腸系膜靜脈血栓形成的診治進(jìn)展

王 剛 陳建立 張國志

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 河北唐山 063000)

腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis，MVT)是由各種原因?qū)е碌难涸谀c系膜靜脈腔內(nèi)回流障礙的一種內(nèi)臟淤血性疾病。MVT發(fā)病率不是很高，僅占全部人口的1.8/10萬[1]。但癥狀體征缺乏特異性，起病急，病情危重，誤診率高達(dá)90%[2]，病死率約為30%[3]。因此更需要及時對本病做出診斷并采取有效治療措施來降低誤診率及病死率。本文就腸系膜靜脈血栓形成的診治進(jìn)展作簡要綜述。

1 MVT的病因

根據(jù)血栓形成的原因，MVT可分為原發(fā)性MVT和繼發(fā)性MVT。臨床上約80%為繼發(fā)性MVT。原發(fā)性MVT是指不伴有任何其他疾病誘因的MVT。繼發(fā)性MVT病因包括血液高凝狀態(tài)、真性紅細(xì)胞增多癥、肝硬化、門靜脈高壓癥、脾切除術(shù)后、腹部創(chuàng)傷、血吸蟲病、下肢血栓性靜脈炎、腫瘤、感染、胰腺炎、腸憩室炎、腸梗阻、口服避孕藥等。近年來血液中蛋白C和S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、V因子Leiden基因和凝血因子ⅡG20212A基因突變、纖溶酶原激活因子缺乏等也成為了繼發(fā)性MVT的病因。冠心病、高血壓、巨細(xì)胞病毒感染及抗磷脂綜合征發(fā)生MVT的也有報道。

2 MVT的病理生理

病因不同，MVT形成的方式也不相同，如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的MVT，常先在梗阻部位形成血栓，然后向外周蔓廷;而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的MVT，則由小分支向主干蔓延。在腸系膜靜脈血栓已經(jīng)形成但側(cè)支循環(huán)未能充分建立之前，腸管表現(xiàn)為充血、水腫、青紫。腸管發(fā)生出血性梗死常伴漿液血性滲出，此時動脈血管收縮明顯，但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時，則很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，擴(kuò)張的腸管使腹內(nèi)壓明顯提高，膈肌活動受限，影響肺內(nèi)氣體交換而使氧分壓下降，缺氧又加劇了腸損傷。隨著梗阻的持續(xù)，腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致毒血癥、休克，最終可發(fā)生多器官功能障礙[4]。

3 MVT的診斷

3.1 MVT的臨床表現(xiàn) MVT發(fā)病初期常有腹部不適、腹瀉、厭食等胃腸道前驅(qū)癥狀，但MVT的重要表現(xiàn)均是癥征不符的腹部疼痛。疼痛多位于中腹部，性質(zhì)為絞痛。90%的患者伴有惡心，76%的患者伴有嘔吐，42%的患者伴有腹瀉[5]。腹膜炎癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)意識到很可能已出現(xiàn)小腸梗死并需外科處理。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 尋找到敏感性和特異性較高的血液指標(biāo)，可以縮短MVT確診時間、減少檢查花費(fèi)及提高診療率。最常見的是血常規(guī)、血淀粉酶、D－二聚體，但均無特異性。D－二聚體明顯升高時應(yīng)高度懷疑MVT，如果濃度＜500μg/L可以排除急性深靜脈栓塞形成的診斷。希望通過化驗(yàn)指標(biāo)的升高幅度或病程中不同時間的變化給臨床醫(yī)師診斷思路帶來一些提示。隨著動物及臨床實(shí)驗(yàn)的研究，與腸道缺血損傷相關(guān)的一些新指標(biāo)如二胺氧化酶、D－乳酸、腸脂肪酸結(jié)合蛋白等也有了一定研究。饒品德，陶強(qiáng)等采用酶學(xué)分光光度法測定50位腸梗阻患者術(shù)前2h與術(shù)后第3d的血漿D－乳酸和二胺氧化酶水平得出隨缺血程度的加重，腸道屏障功能和腸黏膜損傷不斷加重，可能是腸梗阻患者選擇手術(shù)時機(jī)的較好指標(biāo)的結(jié)論[6]，與MVT的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。腸脂肪酸結(jié)合蛋白在腸道缺血損傷方面也有所研究與應(yīng)用。期待早日摸索出這些指標(biāo)與MVT的關(guān)系并增加其在臨床普遍應(yīng)用的可能性。

3.3 腹部X線檢查 幾乎所有患者在腹部平片均可見到腸梗阻征象，但這不能作為確診MVT的依據(jù)。腹平片在該病的診斷上沒有特異性。

3.4 超聲檢查 超聲檢查可依據(jù)腸壁局部改變、回聲的異常及彩色多普勒所觀察到的血流信號等直接為臨床提供該病的診斷，并有可能判斷缺血的血管部位、病變累及的范圍及腹腔積液的量及性狀。加之操作簡便，無創(chuàng)傷性及重復(fù)性好，可作為該病首選的檢查方法[7]。由于患者就診時多伴有大量腸積氣，影響B(tài)超檢查效果，超聲對MVT診斷的陽性率為50%～80%[8]。3.5 腹部CT及血管造影 腹部CT是被檢查MVT的重要手段，有較高的陽性率。特別是增強(qiáng)CT及多層螺旋CT血管三維重建技術(shù)，對于MVT診斷率達(dá)90%以上[9]。增強(qiáng)CT可見SMV直徑增粗，呈低密度或高密度陰影;腸壁增厚，腸管橫斷面呈“面包圈樣改變”;腸系膜水腫增厚呈“脂肪混濁征”改變;腹腔可見不同程度的游離性積液等。增強(qiáng)掃描動脈期SMA形態(tài)正常，靜脈期SMV內(nèi)可見血栓之充盈缺損，由于靜脈壁強(qiáng)化而血栓不強(qiáng)化出現(xiàn)典型的“靶征”。血管造影是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷腸系膜上動脈栓塞的特異性及敏感性均超過90%，但當(dāng)臨床表現(xiàn)為腹膜炎并需要緊急剖腹探查時，常規(guī)的血管造影并不推薦[10]，但它對非阻塞性腸系膜缺血的診斷血管造影地位不可忽視。血管造影也有一定的創(chuàng)傷性與風(fēng)險性，在快速、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)方面不如CT尤其是多層螺旋CT。

3.6 其他檢查手段 無創(chuàng)的磁共振MR對診斷MVT敏感性可達(dá)100%，但費(fèi)用比較昂貴，不作首選。腹腔鏡可以清楚顯示腸管色澤，病變腸段范圍，具有直觀的診斷價值，但氣腹操作可以減少腸系膜血流量，有加重病情的風(fēng)險。另外，腹腔鏡僅能觀察腸管漿膜面，無法發(fā)現(xiàn)早期的黏膜出血壞死，這些局限性也限制了腹腔鏡在MVT的診治中的廣泛應(yīng)用。

4 MVT的治療

MVT的治療包括保守和手術(shù)兩種方法。國外研究顯示，大多數(shù)AMVT患者無需手術(shù)治療[11]。國內(nèi)有人認(rèn)為基于MVT診斷困難及進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，一旦考慮為急性腸梗阻或原因不明的急性腹膜炎患者，在不排除MVT的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)探查。筆者認(rèn)為保守與手術(shù)治療并沒有明顯的分界線，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀態(tài)、體征(有無腹膜刺激征)、生化指標(biāo)及影像綜合評估，決定手術(shù)時機(jī)。

4.1 MVT的抗凝溶栓治療 MVT早期治療適于已經(jīng)確診而沒有腹膜炎的患者，其目的是預(yù)防腸壞死。有文獻(xiàn)報道發(fā)病早期的、充分的全身抗凝溶栓治療可使急性 MVT完全緩解[12]。MVT一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗凝溶栓治療。目前，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，Boley提倡首先靜注肝素5000 U達(dá)到負(fù)荷量，然后以1000U/h連續(xù)靜滴[13]。調(diào)節(jié)劑量使部分活化凝血酶時間(APTT)維持在正常水平的2倍。近年來，隨著低分子肝素的大量應(yīng)用，很多作者采用低分子肝素4000～6000IU皮下注射2次/d也取得了良好的效果。靜脈溶栓方法目前也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。張健[14]等的方法是普通肝素5000U，2次/d，皮下注射，同時靜脈點(diǎn)滴尿激酶50萬U，1/d，7～8d后改口服法華令3～6個月。經(jīng)抗凝溶栓療法治愈的17例腸系膜靜脈血栓的患者，沒有因病情進(jìn)一步加重需要手術(shù)治療的病例。劉暢[15]的方案是:靜脈滴注低分子右旋糖酐500mL/d，尿激酶60×104U/d，皮下注射低分子量肝素鈣注射液2500～5000AXaU/d，用藥時間7～10d，用藥期間根據(jù)APTT變化，調(diào)整低分子肝素用量使其維持在正常的2倍。也可以術(shù)中直接向腸系膜靜脈內(nèi)注入溶栓藥物。介入治療在MVT的診治中的意義不能忽視，方法包括經(jīng)腸系上動脈內(nèi)溶栓，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑置管溶栓術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS)途徑介入溶栓以及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑血栓清除術(shù)等。經(jīng)腸系膜上動脈(SMA)導(dǎo)管溶栓簡單方便，適合于腸系膜遠(yuǎn)端靜脈血栓，須警惕消化道出血的并發(fā)癥;經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈插管溶栓，配合術(shù)中直接搗碎、抽吸血栓，較SMA導(dǎo)管溶栓效果更佳，但其穿刺道經(jīng)過腹腔，術(shù)后發(fā)生腹腔出血的概率較高;經(jīng)TIPS置管溶栓較經(jīng)皮經(jīng)肝途徑抽吸血栓更為方便，不經(jīng)過腹腔，特別適合于存在凝血機(jī)制障礙的肝硬化患者，但要防止肺梗塞并發(fā)癥的發(fā)生;血栓清除術(shù)操作步驟簡單，可較快清除腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，恢復(fù)血液供應(yīng)，從而減少受累腸段壞死的發(fā)生。但它不適于腹水、凝血功能低下、肝被膜下血腫以及腹腔內(nèi)出血的患者。通過介入方法進(jìn)行腸系膜血管溶栓或取栓治療，患者可免于開腹手術(shù)，大量病例報道均提示溶栓治療對腸系膜靜脈血栓形成有效。選擇性血管造影留置導(dǎo)管注入溶栓藥物治療，能避免全身抗凝和溶栓缺乏選擇性、劑量不易控制的缺點(diǎn)，大大提高了局部的藥物濃度，減少了藥物對全身的不良影響。但有的操作技術(shù)難度大，需要熟練掌握。Brunaud[16]等認(rèn)為在治療效果上介入局部溶栓較外周溶栓好，可以更有效地開通血管，防止腸壞死。在抗凝、溶栓治療過程中應(yīng)注意:①監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶時間(APTT);②糾正水電解質(zhì)失衡;③預(yù)防感染;④密切觀察患者腹部體征的變化。

4.2 MVT的手術(shù)治療 當(dāng)保守治療無效應(yīng)行開腹手術(shù)。術(shù)中對受累腸管的處理原則是充分切除受累壞死的腸管，對壞死腸管及其系膜應(yīng)做徹底切除。切除范圍一般應(yīng)在距離病變腸管15～20cm以上，以防血栓殘留導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。扇形切除受累段的腸系膜，通過腸系膜斷端的靜脈取出殘余栓子，直至靜脈端有血液流出，以降低血栓復(fù)發(fā)的概率[17]。然而又要注意到在充分切除有明確壞死的腸管的同時盡量保留有生機(jī)的腸管，預(yù)防短腸綜合征的發(fā)生。切除腸管的范圍要根據(jù)切除后剩余腸管的長度決定生機(jī)可疑腸管的切除與否。有人用Dopplar超聲確定切除腸段及系膜范圍;還有人提倡術(shù)中用熒光素。朱理瑋[18]為避免切除過多可能存在生機(jī)的腸管，采取了24h后二次探查的方法，對于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的患者尤其適用。有人推薦MVT行腸系膜上靜脈切開取栓，但患者腸系膜內(nèi)均有廣泛的血栓形成，并向遠(yuǎn)端延伸，血栓難以取凈，且術(shù)后容易再次血栓形成，此方法可行性較差。

5 預(yù)后

MVT具有復(fù)發(fā)性，它的復(fù)發(fā)多在發(fā)病后的30d之內(nèi)。手術(shù)后除常規(guī)治療外，繼續(xù)抗凝療法可使血栓再發(fā)率從26%減少到14%，病死率從59%減少到22%[1，19]。術(shù)后的抗凝治療可減少復(fù)發(fā)，提高存活率?？鼓齽┮愿嗡貫槭走x，用藥劑量為5000～7500單位/次，每8h1次，共10d，使凝血時間維持在正常的2～3倍，然后改用華法令，持續(xù)時間約10周。維持INR在2～2.5之間。MVT的預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷后立即應(yīng)用適當(dāng)?shù)目鼓芩ǒ煼ǎ@樣可取得較好的臨床治療效果。

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