128例殘根殘冠的治療體會(huì)

崔 玲，張 強(qiáng)，譚艷林，劉路平，孫 光

(1.廣州市第八人民醫(yī)院口腔科，廣州 510440； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330006)

128例殘根殘冠的治療體會(huì)

崔 玲1，張 強(qiáng)2，譚艷林2，劉路平2，孫 光2

(1.廣州市第八人民醫(yī)院口腔科，廣州 510440； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330006)

目的 探討殘根殘冠經(jīng)根管治療后行纖維樁核全冠修復(fù)的效果。方法 選擇128例共166顆殘根殘冠，經(jīng)根管治療，根據(jù)缺損程度采用不同的保留方法，行牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)或分根術(shù)，術(shù)后纖維樁樹脂核以及全瓷冠修復(fù)。結(jié)果 治療結(jié)束后觀察6個(gè)月，成功159顆，成功率為95%(159/166)；失敗7顆：3顆后牙因牙根縱裂導(dǎo)致失敗，2顆因糖尿病牙周炎難以控制導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，1顆樁核冠松動(dòng)脫落，1顆出現(xiàn)瘺管。結(jié)論 選擇嚴(yán)格的適應(yīng)證，根據(jù)牙體缺損程度不同，采用不同的治療方案，殘根殘冠可得到保存并發(fā)揮一定的功能。

殘根殘冠； 根管治療； 纖維樁； 治療

殘根殘冠是臨床上最常見的嚴(yán)重牙體缺損類型，多由齲病、咬合創(chuàng)傷、外傷、不良習(xí)慣等原因造成。隨著人們健康意識(shí)的提高，對(duì)于牙齒的治療與修復(fù)質(zhì)量也提出了更高的要求，更多的患者傾向于自然牙的保留；同時(shí)口腔修復(fù)材料與技術(shù)的發(fā)展也使得殘根殘冠的保存和利用已成為現(xiàn)代口腔修復(fù)的趨勢。為探尋完善的保存殘根殘冠的治療方案，為臨床上保存殘根殘冠提供參考，本文回顧性分析殘根殘冠的治療、修復(fù)以及影響預(yù)后的相關(guān)因素，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年12月至2016年9月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔門診收治的128例大面積牙體缺損患者，共166顆牙齒，其中前牙87顆，后牙79顆；男78例，女50例；年齡為18～59歲；牙外傷77顆、牙隱裂45顆、齲齒44顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重牙周病、牙齒松動(dòng)超過Ⅱ度以上、患者保留牙齒意愿不強(qiáng)不配合治療者。

1.2 操作步驟

1)根管治療：所有病例均須在修復(fù)前完善根管治療，外傷所致冠折新鮮露髓行一次性根管治療，根尖周炎及慢性牙髓炎患者，經(jīng)多次換藥直至無癥狀，牙髓及根尖周炎癥控制后，才可進(jìn)行根管充填。對(duì)于根尖周大陰影者，必要時(shí)行根尖手術(shù)。2)牙冠延長術(shù)：在牙根長度足夠的范圍內(nèi)，對(duì)于有一面及以上的牙冠周圍牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度<2 mm，分別采用牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)、分根術(shù)，使臨床牙冠延長，冠根比例協(xié)調(diào)，以利于樁核冠修復(fù)。3)修復(fù)：根據(jù)根管長短、粗細(xì)，選擇不同直徑大小的玻璃纖維樁，光固化樹脂堆核，牙體制備后取模比色送加工廠，全冠制作完成，試戴合適并調(diào)牙合，光固化樹脂粘接。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者牙齒功能良好，基牙無松動(dòng)，牙冠色澤滿意，牙周組織健康，咀嚼效能基本滿意為成功；反之為失敗。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后定期復(fù)診，隨訪觀察6個(gè)月，166顆患牙中成功159顆，成功率為95%(159/166)；失敗7顆：1例因根管治療不完善繼發(fā)根尖周炎，出現(xiàn)瘺管；2例因根管預(yù)備過粗、1例因咬合壓力過大導(dǎo)致牙根縱裂，其中1例牙根縱裂患者經(jīng)半牙切除術(shù)后完善修復(fù)得到保存；1例牙冠反復(fù)脫落；2例因糖尿病牙周炎難以控制，基牙明顯松動(dòng)。

3 討論

3.1 殘根殘冠的保留價(jià)值

1)殘根殘冠因牙周膜的保留，對(duì)維護(hù)牙周組織、維持牙周內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有著重要意義[1]，牙周組織中的觸覺感受器的存在，患牙仍可感知食物的各種物理性質(zhì)，協(xié)助咀嚼和吞咽，天然牙的牙周膜中的本體感受器可感知牙合力，在一定范圍內(nèi)患牙會(huì)避開創(chuàng)傷性咬合接觸點(diǎn)，有一定的自我保護(hù)；2)在經(jīng)過完善的治療以及修復(fù)后，牙齒可以承受一定的咀嚼壓力，行駛功能；生理性的咀嚼壓力刺激，可延緩牙槽骨的吸收；3)殘根殘冠經(jīng)冠修復(fù)后恢復(fù)外形，與鄰牙接觸，對(duì)維護(hù)牙列的穩(wěn)定性有重要作用，緊密的鄰牙接觸可防止食物嵌塞、相鄰牙齒傾斜移位等；4)前牙殘根殘冠因嚴(yán)重影響美觀，經(jīng)全瓷冠修復(fù)后外形及色澤均得到改善，保存殘根殘冠可滿足患者的心理需求。因此，患者強(qiáng)烈要求保留殘根殘冠并能積極配合治療，且患牙剩余牙體組織及牙周條件許可的情況下，應(yīng)想方設(shè)法予以保留。

3.2 適應(yīng)證的選擇

1)患者的主觀意愿：因治療過程繁瑣，治療后需長期維護(hù)，遠(yuǎn)期療效依賴于患者較高的依從性，所以患者保留牙齒的主觀愿望是至關(guān)重要的。對(duì)于不能配合治療、期望值過高的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。2)牙髓感染可控：經(jīng)過完善的根管治療，感染牙髓被徹底清除，根管充填嚴(yán)密，徹底隔絕外界的感染物進(jìn)入根管，可保證牙齒的使用壽命。對(duì)于根充不完善，包括欠填、超充、根充不嚴(yán)密、器械折斷、底穿、側(cè)穿的病例，應(yīng)視具體情況而定，必要時(shí)可行根尖手術(shù)。3)牙周組織健康是冠修復(fù)成功的保證，若牙齒牙周炎癥不能得到控制，基牙松動(dòng)，將影響遠(yuǎn)期療效。本文166例患者，有2例因糖尿病致牙周炎難以控制，基牙逐漸松動(dòng)。4)牙體組織的高度應(yīng)符合修復(fù)體的生物力學(xué)原理：殘根殘冠在修復(fù)中最需要注意的一點(diǎn)就是臨床牙冠的高度，有研究[2]表明，牙體剩余組織的抗折能力與牙本質(zhì)肩領(lǐng)密切相關(guān)，若牙體制備后牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度<2 mm，則術(shù)后易導(dǎo)致患牙的牙根縱裂，需應(yīng)用相關(guān)方法如牙冠延長術(shù)等進(jìn)行調(diào)節(jié)。本研究中因牙外傷致冠根折，行正畸牽引3顆，牙冠延長術(shù)5顆，后期效果均較理想，牙冠未見松動(dòng)脫落，牙齦無明顯紅腫及增生。

3.3 纖維樁的應(yīng)用

近幾年大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，玻璃纖維樁各項(xiàng)性能均優(yōu)于鑄造樁核[3-4]。纖維樁的優(yōu)勢：1)最大限度保護(hù)牙根不會(huì)折裂，牙根在受力時(shí)保持著一定的彈性。2)最大限度保證樁在牙根內(nèi)的固位。3)最大限度保護(hù)冠邊緣的封閉不產(chǎn)生滲漏，完善的化學(xué)粘接實(shí)現(xiàn)了樁、核、冠一體化。纖維樁同時(shí)保證了殘根冠部的封閉，避免由于冠核滲漏引發(fā)的細(xì)菌感染。4)最大限度保證美學(xué)要求，特別是在前牙，因半透明，不用遮色，可獲得出色的審美效果。5)X線阻射，有很好的臨床可觀察性。6)必要時(shí)容易去除，不會(huì)造成二次傷害。7)極佳的生物相容性。8)高效率，患者無需兩次就診，醫(yī)生椅旁勞動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度減少，效益和效率增加。纖維樁需要依靠粘接力取得固位，臨床操作需要較高的技術(shù)。因此，如何提高纖維樁與牙體組織的粘結(jié)固位，對(duì)修復(fù)體和使用壽命顯得尤為重要。確定根管及選擇纖維樁，通常前牙、前磨牙選擇一個(gè)根管；后牙根據(jù)牙體組織的殘留量及根管粗細(xì)情況來選擇2～3個(gè)根管，按照根管充填治療時(shí)的原始記錄或X-線檢查根管直徑大小和長度，選擇對(duì)應(yīng)尺寸纖維樁，要求纖維樁植入后，根尖部保留3～5 mm牙膠尖。

3.4 注重細(xì)節(jié)

根管治療中根管預(yù)備不可過度，保證根管壁的厚度能承受一定的咀嚼壓力不至折裂[5]，根管充填應(yīng)能徹底封閉根尖，杜絕再感染；牙合的理念應(yīng)貫穿整個(gè)治療思路，經(jīng)過調(diào)牙合，消除創(chuàng)傷性咬合關(guān)系，有利于牙冠的固位；臨床牙冠過短，不利于后期修復(fù)，若牙冠邊緣建立在樁核上，易產(chǎn)生杠桿力導(dǎo)致牙根縱裂，且全冠修復(fù)后固位形不夠容易松動(dòng)脫落，應(yīng)用牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)及分根術(shù)，可使臨床牙冠延長；對(duì)于下頜后牙一個(gè)牙根縱裂，另一個(gè)牙根條件尚可的情況，可采用半牙切除術(shù)，本文3例牙根縱裂病例有1顆患牙經(jīng)半牙切除術(shù)后重新冠橋修復(fù)得到保存。對(duì)于不完全性根裂，目前的顯微外科手術(shù)治療方法已逐漸得到應(yīng)用并取得良好效果[6]。

[1] Park S Y,Kim K H,Gwak E H,et al.Ex vivo bone morphogenetie protein 2 gene delivery using periodontal ligament stem cells for enhanced re-osseointegration in the regeneration treatment of peri-implantitis[J].J Biomed Mater Res A,2015,103(1):3847.

[2] 段建民，李斯翰，吳磊,等.前牙殘冠、殘根的定義與缺損程度分類的探討[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2015,25(11):665-668.

[3] 張黃，張雄，范旭升,等.牙體缺損修復(fù)中玻璃纖維樁與鑄造金屬樁的臨床價(jià)值分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(10):1331-1332.

[4] 崔蜜，董少杰，蘭亭,等.純鈦樁和纖維樁修復(fù)上頜中切牙殘根后樁的應(yīng)力分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(3):275-281.

[5] 孟德廷，林志勇.根管治療過程中影響牙根縱裂的因素[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,39(2):205-207.

[6] 徐寧，王捍國.顯微外科術(shù)治療不完全性根裂牙2例[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2016,26(12):762-740.

(責(zé)任編輯：羅芳)

2017-02-11

張強(qiáng)，主任醫(yī)師，副教授，E-mail:zhq0608@aliyun.com。

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1009-8194(2017)06-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.031