］.全科護(hù)理，2015，13（18）：1783-1785.

［39］Den Oudsten BL， De Vries J， Van der Steeg AF， et al.Determinants of overall quality of life in women over the first year after surgery for early stage breast cancer［J］.Qual Life Res，2009，18（10）：1321-1329.

［40］Fung KW，Lau Y，F(xiàn)ielding R，et al.The impact ofmastectomy，breast-conserving treatment and immediate breast reconstruction on the quality of life of Chinese women［J］.ANZ JSurg，2001，71（4）：202-206.

［41］Fitzal F，Mittlboeck M，Trischler H，et al.Breast-conserving therapy for centrally located breast cancer［J］.Ann Surg，2008，247（3）：470-476.

［42］薛雅靜，焦永倩，范秋生，等.乳腺癌患者配偶羅伊理論適應(yīng)能力培養(yǎng)探討［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2012，20（9）：1320-1322.

［43］Stagl JM，Lechner SC，Carver CS，et al.A randomized controlled trial of cognitive-behavioral stress management in breast cancer：survival and recurrence at 11-year follow-up［J］.Breast Cancer Res Treat，2015，154（2）：319-328.

［44］D′Egidio V，Sestili C，Mancino M，et al.Counseling interventions delivered in women with breast cancer to improve health-related quality of life：a systematic review［J］.Qual Life Res，2017 Jun 16.［Epub ahead of print］.

［45］Spiegel D，Bloom JR，Yalom I.Group support for patients with metastatic cancer.A randomized outcome study［J］.Arch Gen Psychiatry，1981，38（5）：5275-33.

［46］Pinto AC，de Azambuja E.Improving quality of life after breast cancer：dealing with symptoms［J］.Maturitas，2011，70（4）：343-348.

［47］Bower JE，Ganz PA，Desmond KA，et al.Fatigue in long-term breast carcinoma survivors：a longitudinal investigation［J］.Cancer，2006，106（4）：751-758.

［48］Massie MJ.Prevalence of depression in patientswith cancer［J］.J Natl Cancer Inst Monogr，2004；（32）：57-71.

［49］Lim CC，Devi MK，Ang E.Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment：a systematic review［J］.Int J Evid Based Healthc，2011，9（3）：215-235.

［50］Wefel JS，Lenzi R，Theriault R，et al.′Chemobrain′in breast carcinoma？：a prologue［J］.Cancer，2004，101（3）：466-475.

［51］王麗娟，盧國(guó)華.乳腺癌的心理干預(yù)方式［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2016，24（12）：1917-1921.

［52］Pat-Horenczyk R，Perry S，Hamama-Raz Y，et al.Posttraumatic Growth in Breast Cancer Survivors：Constructive and Illusory Aspects［J］.JTrauma Stress，2015，28（3）：214-222.

［53］Yamamoto Y，Horiuchi K，Sasaki S，et al.Follow-up study of upper limb lymphedema patients treated by microsurgical lymphaticovenous implantation （MLVI） combined with compression therapy［J］.Microsurgery，2003，23（1）：21-26.

R473.73

A

1009-8399（2017）06-0005-05

2017-08-28

陸箴琦（1972—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

（本文編輯：龔禮敏）