妊娠期子宮破裂7例臨床分析

郭秀香

子宮破裂發(fā)生率不高，但卻是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，發(fā)病迅速、癥狀多樣化，常常危及母兒生命。能否正確識(shí)別、搶救是否及時(shí)合理，是治療成功的關(guān)鍵。隨著我國剖宮產(chǎn)率增加，以及二胎政策的放開，子宮破裂的發(fā)病率會(huì)逐漸增多。本文對本院2014年1月—2016年6月收治的7例子宮破裂的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)病原因，臨床癥狀及預(yù)防等，以期對臨床有所借鑒。

對象與方法

1．對象：收集2014年1月—2016年6月本院收治的子宮破裂7例，產(chǎn)婦年齡27～42歲，孕周16＋5～40＋3周。每一例的一般資料見表1。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版，子宮破裂分為完全破裂和不完全破裂，完全破裂是子宮肌層及漿膜層全部裂開，子宮腔與腹腔相通；不完全子宮破裂僅子宮肌層部分或完全裂開，但漿膜層保持完整，宮腔與腹腔未連通。

3．檢查、診斷和治療方法：7例產(chǎn)婦中5例子宮瘢痕患者由外院轉(zhuǎn)入，對這7例患者詢問病情，了解臨床表現(xiàn)，進(jìn)行持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)并進(jìn)行B超檢查。5例有腹痛癥狀（其中3例胎心消失，1例入院胎心50～60次／分，術(shù)前胎心消失），病例7為中期妊娠引產(chǎn)，產(chǎn)后因陰道持續(xù)出血轉(zhuǎn)入院（應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn)，產(chǎn)程中縮宮素加強(qiáng)宮縮，因臀位行陰道助娩）。病例3診斷“重度子癇前期、子宮破裂、胎盤早剝”急診剖腹探查。另2例無子宮手術(shù)史，病例5孕16＋5周，人流一次，誤診為盆腔炎收入院抗炎治療，次日發(fā)生失血性休克；病例6為本院分娩，產(chǎn)程進(jìn)展快，產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道發(fā)現(xiàn)子宮破裂。7例患者中5例發(fā)生失血性休克，予以輸血、補(bǔ)液、抗休克治療。7例均行急診手術(shù)，進(jìn)行子宮修補(bǔ)，保留子宮，見表2。病例5的術(shù)中照片（清除妊娠物后，妊娠物與宮腔不相通，臨床罕見）見圖1—3。圖4為病例3手術(shù)記錄中所附術(shù)中照片。

圖1 宮底部破裂口照片，左側(cè)為剝離的胎盤及臍帶

圖3 將子宮提拉出腹腔后子宮底破裂

圖2 清除妊娠物后宮底部破裂口照片，內(nèi)面肌層與宮腔不相通

圖4 病例3子宮體縱行破裂圖

結(jié)果

7例中有5例瘢痕子宮，兩次妊娠間隔時(shí)間1～16年，其中4年以上者4例，1年以下者1例，其中2次剖宮產(chǎn)史1例，2例無剖宮產(chǎn)史。既往手術(shù)方式：4例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1例古典式剖宮產(chǎn)。其中2例子宮瘢痕妊娠期發(fā)生自發(fā)性破裂，1例發(fā)生于孕足月宮縮發(fā)動(dòng)過程中，2例孕中期妊娠引產(chǎn)分娩過程中。2例無子宮手術(shù)史，1例產(chǎn)程進(jìn)展迅速，產(chǎn)后檢查產(chǎn)道發(fā)現(xiàn)子宮破裂，另1例因腹痛擬診盆腔炎收入院。5例瘢痕子宮產(chǎn)婦在本次妊娠過程中均未定期產(chǎn)前檢查，妊娠后未行B超隨訪子宮瘢痕情況。

表2 7例產(chǎn)婦檢查和治療方法

5例主訴伴有下腹部疼痛，1例產(chǎn)后持續(xù)陰道流血，1例產(chǎn)后檢查產(chǎn)道時(shí)發(fā)現(xiàn)，4例胎心出現(xiàn)異常，5例出現(xiàn)失血性休克，6例子宮完全破裂。7例患者均行子宮修補(bǔ)術(shù)保留子宮，痊愈出院。病例2育有3個(gè)子女，術(shù)中見子宮蒼白，建議行子宮切除術(shù)，家屬拒絕切除子宮，并拒絕結(jié)扎雙側(cè)輸卵管，輸血同時(shí)予以溫鹽水紗布熱敷宮體，子宮血供好轉(zhuǎn)后修剪破口邊緣，行子宮修補(bǔ)術(shù)。病例7因分娩后時(shí)間較長入院，術(shù)后切口感染，切口分泌物培養(yǎng)大腸埃希桿菌陽性。

討論

1．子宮破裂的高危因素：子宮破裂較少見，國內(nèi)有報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為0．063%［1］。孕婦由于子宮破裂而病死的概率達(dá)5%，胎兒病死率甚至超過65%［2］。本資料中由外院轉(zhuǎn)入患者胎兒均死亡，5例產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，子宮裂傷均較嚴(yán)重，僅1例漿膜層尚完整。

子宮破裂多發(fā)生在分娩期，瘢痕子宮為子宮破裂最常見原因，本資料7例子宮破裂有5例為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕，占71．4%。其次為梗阻引起的子宮破裂，再次為巨大胎兒、胎位異常、多胎妊娠等。子宮破裂梗阻性難產(chǎn)高危因素包括骨盆狹窄、頭盆不稱、使用催產(chǎn)素或前列腺素類藥物引產(chǎn)、藥物濫用、人工流產(chǎn)史、先天性子宮畸形等。病例7使用前列腺素類藥物引產(chǎn)，并用縮宮素加強(qiáng)宮縮，在宮口未充分?jǐn)U張的情況下強(qiáng)行助娩；病例5僅有一次人流史，孕16＋5周自發(fā)性子宮破裂，破口位于宮底近宮角處，妊娠物與宮腔不相通，實(shí)屬罕見。有報(bào)道剖宮產(chǎn)子宮切口憩室或缺陷的發(fā)生率為19．4%～88%，憩室妊娠有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)［3］。因此，對于有上述高危因素的患者要警惕，尤其是前次手術(shù)在條件差的基層醫(yī)院進(jìn)行，甚至為非婦產(chǎn)科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，前次手術(shù)為宮體上下段縱行切口或倒T形切口，手術(shù)切口感染，愈合不良等。有報(bào)道古典式或倒“T”形子宮切口者陰道試產(chǎn)子宮破裂發(fā)生率明顯上升，為4%～9%。［4］

2．臨床表現(xiàn)及診斷：子宮破裂臨床癥狀復(fù)雜。本資料4例發(fā)生在分娩期，3例為非分娩期自發(fā)性破裂，尤其病例5擬診盆腔炎治療，次日查房發(fā)現(xiàn)患者血色素下降，失血性休克，急診剖腹探查，險(xiǎn)些使患者喪失生命。故正確識(shí)別和診斷子宮破裂，對于及時(shí)手術(shù)治療是關(guān)鍵且重要的一環(huán)。

子宮破裂患者，在確診破裂前，臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹、陰道出血、畏寒、頭暈、惡心嘔吐、肛門墜脹等，有的患者會(huì)伴隨休克。查體或輔助檢查可發(fā)現(xiàn)貧血貌、胎心胎動(dòng)異常、心率與血壓異常、血紅蛋白下降、或B超可見腹腔游離液，腹痛是子宮破裂最為常見的臨床表現(xiàn)，7例中有5例持續(xù)性腹痛，多與宮縮無關(guān)，占71．4%。其次為陰道出血，有1例，占14．7%，再次為頭暈、惡心、嘔吐或肛門墜脹。

如孕婦出現(xiàn)腹痛、腹脹，腹部壓痛、陰道出血、頭暈等癥狀或出現(xiàn)心率增快、血壓下降、血紅蛋白降低等表現(xiàn)，應(yīng)警惕子宮破裂的可能。對于入院時(shí)臨床表現(xiàn)有明顯胎心胎動(dòng)異常，腹痛發(fā)生于宮縮間期且不能緩解的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問原因，讓患者明確描述疼痛情況，懷疑但不能確定子宮破裂的，可以選擇超聲檢查助診［5］。

分娩期典型的子宮破裂不難診斷，但妊娠期常無先兆子宮破裂癥狀，如僅僅部分肌層破裂，胎兒及附屬物沒有進(jìn)入腹腔，可能沒有明顯的臨床表現(xiàn)。若分娩期破裂口發(fā)生在子宮后壁或胎盤覆蓋破裂口，前次手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連嚴(yán)重，腹膜刺激癥狀不典型，診斷均較為困難。重度子癇前期患者發(fā)生子宮破裂，有時(shí)與胎盤早剝不易鑒別。由于無痛分娩的開展，產(chǎn)程中子宮破裂癥狀往往不易發(fā)現(xiàn)。本資料中病例6宮縮強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展快，宮口由2 cm至宮口開全時(shí)間1 h 40 min，第二產(chǎn)程16 min，在產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)子宮破裂，腹腔內(nèi)可見污染羊水，無明顯內(nèi)出血。肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮因原切口處血運(yùn)差，若在妊娠晚期發(fā)生破裂，出血量較少，疼痛不明顯，也可能延誤診斷。本資料中2例無瘢痕子宮發(fā)生破裂，所以尤其要警惕無瘢痕子宮妊娠期發(fā)生破裂，有報(bào)道其發(fā)生率約為 1／（8 000～15 000）［6］。對于沒有明顯臨床癥狀的患者，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)研判病情，結(jié)合B超等輔助檢查手段，綜合分析，做出初步判斷。必要時(shí)可利用腹腔鏡探查以明確診斷，以便及時(shí)采取有效措施。

3．子宮破裂的預(yù)防：本資料中5例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，胎兒均死亡，其中4例失血性休克。故加強(qiáng)對基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，警惕子宮破裂的高危因素。嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征，當(dāng)宮頸不成熟時(shí)，應(yīng)先促進(jìn)宮頸成熟后再引產(chǎn)。利用產(chǎn)程圖嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，如進(jìn)入警戒線應(yīng)提高警惕，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。提高剖宮產(chǎn)術(shù)的縫合技術(shù)，減少古典式剖宮產(chǎn)，避免子宮上下段縱行切口及倒T形切口。切口上下段肌層按層次縫合，避免邊緣對合不齊，或?qū)?nèi)膜嵌入肌層。研究表明瘢痕子宮婦女再次妊娠的時(shí)間應(yīng)至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，術(shù)后2～3年瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)［7］，此后子宮瘢痕逐漸退化，組織失去彈性，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。前次剖宮產(chǎn)與這次妊娠相距時(shí)間小于18個(gè)月是瘢痕子宮陰道分娩子宮破裂的危險(xiǎn)因素。對于有2次剖宮產(chǎn)史的孕婦，不建議陰道試產(chǎn)［8］。另外，將有子宮手術(shù)史或有過損傷、子宮畸形、多胎多產(chǎn)等高危因素的孕婦轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院監(jiān)護(hù)，對子宮瘢痕定期行B超檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，甚至提前住院待產(chǎn)，改善母兒預(yù)后。對于產(chǎn)前B超檢查子宮下段較薄的孕婦，應(yīng)列入高危人群，建議在預(yù)產(chǎn)期前及早進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠［9］。目前我國各區(qū)域的平均剖宮產(chǎn)率＞40%，部分大中城市已超過70%［10］。遠(yuǎn)高于世衛(wèi)組織設(shè)定的15%的警戒值，是全球剖宮產(chǎn)率最高的國家，尤其是沒有手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率持續(xù)處于較高水平。因此，降低剖宮產(chǎn)率在一定程度上可預(yù)防子宮破裂。

（圖1～圖4見封四）

1 宗平．孕期子宮破裂26例分析．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34：32013202．

2 孫長亮．子宮破裂的臨床診斷與治療．實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志，2016 3：8588．

3 魏燕，高金芳 ，錢桂蘭，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的相關(guān)問題．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18：867868．

4 李航，馬潤玫，屈在卿．剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)子宮破裂的危險(xiǎn)因素及其早期識(shí)別．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18：705708．

5 Cohen A，Cohen Y，Laskov I，et al．Persistent abdominal pain over urerine scar during labor as a predictor of delivery complications．Int Gynaecol Obset，2013，123：200202．

6 劉強(qiáng)，劉華倩，孫雪冰．子宮破裂的高危因素及診療現(xiàn)狀．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7：1031510320．

7 田吉順，潘飛霞，何賽男，等．瘢痕子宮合并前置胎盤孕婦孕中晚期引產(chǎn)的危險(xiǎn)因素分析．浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，44：

247252．

8 李莉，顏建英．瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂的危險(xiǎn)因素的臨床研究．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，23：158160．

9 Sentilhes L，Vayssiere C，Beucher G，et al．Delivery for women with a previous cesarean：guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians（CNGOF）．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，170：2532．

10 楊雅蘭．瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇．中國婦幼保健，2016，31：20662067．