腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對自主神經(jīng)功能及免疫系統(tǒng)影響的臨床研究

陳俊 李德寧 黃向輝 辛樂 鮑興 葉進軍 唐滔

腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對自主神經(jīng)功能及免疫系統(tǒng)影響的臨床研究

陳俊 李德寧 黃向輝 辛樂 鮑興 葉進軍 唐滔

目的 比較腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對自主神經(jīng)功能及免疫系統(tǒng)的影響。方法 選取收治的確診為直腸癌需行手術(shù)治療患者100例，按照手術(shù)方式不同分為觀察組(54例)和對照組(46例)。觀察組為腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)，對照組為開腹保留盆腔自主神經(jīng)；比較2組患者的手術(shù)情況。手術(shù)前后的免疫指標；術(shù)后男性患者勃起功能和射精功能的情況，術(shù)后女性患者性生活時出現(xiàn)疼痛的情況及獲得性快感的情況。結(jié)果 2組患者在手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)中出血量明顯較對照組少，腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間觀察組也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對照組的CRP、IL-6在術(shù)后第1天及術(shù)后第3天的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對照組的CD4+、CD8+、NK細胞及CD4+/CD8+在術(shù)后第1天及術(shù)后第3天間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組男性患者術(shù)后勃起功能和射精功能恢復(fù)較對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組中女性患者術(shù)后性生活中出現(xiàn)疼痛較對照組少；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組中女性患者術(shù)后獲得性快感的情況較對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 直腸癌腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)來說，在一定程度上對患者提供一定的免疫保護；腹腔鏡手術(shù)術(shù)后對男性患者勃起功能、射精功能的影響較開腹手術(shù)小，減少了術(shù)后女性患者性生活時發(fā)生疼痛的幾率，并且獲得性快感的恢復(fù)情況也比開腹手術(shù)要好。

直腸腫瘤；自主神經(jīng)功能；免疫系統(tǒng)

直腸癌是消化道最常見的腫瘤之一，是直腸組織細胞發(fā)生惡變形成，其波及范圍可以從齒狀線到直腸與乙狀結(jié)腸的交界處。直腸癌在我國的好發(fā)年齡是45歲以上的發(fā)病率有年輕化的趨勢[1]。直腸癌的發(fā)病原因目前尚無統(tǒng)一定論，基本公認蛋白質(zhì)和動物脂肪攝入過高、食物纖維攝入較少、直腸息肉是直腸癌的高發(fā)因素。直腸癌的治療手段有放療、化療和手術(shù)治療[2]。手術(shù)治療方式主要有腹腔鏡術(shù)式和開腹術(shù)式，因為中下段直腸癌與盆腔神經(jīng)位置毗鄰，手術(shù)時如何保留患者自主神經(jīng)功能稱為一個難題，也是手術(shù)方式上爭論最多的話題[3]。本研究旨在分析腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對自主神經(jīng)功能及免疫系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年3月我院收治的確診為直腸癌需行手術(shù)治療患者100例，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組(54例)和對照組(46例)，2組患者年齡、性別比、腫瘤種類、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料 例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≤60歲的確診為直腸癌需要行手術(shù)治療的患者；②腫瘤下緣距肛緣距離≤12cm的中低位原發(fā)性直腸癌[4]；③未行經(jīng)肛或骶切除；④男性患者術(shù)前射精和勃起功能正常者，女性患者術(shù)前性生活和性功能正常者[5]；⑤患者或患者家屬已經(jīng)簽署知情書并自愿參加本項研究者。

1.2.2 排除標準：①不滿足上述標準的患者；②妊娠；③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，需完全切除盆腔自主神經(jīng)的患者[6]；④合并多種免疫系統(tǒng)疾病或急慢性疾病的患者。

1.2.3 腹腔鏡組排除標準：①既往有腹部手術(shù)史的患者；②有自身免疫缺陷的患者或術(shù)前或術(shù)后使用影響免疫功能的藥物、放療的患者[7]；③有氣腹禁忌證的患者；④合并急性腸梗阻的患者。

1.3 方法 觀察組為腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)，對照組為開腹保留盆腔自主神經(jīng)。2組患者術(shù)前2d均口服甲硝唑，清淡無渣流質(zhì)飲食；術(shù)前1d均口服聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備；術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉。嚴格遵循腫瘤學(xué)、全直腸系膜切除原則和無瘤接觸原則行腹腔鏡和開腹手術(shù)[8]。術(shù)后由麻醉醫(yī)師護送安返病房，手術(shù)標本送病理科行病理組織學(xué)檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組患者手術(shù)情況比較:比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)情況、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4.2 2組患者治療前后免疫指標比較:2組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天C-反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)采用散射比濁法測定，白細胞介素-6 (Interleukin-6,IL-6)采用酶聯(lián)免疫法測定，CD4、CD8和自然殺傷細胞(NK細胞)采用流式細胞儀測量。

1.4.3 2組患者術(shù)后自主神經(jīng)功能比較1.4.3.1 2組患者中男性術(shù)后性功能指標比較:比較2組患者中男性患者勃起功能和射精功能的變化。勃起功能分級標準(根據(jù)患者自我感覺)：Ⅰ 級：完全勃起，為正常勃起，與術(shù)前無差別；Ⅱ 級：能夠勃起，但與術(shù)前相比勃起功能輕度下降；Ⅲ 級：勃起功能喪失，完全不能勃起。Ⅱ 級和Ⅲ 級稱為勃起功能障礙[9]。射精功能分級標準：Ⅰ 級：完全射精，患者行精液常規(guī)檢查項目，精液量及精液濃度與術(shù)前無差別；Ⅱ 級：逆行射精，伴有不同程度地精液變稀或精液量減少；Ⅲ 級：射精功能喪失，完全無射精。Ⅱ 級和Ⅲ 級稱為射精功能障礙[10]。

1.4.3.2 2組患者中女性術(shù)后性功能指標比較:比較2組患者性生活時出現(xiàn)疼痛的情況和獲得快感的情況。性生活時疼痛分級:2級(有、無)；性快感分級：Ⅰ級：性快感正常(與術(shù)前無異常)；Ⅱ級：性快感較術(shù)前減退；Ⅲ級：無性快感。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 2組患者手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)中出血量明顯較對照組少，腸道功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間觀察組也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者免疫指標比較 2組所有免疫指標術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組的CRP、IL-6在術(shù)后第1天及術(shù)后第3天的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對照組的CD4+、CD8+、NK細胞及CD4+/CD8+在術(shù)后第1天及術(shù)后第3天間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

表3 2組患者治療前后免疫指標比較

2.3 2組患者中男性術(shù)后性功能比較 觀察組男性患者術(shù)后勃起功能Ⅰ級77.50%，勃起功能障礙22.5%；對照組男性患者術(shù)后勃起功能Ⅰ級67.64%，勃起功能障礙32.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組男性患者術(shù)后勃起功能Ⅰ級87.50%，勃起功能障礙12.5%；對照組男性患者術(shù)后勃起功能Ⅰ級67.65%，勃起功能障礙32.35%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中男性術(shù)后性功能的比較 例(%)

2.4 2組患者中女性術(shù)后性功能比較 觀察組女性患者術(shù)后性生活中出現(xiàn)疼痛7.14%，對照組為33.33%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組女性患者術(shù)后獲得性快感Ⅰ級78.57%，Ⅲ級為0；對照組女性患者術(shù)后獲得性快感Ⅰ級66.67%，Ⅲ級為8.33%；組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

直腸癌是一種發(fā)病率逐年上升的常見的消化道腫瘤，直腸癌的位置較低，因此行直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡可以較容易檢查出來。但其位置位于盆腔深處，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，因此有較高的復(fù)發(fā)率。早期的直腸癌大多無臨床癥狀，中期可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、便秘與腹瀉交替、膿血便等癥狀，晚期可出現(xiàn)排便梗阻甚至惡病質(zhì)，若腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍組織，可出現(xiàn)陰道異常流血流液、尿路刺激征、下肢靜脈回流障礙導(dǎo)致下肢水腫等。目前直腸癌的手術(shù)方式有經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除、經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)、保留肛括約肌的直腸癌切除等術(shù)式。本研究旨在分析比較腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對自主神經(jīng)功能及免疫系統(tǒng)的影響。

表5 2組患者中女性術(shù)后性功能比較 例(%)

在臨床上導(dǎo)致CRP和IL-6水平升高的急性反應(yīng)的敏感指標一個很重要的因素是手術(shù)。IL-6參與造血細胞分化、增值和代謝的過程，使肝臟產(chǎn)生急性期蛋白，并且IL-6是內(nèi)源性致熱源，手術(shù)時間、術(shù)中出血量等因素都能影響IL-6水平。在本研究中，2組患者的CRP和IL-6水平在術(shù)后均有明顯升高，且腹腔鏡組CRP水平恢復(fù)正常的速度較開腹組快?？赡芘c以下因素有關(guān)：手術(shù)是一個應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)往往造成免疫抑制，開腹手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)要大，因此免疫抑制的程度也要大[11]。由此可見，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)對患者可以提供一定程度的免疫保護。CD4細胞是誘導(dǎo)性T細胞，CD8細胞是抑制性T細胞，具有病毒清除和黏附功能。NK細胞可直接殺死腫瘤細胞，是防御腫瘤的天然屏障，起著監(jiān)視作用。但在本研究中，2組患者術(shù)后CD4、CD8和NK細胞均有下降，但2組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后男性性功能和女性性功能的恢復(fù)對比中，觀察組均比對照組恢復(fù)情況較好，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c以下因素相關(guān)：開腹手術(shù)需要鈍性牽拉和推壓周圍的組織和神經(jīng)，而腹腔鏡手術(shù)下是銳性分離；加之腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)的創(chuàng)傷面積較小，開腹手術(shù)之后患者的疼痛感嚴重，創(chuàng)傷感染率增加，各種因素均可能導(dǎo)致周圍組織的炎癥反應(yīng)，造成暫時性的性功能障礙。而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷減小，因而很好的避免了性功能障礙的發(fā)生[12]。

綜上所述，直腸癌腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)來說，在一定程度上對患者提供一定的免疫保護；腹腔鏡手術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的保護更理想，術(shù)后對男性患者勃起功能、射精功能的影響較開腹手術(shù)小，減少了術(shù)后女性患者性生活時發(fā)生疼痛的幾率，并且獲得性快感的恢復(fù)情況也比開腹手術(shù)要好。

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4KitaharaCM,BerndtSI,deGonzálezAB,etal.Prospectiveinvestigationofbodymassindex,colorectaladenoma,andcolorectalcancerintheprostate,lung,colorectal,andovariancancerscreeningtrial.JournalofClinicalOncology,2013,31:2450-2459.

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Effects of laparoscopic and open radical resection for rectal cancer on autonomic nerve function and immune system of patients

CHENJun,LIDening,HUANGXianghui,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,LonggangCentralHospital,Guangdong,Shenzhen518116,China

Objective To analyze and compare the effects of laparoscopic and open radical resection for rectal cancer on autonomic nerve function and immune system of patients.Methods One hundred patients with rectal cancer who were admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were enrolled in the study. These patients were divided into observation group (n=54)andcontrolgroup(n=46)accordingtodifferentsurgicalmodes.Thepatientsinobservationgroupweretreatedbylaparoscopicsurgeryforreservingpelvicautonomicnerves,however,thepatientsincontrolgroupweretreatedbyopensurgeryforreservingpelvicautonomicnerves.Theoperationconditions,immunologicalindexesbeforeandaftersurgery,erectionandejaculatiofunctioninmalepatients,postoperativepainstatusandsexualpleasureinfemalepatientswereobservedandcomparedbetweentwogroups. Results There were no significant differences in the operation time and incidence rate of postoperative complicatins between two groups (P>0.05).Theintraoperativehemorrhagevolumeinobservationgroupwassignificantlylessthanthatincontrolgroup,moreover,therecoverytimeofintestinaltractfunctionandthelengthofstayinginhospitalaftersurgeryinobservationgroupweresignificantlyshorterthanthoseincontrolgroup(P<0.05).ThereweresignificantdifferencesintheserumlevelsofCRPandIL-6on1d,3dafteroperationbetweentwogroups(P<0.05).HowevertherewerenosignificantdifferencesinthelevelsofCD4+,CD8+,NKcells,CD4+/CD8+ratioon1d,3dafteroperationbetweentwogroups(P>0.05).Therecoveryoferectionandejaculatiofunctioninmalepatientsinobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Theincidencerateofpostoperativepainduringsexlifeinfemalepatientsinobservationgroupwaslowerthanthatincontrolgroup(P<0.05),moreover,thesexualpleasurestatusafteroperationinfemalepatientsinobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Conclusion As compared with open surgery,the laparoscopic surgery for rectal cancer has a certain protective effects on immunological function,moreover, the effects of laparoscopic surgery on erection and ejaculatio function in male patients are less than those of open surgery,besides, which can decrease the incidence rate of postoperative pain during sex life in female patients, and the recovery status of sexual pleasure is better than that of open surgery.

rectal neoplasms;autonomic nerve function;immune system

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.013 ·論著·

項目來源：廣東省深圳市龍崗區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目(編號：YLWS20140609102514237)

518116 廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院普外科

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1002-7386(2017)03-0371-04

2016-07-21)