百草枯中毒致死6例法醫(yī)學(xué)分析

周一卿，洪仕君，曾曉鋒，何永旺，曾 雄，李利華

百草枯(paraquat)屬于農(nóng)業(yè)除草劑，被歸屬于“光和系統(tǒng)中電子傳遞抑制劑”，該類(lèi)除草劑作用于植物的兩大類(lèi)光合作用系統(tǒng)(photosystemⅠcomplex and photosystem Ⅱ complex, PSⅠ, PSⅡ)，通過(guò)一系列化學(xué)作用產(chǎn)生過(guò)氧化氫及超氧化物，破壞目標(biāo)植物組織，最終達(dá)到除雜草及作物枯草目的[1]。百草枯在國(guó)內(nèi)曾一度被廣泛應(yīng)用，帶來(lái)的職業(yè)性接觸、意外、自殺等情況常發(fā)生[2-4]。其已被停止在國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售和使用，但因存量較大，由百草枯中毒導(dǎo)致的事件時(shí)有發(fā)生。本研究收集昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2012年至2017年的6例百草枯中毒致死案例進(jìn)行回顧性分析，為百草枯中毒死亡案件的法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1案例來(lái)源收集昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2012年至2017年中6例死于百草枯中毒的尸檢案例。

1.2分析方法用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)所收集的案例資料，包括死者一般信息、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)資料、中毒后治療的臨床資料、法醫(yī)學(xué)尸體解剖和毒(藥)物分析等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況6例中男性2例(33.3%)，女性4例(66.7%)，年齡(31.17±9.89)歲。

2.2農(nóng)藥攝入及死亡方式6例百草枯水劑均為經(jīng)口攝入，其中2例為誤服(33.3%)、4例自殺(66.7%)?？诜浅Ｒ?jiàn)的攝入方式，百草枯用于他殺并不常見(jiàn)。

2.3中毒后存活時(shí)間6例死者中，2例被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)死亡(距服藥時(shí)間均小于6 h)，屬早期死亡。其余4例中，最早1例死于入院救治的第6天，最晚者于第23天死亡，均屬晚期死亡。

2.4臨床表現(xiàn)6例中2例屬急性暴發(fā)性中毒，院前死亡，另外4例均出現(xiàn)不同程度器質(zhì)性損害及功能異常表現(xiàn)。其中，消化系統(tǒng)不適(如：咽喉部、胃部燒灼感等)為首發(fā)癥狀，而咳嗽、口咽部不適、胸骨后及腹部疼痛、不同程度的呼吸困難、少尿等為常見(jiàn)的癥狀。早期胸部影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為肺紋理增粗改變，進(jìn)而出現(xiàn)條索狀、小斑片狀陰影。存活23 d者，全肺逐漸發(fā)展為毛玻璃樣改變，并伴有胸腔積液。4例均存在不同程度的肝腎功能異常，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，血肌酐升高，嚴(yán)重者血肌酐達(dá)351 μmol·L-1；2例心肌酶學(xué)指標(biāo)異常，提示存在心肌損害。

2.5法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.5.1衣著及尸表檢查2例當(dāng)場(chǎng)死亡者，口鼻腔、裸露皮膚及衣物可見(jiàn)深綠色藥液浸染，可嗅及刺鼻的特殊氣味；另4例均入院治療后死亡，未見(jiàn)上述改變。

2.5.2法醫(yī)病理檢驗(yàn)2例早期死亡者，上消化道內(nèi)檢見(jiàn)藥液，黏膜充血、紅腫；肺水腫、淤血改變；灶性肺泡腔出血、水腫，肺泡上皮細(xì)胞變性；腦組織輕度腫脹；心肌肌漿腫脹，嗜酸性變；腎臟皮質(zhì)偏白，髓質(zhì)腫脹，腎小管上皮細(xì)胞腫脹，可見(jiàn)管型；肝細(xì)胞輕度空泡樣變性。4例晚期死亡者，胃壁可見(jiàn)點(diǎn)狀出血及點(diǎn)片狀白斑形成；肺實(shí)變、纖維化明顯，可見(jiàn)肺透明膜形成及不同程度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；可見(jiàn)皮膚黃染，肝臟變性壞死，膽汁淤積；灶性心肌壞死，嚴(yán)重者呈心肌炎改變；腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，集合管腔內(nèi)管型較多，偶見(jiàn)腎小球纖維化；腦組織水腫，神經(jīng)細(xì)胞腫及神經(jīng)纖維腫脹。

2.5.3毒(藥)物檢驗(yàn)提取心血、胃及其內(nèi)容物、肝臟組織行常規(guī)毒(藥)物檢驗(yàn)。2例早期死亡者心血、胃及胃內(nèi)容物檢出百草枯成分。4例晚期死亡者送檢組織中均未檢出百草枯成分，僅1例在其使用的飲料瓶中檢出百草枯成分。另1例在其生物檢材中檢出地西泮、尼可剎米成分(考慮為醫(yī)源性用藥所致)。

3 討論

3.1百草枯在體內(nèi)代謝分布百草枯可通過(guò)多種途徑進(jìn)入人體，經(jīng)口服者主要經(jīng)空腸吸收，約2～4 h可達(dá)血漿峰濃度隨后下降，而在肺臟內(nèi)達(dá)到峰濃度的時(shí)間則至少需要15 h[5]。有研究表明，經(jīng)口飼喂兔子百草枯生物利用度約為14.66%，經(jīng)過(guò)(1.63±0.31) h可達(dá)血漿濃度峰值，峰濃度維持在14.46 mg·L-1左右[6]。口服的百草枯在體內(nèi)很少降解，大鼠大部分通過(guò)糞便排出，而腹腔注射的百草枯主要通過(guò)尿液排泄[7]。對(duì)于人體而言，24 h可經(jīng)腎臟排出50%～70%，30%左右隨糞排出，還有少量由乳汁排出[8]。因此，腎臟是百草枯的主要排泄器官之一，亦為重要的受損靶器官。

3.2百草枯中毒機(jī)制由肺組織中的Ⅰ型、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞以及Clara細(xì)胞內(nèi)含有豐富的多胺轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)[9]，表現(xiàn)出對(duì)百草枯“蓄積偏愛(ài)”，可造成直接氧化應(yīng)激損傷[10]。在組織損傷后，炎性反應(yīng)將被迅速激發(fā)[11]，可在鏡下觀察到不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，毒物隨著血液循環(huán)分布至各大臟器，導(dǎo)致其他組織功能障礙。一次性口服大量百草枯原液，機(jī)體無(wú)力代償，將發(fā)生急性暴發(fā)性中毒，致個(gè)體急性死亡。對(duì)晚期死亡者，百草枯在體內(nèi)代謝分布，迅速對(duì)組織器官線粒體DNA造成影響，并引發(fā)細(xì)胞外基質(zhì)及金屬離子調(diào)控障礙等[12-14]，使后續(xù)損傷繼續(xù)進(jìn)展，最終造成組織器官不可逆性損害，如急性呼吸窘迫綜合征、急性肝腎衰竭或多器官功能衰竭死亡[15]。

3.3法醫(yī)病理學(xué)改變肺臟是百草枯中毒靶器官，中毒者肺部的病理學(xué)改變常稱(chēng)之“百草枯肺”。本組中百草枯中毒帶來(lái)的病理組織學(xué)變化除了肺臟外，存在多器官的病理組織學(xué)改變。其組織學(xué)改變因中毒至死亡經(jīng)歷時(shí)間不同而表現(xiàn)出一定差異性。本組6例口服百草枯死亡者中，2例早期死亡者的肺實(shí)變、纖維化改變并不明顯，主要表現(xiàn)為上消化道化學(xué)性刺激所致腐蝕性損傷，肺淤血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及腦水腫等急性損傷改變。而4例晚期死亡者，多臟器發(fā)生病理形態(tài)學(xué)改變，如肺臟纖維組織明顯增生，腦水腫改變明顯，廣泛肝細(xì)胞損傷、脂肪變，心臟可呈心肌炎改變，腎集合管管型、腎小球纖維化等。另有報(bào)道指出百草枯大量接觸皮膚也可致表皮大片壞死松解，表現(xiàn)為緊張性水泡、紅疹以及大片的表皮剝脫、壞死等[16]。

3.4鑒別診斷

3.4.1導(dǎo)致肺纖維化改變的其他化學(xué)物質(zhì)一類(lèi)是一些易吸附的小分子化學(xué)物質(zhì)，例如：二氧化硅、石棉等。其中，硅肺主要的病理表現(xiàn)除了肺間質(zhì)彌漫性纖維化外，還能觀察到肺門(mén)淋巴結(jié)內(nèi)硅結(jié)節(jié)及肺性空洞形成，其晚期多合并肺結(jié)核，將具有相應(yīng)的病理學(xué)變化作為鑒別；石棉肺起病隱匿，可伴隨咳嗽咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，病理特征也表現(xiàn)為外肺間質(zhì)彌漫性纖維化。此外，對(duì)肺臟大體觀察可見(jiàn)“胸膜斑”改變，鏡下檢見(jiàn)外源性石棉小體可與“百草枯肺”鑒別[17]。另一類(lèi)是易引發(fā)放射性肺纖維化的化療藥物，例如：廣譜抗腫瘤藥物，其在臨床上可誘發(fā)肺纖維化病理變化。通過(guò)對(duì)大鼠的研究，可觀察到亦先由早期炎性改變逐步進(jìn)展出現(xiàn)膠原纖維增生、肺間質(zhì)纖維化[18]，這與百草枯晚期中毒病理組織變化過(guò)程有相似之處，因此可更多從案情、病史，組織異型性的檢驗(yàn)等方面綜合分析。

3.4.2發(fā)生肺纖維化的其他疾病此外，百草枯誘發(fā)的肺纖維化與一些其他引發(fā)肺纖維化的疾病如急性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺纖維化等有可鑒別之處。急性間質(zhì)性肺炎的病理改變可見(jiàn)肺泡間隔增寬、機(jī)化性纖維化以及散在的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但其透明膜改變并不明顯，肺小動(dòng)脈亦可見(jiàn)透明血栓以及細(xì)支氣管上皮可有鱗狀上皮化生[19]，可以依此鑒別。特發(fā)性肺纖維化起病隱匿，除纖維化表現(xiàn)外，同時(shí)可伴有“蜂窩狀”改變和成纖維細(xì)胞灶形成，病變輕重不一，新舊重疊，亦可有平滑肌增生[20]。此外，本病多發(fā)生在中年以上,男性多于女性[21]。百草枯中毒者通常沒(méi)有肺部慢性疾病史，而且本研究中百草枯中毒年齡段主要集中在青壯年，女性較男性多，對(duì)鑒別有一定參考價(jià)值。

3.5法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)及注意事項(xiàng)在百草枯致死案例的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中，尤其要注意對(duì)死者病史及生前診療經(jīng)過(guò)的了解，排除機(jī)械性損傷、窒息和原發(fā)疾病(如：其他原因引起的肺纖維化)等，依據(jù)多個(gè)器官組織病理改變作出死因判斷。對(duì)于早期死亡案例的鑒定，案情及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查意義較大。根據(jù)農(nóng)藥接觸史，搜尋遺落現(xiàn)場(chǎng)百草枯農(nóng)藥瓶罐，檢查衣著和尸表尋找殘藥證據(jù)(綠色藥液、嘔吐物及特殊氣味等)可作為疑似中毒死亡的重要證據(jù)。其次，對(duì)上消化道黏膜是否紅腫、出血，以及腦水腫等急性損傷要重點(diǎn)觀察。組織學(xué)檢查常只能作死因判斷的輔助手段。另外，需盡早提取組織檢材進(jìn)行百草枯中毒的毒藥物分析。對(duì)于晚期死亡者，由于外界因素的參與，如：醫(yī)院搶救措施(洗胃、血液灌流等)對(duì)百草枯成分有顯著的清除作用，以及自身代謝、毒藥物檢測(cè)手段限制等因素的影響，常難以再檢出百草枯成分。本研究中晚期死亡者的組織中均未檢出百草枯成分。因此，對(duì)于晚期死亡個(gè)體不應(yīng)過(guò)于依賴(lài)毒藥物檢測(cè)結(jié)果。在參考死者生前病歷資料基礎(chǔ)上，根據(jù)尸檢時(shí)較為特征的大體改變以及組織學(xué)檢查(典型的肺纖維化及炎性變化、肺泡透明膜形成、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等)，并排除其他引起肺纖維化的因素，綜合判斷死亡原因。本文統(tǒng)計(jì)的百草枯中毒案例均為意外或自殺，但因樣本數(shù)較少，尚不能完全排除是否存在他殺偽裝中毒案件的可能性。此外還需警惕，死者生前及其家屬有意或無(wú)意隱匿服用百草枯的情況，給案件調(diào)查帶來(lái)困難。

綜上，加強(qiáng)對(duì)案情、病歷等前期資料的了解，掌握百草枯中毒及其他疾病的一般及特征性病理改變，加之細(xì)致的尸解觀察，才能得出客觀的鑒定意見(jiàn)。

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