一例食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理體會(huì)

溫桂林，黃運(yùn)蓮

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

食管癌是一種多中心性的腫瘤，容易呈多灶性及跳躍式轉(zhuǎn)移。選擇三切口手術(shù)術(shù)野顯露清楚，能有效地清除沿食管縱軸呈區(qū)域、雙向、連續(xù)或跳躍式的頸、胸、腹部淋巴結(jié)。預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理非常重要。胸內(nèi)吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前，雖采用手術(shù)和保守治療，但其病死率仍較高，是術(shù)后死亡最常見原因。護(hù)士工作中需嚴(yán)密觀察病情，及早干預(yù)。食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生危害性大，保持有效的胸腔沖洗和引流是治療吻合口瘺的主要措施[1]，同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，促進(jìn)吻合口瘺的愈合。

1 病歷介紹

患者，男，59歲，2014年8月12日入院，外院頸部腫物活檢提示：食管鱗狀細(xì)胞癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷：食管癌。完善各項(xiàng)相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于8月21日行上段食管癌根治+管狀胃成形+管狀胃代食道+空腸造瘺術(shù)，術(shù)后予抗炎、止痛、制酸、營(yíng)養(yǎng)、提高免疫力等對(duì)癥治療。術(shù)后第8天行食道造影未見異常，進(jìn)食流質(zhì)及香蕉后突然出現(xiàn)呼吸急促，心率增快，反復(fù)咳嗽咳痰，經(jīng)口吸出食物殘?jiān)?，囑禁食，停留胃管行胃腸減壓。B超引導(dǎo)下在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，留置胸腔沖洗管及上、下胸腔引流管接水封瓶持續(xù)接負(fù)壓吸引,胸腔引流管引出食物殘?jiān)饕撼嗜槊訝?。予生理鹽水1500～2500 mLQd持續(xù)胸腔沖洗,積極抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。一個(gè)月后，患者病情穩(wěn)定，已拔除胃管，行食道造影，提示吻合口瘺已愈合，胸腔引流管引出少量澄清的液體，已經(jīng)下地行走?；颊呖傋≡簳r(shí)間80天。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度的變化,與術(shù)后進(jìn)行對(duì)比。注意控制輸液量和輸液速度,同時(shí)注意觀察患者有無胸背部疼痛及引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化。

2.2 呼吸道的護(hù)理

2.2.1 呼吸功能鍛煉

嚴(yán)密觀察生命體征的變化，保持呼吸道的通暢至關(guān)重要，患者呼吸急促，給予持續(xù)中流量吸氧，搖高床頭，協(xié)助患者半臥位，予霧化吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽咳痰的方法，必要時(shí)吸痰。指導(dǎo)吹氣球，使用呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.2.2 吸痰護(hù)理

患者痰液較多，不易咳出，必要時(shí)予吸痰。操作前向患者和家屬解釋清楚吸痰的意義，以取得配合。護(hù)士先協(xié)助拍背，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，吸痰前必須調(diào)高氧流量，吸痰時(shí)動(dòng)作宜輕柔，考慮到患者行食管癌術(shù)后，吸痰深度比平常要淺一些，＜10 cm，壓力不宜過大，旋轉(zhuǎn)向上提拉，痰多粘稠處稍作為停留，一次吸痰時(shí)間＜15 s，盡量避免損傷粘膜。同時(shí)注意觀察生命體征的變化。

2.2.3 留取痰培養(yǎng)

咳痰或者吸痰時(shí)留取痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素使用，操作時(shí)注意無菌操作。定期復(fù)查。

2.3 胸腔沖洗的護(hù)理

2.3.1 引流液的觀察

保持有效的胸腔沖洗和引流是治療吻合口瘺的重要措施。在病情允許的情況下，協(xié)助患者半臥位，有利于引流，護(hù)士應(yīng)密切觀察水柱波動(dòng)情況及胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、量及速度，并正確記錄。每天更換胸腔引流水封瓶，操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。

2.3.2 有效胸腔沖洗

沖洗時(shí)觀察患者的呼吸頻率和脈率,再結(jié)合叩擊背部,使附著于胸壁的膿苔受到?jīng)_擊而脫落,隨沖洗液而引出體外[2]。生理鹽水沖洗時(shí)使用輸液泵勻速控制沖洗速度，避免過慢或過快。同時(shí)觀察患者生命體征的變化。一般水柱波動(dòng)幅度為4～6 cm，如水柱不波動(dòng)，可能發(fā)生引流管堵塞或扭曲；如水柱波動(dòng)范圍過大，則應(yīng)考慮肺復(fù)張不佳，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[3]。護(hù)士要多指導(dǎo)患者及家屬不要隨意調(diào)節(jié)胸腔沖洗的速度，保持管道通暢?；颊呷舫霈F(xiàn)呼吸急促，胸悶，心率快，血壓升高，血氧飽和度下降，則應(yīng)暫停沖洗，通知醫(yī)生診視，待患者病情穩(wěn)定醫(yī)生評(píng)估后再作決定是否繼續(xù)沖洗。及時(shí)行胸腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素，定期復(fù)查血象，積極有效地控制感染。

2.3.3 保持管道固定、通暢

護(hù)士應(yīng)定時(shí)擠捏胸腔引流管,使用3M膠布高舉平臺(tái)法固定管道，保持固定良好，防止脫管，保持沖洗引流通暢。

2.4 胃腸減壓的護(hù)理

有效的胃腸減壓對(duì)減輕吻合口的張力，改善吻合口血供，促進(jìn)吻合口愈合至關(guān)重要[4]?；颊呓?，護(hù)士向患者及家屬解釋胃腸減壓的重要性，防止意外拔管，取得患者及家屬的配合。嚴(yán)密觀察胃管引流液的顏色，性質(zhì)，量的變化并記錄。每天行口腔護(hù)理Bid。予漱口液漱口,增加患者口腔舒適度。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

該患者比較消瘦，按醫(yī)囑予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，俗稱“三升袋營(yíng)養(yǎng)液”。此外，經(jīng)空腸造瘺管注入流質(zhì)，優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠。家屬可自行配制高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在38℃～40℃。由護(hù)士向家屬及患者進(jìn)行空腸造瘺管飼技術(shù)指導(dǎo)與示范，教會(huì)家屬從空腸造瘺管打入配置好的營(yíng)養(yǎng)液。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛，要暫停管飼，及時(shí)通知醫(yī)生診視、處理。由于患者是禁食，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的四段指尖血糖，了解血糖變化。還要定期抽血復(fù)查血細(xì)胞分析、急診生化A、肝功生化、腎功生化，了解肝、腎功能、電解質(zhì)變化。

3 小 結(jié)

綜上所述，吻合口瘺是食管癌術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率在38.1%～53.6%[5]。及早發(fā)現(xiàn)，予胸腔沖洗，胃腸減壓，多方營(yíng)養(yǎng)支持，積極抗感染等對(duì)癥治療，能有效控制病情，促進(jìn)瘺口愈合。給患者更多的人文關(guān)懷，能讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，提高患者滿意度，提高生活質(zhì)量。

[1]劉麗華,周慧娟,董自立.食管癌術(shù)后胸部型吻合口瘺的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志.1999,15(3):25.

[2]張海生,孫 強(qiáng),馬春山.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志.2003,38(2):125-126.

[3]鄉(xiāng)杰卿,林嘵英,辛明珠.食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析及護(hù)理[J].中囯護(hù)理管理.2013,8(13増刊):137-139.

[4]熊紅霞.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿.2013,8(1):104.

[5]陳明耀,許金良.胸部腫瘤外科學(xué)[M].鄭州.河南醫(yī)科大學(xué)出版社:2000,251.