心腦死亡供肺的選擇策略

馬千里，湯中文，梁朝陽，陳靜瑜，王辰（. 中日友好醫(yī)院肺移植中心，北京 0009；. 武漢市金銀潭醫(yī)院，湖北 武漢 43003）

1983年Cooper成功進(jìn)行了第1例單肺移植術(shù)，術(shù)后患者存活6年半。至今30多年過去了，肺移植技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，已經(jīng)成為治療終末期肺部病變的有效手段［1-3］。但隨著等候肺移植的患者不斷增加，供肺短缺的問題日益突出，成為制約肺移植發(fā)展的重要因素之一［4］。我國肺移植雖然起步較早，但前期進(jìn)展緩慢，目前與國際水平相比還有相當(dāng)大的差距。較多需要移植的患者因缺乏及時評估及供肺短缺在等待移植的過程中死亡［5］。主要原因還是對肺移植術(shù)觀念的錯誤認(rèn)識［6］。從2015年1月1日起，我國全面停止使用死囚器官作為移植供體來源，公民腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death， DBD）和心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death， DCD）成為肺移植供肺的主要來源。但許多醫(yī)生對潛在供肺缺乏足夠的認(rèn)識及合理維護(hù)，導(dǎo)致捐獻(xiàn)失敗。另外，腦死亡供肺存在神經(jīng)源性肺水腫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺挫傷等；心臟死亡供肺存在一段時間熱缺血等原因造成供肺的質(zhì)量一般，均為臨床移植工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，僅約15%器官移植供者的肺臟得到有效利用［7-8］，在歐洲獲得利用的供肺也僅約22%［9］，在同一供體的器官獲取利用率最低［10］。Snell等［11］的研究表明，通過合理評估、有效管理和選擇可將供肺（包括理想供肺和邊緣供肺）利用率提高到50%。本文對國內(nèi)外關(guān)于心腦死亡供肺的選擇標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)管理方法進(jìn)行總結(jié)綜述，以期提高我國的供肺利用率。

1 心、腦死亡供肺的選擇

Orens等［12］在2003年提出理想供肺的標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＜55歲，吸煙史＜20包/年；② 胸片顯示肺野淸晰；③ 在吸入氧濃度（fraction of inspiration O2， FiO2）＝ 1.0、呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP） ＝ 5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）時，動脈氧分壓（PaO2）＞300 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa）；④ 無誤吸或膿毒癥；⑤ 無顯著胸部創(chuàng)傷； ⑥ 支氣管鏡檢査無膿性分泌物；痰標(biāo)本革蘭染色和培養(yǎng)無微生物；⑦ 插管時間＜48小時；⑧ 無心肺手術(shù)史；⑨ 供肺大小匹配；⑩ ABO血型相容。但是由于機(jī)械通氣容量超負(fù)荷、肺挫傷、胃反流誤吸、肺炎、大量吸煙等因素對肺的損害，按照此標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際理想的供肺在歐美低于20%［7，9］；而在中國根據(jù)國家肺移植數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中心數(shù)據(jù)顯示，2014年可利用的供肺不到1%，2015年至今，利用率不到5%。其利用率遠(yuǎn)低于同期腎臟的利用率［13］。Dahlman等［14］的研究顯示，年齡大于55歲的供體對肺移植近期及遠(yuǎn)期預(yù)后影響不大。Chaney等［15］也提出對供者的年齡、氣道內(nèi)分泌物情況、吸煙狀況及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等指標(biāo)不符合理想狀態(tài)的供肺不應(yīng)徹底放棄。Attaran等［16］在對吸煙和不吸煙供體肺移植的對比中發(fā)現(xiàn)，吸煙供體可以使用，但預(yù)后不及不吸煙者，主要表現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）治療時間、機(jī)械通氣時間及術(shù)后病死率及遠(yuǎn)期生存率等方面。Snell等［11］提出邊緣供肺的標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＜70歲，吸煙史＜40支/年；② ABO血型相合；③ DBD/DCD供體；④ 供體肺無基礎(chǔ)肺疾?。ǔ?；⑤ 通過小的裁剪或肺葉切除，可與受體大小匹配；⑥ PEEP＝5 cmH2O時PaO2/FiO2＞250、胸部創(chuàng)傷、較輕的誤吸或膿毒癥、氣管鏡下膿性分泌物、機(jī)械通氣時間＜1周、痰涂片提示病原微生物等情況下經(jīng)合理維護(hù)及體外肺灌注（ex vivo lung perfusion，EVLP）恢復(fù)，供肺功能可逐步好轉(zhuǎn)。Cypel等［17］的研究表明，58例邊緣供肺接受EVLP后，有50例成功轉(zhuǎn)為合適的供肺。其中作為供肺來源的DCD建議在心臟死亡后60分鐘內(nèi)完成評估及供肺獲?。?8-19］。參照我國實(shí)際情況，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會委托無錫市人民醫(yī)院制定了中國供肺選擇標(biāo)準(zhǔn)［6］：① 年齡＜50歲，吸煙史＜20包/年；② 沒有胸部外傷；③持續(xù)機(jī)械通氣時間＜1周；④ FiO2＝1.0，PEEP＝5，PaO2＞300 mmHg；⑤ 胸片顯示肺野相對清晰；⑥ 支氣管鏡檢查氣管內(nèi)相對干凈；⑦ 痰培養(yǎng)無特別致病菌。

2 供肺的評估

供肺的評估采取動態(tài)評估的方式進(jìn)行，由初步評估及最終評估組成。初步評估由 ICU醫(yī)生或器官獲取組織（organ procurement organization， OPO）進(jìn)行初步評估，通過電話、短信、微信或郵件等方式與專業(yè)醫(yī)生聯(lián)系。最終評估由專業(yè)醫(yī)生完成。初步評估的內(nèi)容為包括：① 一般資料：性別、年齡、身高、體重、血型、原發(fā)病及其發(fā)展過程、既往史、生命體征、尿量、機(jī)械通氣、血管活性藥物使用情況；② 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、病毒學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物、感染相關(guān)指標(biāo)、胸片或胸部CT、氣管鏡等；③ 感染的診斷與處理：血象、培養(yǎng)、血清病毒學(xué)〔乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）， 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV），人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）， 巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）等）〕；④ 抗菌藥物對器官功能影響的評估。最終評估的內(nèi)容包括：① 床邊評估：胸部X線、氧合指數(shù)、氣管鏡檢查等；② 術(shù)中評估：供肺組織是否滿意、有無粘連、供肺有無損傷、水腫、感染、順應(yīng)性情況及是否有結(jié)核、腫瘤等病變等，完成最終評估后決定供肺的取舍。

3 供肺的維護(hù)

初步評估后判斷為可供選擇的供肺，需細(xì)心管理、維護(hù)至獲取之時。管理目標(biāo)為維護(hù)捐贈者的整體生理狀態(tài)穩(wěn)定以確保移植器官數(shù)量的最大化［19］。

3.1 液體管理：多數(shù)患者腦死亡后經(jīng)歷過循環(huán)衰竭［21］。腦死亡后持續(xù)休克的主要原因是血管擴(kuò)張性、血容量減少、尿崩癥導(dǎo)致的低血容量及毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的全身炎癥性反應(yīng)綜合征等［22］。Angel等［23］指出對于肺移植的供體需要減少晶體的使用，應(yīng)用利尿劑或連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy， CRRT）及維持平衡或負(fù)的液體管理策略。研究顯示，維持中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）為 5～ 8 cmH2O 對供肺能達(dá)到最佳保護(hù)水平，而對于需要腹部器官和心肺一起捐獻(xiàn)的供體而言，其最佳CVP水平為10～13 cmH2O［24］。Mi?ambres 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，多器官獲取供體采用限制性液體管理，即使CVP＜8 cmH2O，其他重要器官仍有足夠的灌注，嚴(yán)格液體管理可以避免容量過負(fù)荷和肺水腫，增加肺供體的獲取率，而不影響腎移植存活率或移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function， DGF）并發(fā)癥，故其推薦液體管理策略為目標(biāo)中性或負(fù)的液體平衡，以避免容量過負(fù)荷和血管活性藥物維持血壓，而不是積極的液體復(fù)蘇。一般來講，在低的CVP下能達(dá)到良好灌注壓（CVP＞70 mmHg），保持尿量0.5 ml/（kg·h），維持正常的心率即可［26］。

3.2 應(yīng)配備床邊纖維支氣管鏡隨時清理氣道、吸痰，了解痰液性質(zhì)，明確有無肺部感染；了解支氣管黏膜有無充血水腫及有無肺水腫。其優(yōu)勢在于簡單、快速、可視化，多數(shù)ICU醫(yī)生即可完成。Riou等［27］對72例腦死亡供體進(jìn)行支氣管鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，胸片正常且PaO2＞400 mmHg的26例供體，纖支鏡異常者有10例（占38%）。

3.3 機(jī)械通氣的管理：機(jī)械通氣在腦死亡患者中往往伴隨著較高的通氣量，而通氣量與急化肺損傷的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［28］。傳統(tǒng)通氣模式為潮氣量（tidal volume，VT）＝10～12 ml/kg，PEEP＝3～5 cmH2O，開放氣道后不進(jìn)行肺復(fù)張?jiān)囼?yàn)。Mascia等［29］設(shè)計(jì)了隨機(jī)對照試驗(yàn)，對比保護(hù)性通氣模式（VT＝6～8 ml/kg， PEEP＝8～10 cmH2O，呼吸暫?；蜷_放氣道后進(jìn)行肺復(fù)張?jiān)囼?yàn)）與傳統(tǒng)通氣模式，結(jié)果顯示保護(hù)性通氣模式與傳統(tǒng)通氣模式相比增加了合格供體肺的數(shù)量和獲取率。低潮氣量可能出現(xiàn)人機(jī)協(xié)調(diào)性不佳、通氣不足、增加肺不張的發(fā)生。Mascia等［29］及 Noiseux等［30］均指出進(jìn)行肺復(fù)張?jiān)囼?yàn)的時機(jī)包括： ① 短時脫機(jī)，由于缺乏PEEP支持，導(dǎo)致肺泡再次塌陷，需及時進(jìn)行肺復(fù)張，如施行支氣管鏡檢查、更換氣管導(dǎo)管、供體轉(zhuǎn)運(yùn)、行窒息試驗(yàn)后；② PaO2/FiO2下降至300 mmHg以下時；③ 存在肺部感染、肺水腫、肺不張時。肺復(fù)張?jiān)囼?yàn)的方法包括：① 嘆息法：設(shè)置2倍潮氣量進(jìn)行10次通氣；② 壓力控制通氣法（pressure controlled ventilation，PCV）：吸 氣 峰 壓（peak inspiratory pressure，PIP） ＝ 25～ 30 mmHg，PEEP ＝10～15 cmH2O，VT維持8～10 ml/kg，持續(xù)2小時；③ 持續(xù)正壓通氣法（continuous positive airway pressure，CPAP）：CPAP＝40 cmH2O維持 30秒，每20分鐘重復(fù)1次，共3個周期。Angel等［23］對98例供體采用PCV促使肺復(fù)張，結(jié)果1/3供肺從不能接受移植轉(zhuǎn)換成可以接受，提高了供肺利用率。

3.4 采用EVLP對供肺進(jìn)行評估、轉(zhuǎn)運(yùn)、保存及修復(fù)：EVLP轉(zhuǎn)流改善供肺質(zhì)量的主要機(jī)制包括［31］：① 利用高滲透性的灌注液改善肺水腫；② 管路循環(huán)過程中利用濾過器和膜肺去除有害有毒的物質(zhì)（血凝塊、白細(xì)胞、炎性因子等）；③ 改善肺不張，達(dá)到良好的通氣血流比；④ 可以在管路中加入藥物進(jìn)行相關(guān)治療。主要是用于腦死亡供者的邊緣供肺和心臟死亡供肺。其適應(yīng)證主要為：① 供肺氧合指數(shù)＜300 mmHg；② 胸部X線片顯示肺水腫征象；③ 肺順應(yīng)性較差；④ 輸血10單位以上；⑤ 心臟死亡供肺（撤除生命支持措施到心跳停止＞1 小時）［17，32］。在北美和歐洲大陸開展的研究［17，33］都表明EVLP可以作為移植前供肺的評估平臺，能夠有效篩選出可使用的邊緣供肺，而且經(jīng)過EVLP轉(zhuǎn)流篩選的供肺與標(biāo)準(zhǔn)供肺相比移植結(jié)果沒有顯著差異。采取傳統(tǒng)的靜態(tài)冷保存方法時，一般供肺冷缺血時間＜6小時，特殊情況可延長至10小時［34］，而便攜式EVLP裝置的出現(xiàn)改變了供肺的保存模式及保存時間。國外有使用便攜式EVLP對供肺進(jìn)行保存、修復(fù)，移植后效果較傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存方法更好［35］。

綜上所述，良好的供肺與移植的成功密不可分。掌握供肺的選擇、評估及維護(hù)方法有助于擴(kuò)大供體庫，提高移植效率，也可減少移植后并發(fā)癥，提高生存率。隨著干細(xì)胞移植、克隆技術(shù)、異種器官替代、人工心臟及人工肺技術(shù)的成熟，將會給等待肺移植的患者帶來福音。