ICU意識(shí)模糊評(píng)估法在重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

譚焯筠，王 倩，莫紅平

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，1．重癥醫(yī)學(xué)科；2．護(hù)理部；3．重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120）

ICU意識(shí)模糊評(píng)估法在重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

譚焯筠1，王 倩2，莫紅平3

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，1．重癥醫(yī)學(xué)科；2．護(hù)理部；3．重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120）

目的探討ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）在重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防非計(jì)劃性拔管（UEX）中的應(yīng)用效果。方法從2015年1月～2016年9月我科收治的患者中，選取Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）-4分以上的患者240例作為研究對(duì)象，并通過抽簽的方法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各120例，其中試驗(yàn)組患者每日使用CAMICU進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估為CAM-ICU陽性的患者實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施；對(duì)照組患者按ICU常規(guī)護(hù)理。比較不同方案發(fā)生UEX發(fā)生率的差異。結(jié)果研究數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組患者UEX發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論CAM-ICU的應(yīng)用有效降低ICU患者UEX發(fā)生率，保證患者安全。

ICU意識(shí)模糊評(píng)估法；ICU譫妄；非計(jì)劃性拔管

非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）屬于重癥監(jiān)護(hù)室的高危險(xiǎn)性、高發(fā)生性事件[1]，一旦發(fā)生，不僅會(huì)造成患者損傷、費(fèi)用增加等問題，還會(huì)危及到患者的生命安全。非計(jì)劃性拔管的患者絕大部分為譫妄躁動(dòng)患者，ICU譫妄發(fā)病率高，進(jìn)行機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率高達(dá)70%～80%，國外有報(bào)道在臨床工作中ICU譫妄經(jīng)常被醫(yī)護(hù)人員忽視和誤診，ICU譫妄進(jìn)行評(píng)估顯得尤為重要。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion as-sessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）是為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)，適用于氣管插管等不能說話的病人，敏感性和特異性高，且標(biāo)準(zhǔn)可靠有效，是美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的ICU篩選診斷譫妄的常用方法之一[2]。在使用CAM-ICU進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)評(píng)估為陽性的患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施后，UEX發(fā)生率明顯下降。現(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年1月～ 2016年9月我科收治的患者240例作為研究對(duì)象，其中肺部感染患者64例，ARDS患者33例，感染性休克患者31例，腎功能衰竭患者30例，口咽癌術(shù)后患者26例，，腦卒中患者16例，重癥胰腺炎患者14例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者10例，皮肌炎患者5例，其他疾病患者11例，并通過抽簽的方法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各120例。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：選取Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）-4分以上（即-3分～+4分）的患者，并剔除精神病患者。試驗(yàn)組患者中含有男性和女性患者分別為62例和58例；患者年齡平均（40.9±7.5）歲；住院時(shí)間平均（21.2±3.6）天。對(duì)照組患者中含有男性和女性患者分別為53例和67例；患者年齡平均（41.3±7.1）歲；住院時(shí)間平均（20.5±3.7）天。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者一般資料（年齡、男女構(gòu)成比例、住院時(shí)間、疾病構(gòu)成等）比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)及質(zhì)控

所有護(hù)士在使用CAM-ICU前均接受培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括ICU譫妄的定義、分型、危害、預(yù)防措施、CAM-ICU使用方法等。培訓(xùn)后進(jìn)行問卷考核及實(shí)際評(píng)估操作考核，考核均通過。并組成質(zhì)控小組，組員為5名平均年資為11.8年的護(hù)理組長。評(píng)估量表均由接受培訓(xùn)后的管床護(hù)士進(jìn)行收集，并由質(zhì)控小組成員進(jìn)行二次評(píng)估，保證評(píng)估的準(zhǔn)確性。收集資料內(nèi)容包括：年齡、性別、入科日期、診斷、RASS評(píng)分得分、本班是否發(fā)生UEX；試驗(yàn)組需進(jìn)一步收集CAM-ICU評(píng)分結(jié)果、CAM-ICU陽性是否實(shí)施防干預(yù)措施。本科室護(hù)士均未接受過精神?？婆嘤?xùn)。

1.2.2 CAM-ICU評(píng)估法

方法參照CAM-ICU原作者E.Wesley Ely教授提供的CAMICU中文版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一步：先進(jìn)行RASS評(píng)分，如果RASS是-4或-5，則停止并之后再評(píng)估患者。如果RASS在-4以上（-3～+4）則進(jìn)入第二步。第二步：CAM-ICU的評(píng)估。每月選取RASS評(píng)分-4分以上的患者10例，通過抽簽發(fā)方法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各5例，24個(gè)月共240例。其中試驗(yàn)組患者每日使用CAM-ICU進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估為CAM-ICU陽性的患者實(shí)施防相應(yīng)干預(yù)措施；對(duì)照組患者按ICU常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 干預(yù)措施

對(duì)CAM-ICU陽性的患者：加強(qiáng)溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理；合理有效約束；繼續(xù)進(jìn)行譫妄的監(jiān)測(cè)；減少噪音[3]，改善睡眠，包括聲光控制策略，集中進(jìn)行醫(yī)護(hù)操作，減少夜間刺激以維持患者睡眠周期[4]；每日喚醒，行自主呼吸試驗(yàn)；選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)；進(jìn)行音樂療法等。對(duì)照組不做干預(yù)。每月監(jiān)控UEX例數(shù)，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組UEX發(fā)生例數(shù)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者2015年1月至2016年9月兩年內(nèi)共發(fā)生UEX事件21例，其中試驗(yàn)組5例，對(duì)照組16例，其中8例為中心靜脈導(dǎo)管的UEX，13例為氣管插管的UEX。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見附表1。結(jié)合兩組患者UEX的發(fā)生率，詳見表2，試驗(yàn)組UEX發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。結(jié)果證明，CAM-ICU的應(yīng)用能有效降低ICU患者UEX發(fā)生率，保證患者安全。

表1 UEX發(fā)生情況

表2 2015～2016年UEX發(fā)生率[（例數(shù)）單位：千分之（例）]

3 討 論

3.1 CAM-ICU的應(yīng)用提升護(hù)士專業(yè)能力和護(hù)理質(zhì)量

有研究顯示[5]，急重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)ICU譫妄知識(shí)水平偏低，經(jīng)過對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及CAM-ICU的應(yīng)用，提高了本科室護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知水平；提高了對(duì)譫妄的評(píng)估水平；提高了評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的能力。對(duì)CAM-ICU陽性的患者的干預(yù)過程中，加強(qiáng)了溝通和心理護(hù)理，減少了不必要的約束，集中的醫(yī)護(hù)操作及聲光控制改善了患者的睡眠，使患者及家屬滿意度大大提高，并降低了UEX發(fā)生率。

3.2 譫妄得到及時(shí)診治降低uEX發(fā)生率

譫妄類型中，活動(dòng)減少型和混合型的ICU譫妄易被忽略，患者意識(shí)狀態(tài)的變化常導(dǎo)致拔管事件的發(fā)生，ICU譫妄的高發(fā)率及它所帶來的一些負(fù)面影響，如果能早期發(fā)現(xiàn)危重患者的譫妄狀態(tài)非常重要。

3.3 CAM-ICU 的應(yīng)用避免過度鎮(zhèn)靜

使用CAM-ICU時(shí)必須要使用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)估，根據(jù)病情進(jìn)行每日喚醒及鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略，避免了過度鎮(zhèn)靜，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減少了住院時(shí)間，并降低了UEX的發(fā)生率。

綜上所述，CAM-ICU能有效地篩查出ICU譫妄患者，從而能及早治療、及時(shí)制定防UEX的措施，減少住院時(shí)間，進(jìn)而減少UEX的發(fā)生率。護(hù)理人員在對(duì)ICU譫妄、CAM-ICU的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)中，加強(qiáng)了理論和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升了護(hù)理質(zhì)量。

[1] 管詠梅,樓建華.重癥患兒非計(jì)劃性拔管事件分析[J].護(hù)理研究,2011,25(2):548.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì).2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:311-318.

[3] 鄭士楠,馬晶淼.降低ICU譫妄患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(6):24-26.

[4] 楊 磊,張 茂.2013美國ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(12):1325-1326.

[5] 潘亞麗,關(guān) 紅,張麗偉,等.大連市149名急重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士ICU譫妄的知信行調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(1):10-15.

[6] 王春立,吳 瑛,黃 潔,等.ICU譫妄亞型發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理研究,2011,25(377):3058-3061.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.03.180.02