良性與交界性葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分析

李曉平 余綺荷 黃暉 李尚仁

良性與交界性葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分析

李曉平1余綺荷2黃暉3李尚仁1

目的探討良性和交界性乳腺葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率以及手術(shù)切緣寬度與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法回顧性性分析2008年1月至2015年12月在我院行手術(shù)切除的良性及交界性葉狀腫瘤的患者。收集的數(shù)據(jù)包括：年齡、原發(fā)腫瘤大小、組織分級(jí)、手術(shù)方式和局部復(fù)發(fā)情況。結(jié)果共入組118名患者，其中為良性81例，交界性37例?；颊咂骄挲g為48.3歲，腫瘤平均大小為4.6 cm，平均隨訪時(shí)間3.5年，共有18例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中良性腫瘤的復(fù)發(fā)率為13.5%，交界性腫瘤復(fù)發(fā)率為18%，但缺少足夠的數(shù)據(jù)說(shuō)明手術(shù)切緣多少最合適。結(jié)論交界性比良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率高，但乳腺腫物廣泛切除并不能預(yù)防非惡性乳腺葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)。

良性、交界性葉狀腫瘤；局部復(fù)發(fā)；風(fēng)險(xiǎn)

乳腺葉狀腫瘤約占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義可分為良性、交界性和惡性［1-4］。相關(guān)文獻(xiàn)表明葉狀腫瘤具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5-8］，根據(jù)乳腺癌NCCN指南推薦，不論腫瘤的亞型均應(yīng)行手術(shù)切除，且切緣寬度應(yīng)大于1 cm，該手術(shù)方式亦稱為局部廣切術(shù)（WLE）［9］。如果腫瘤位置不適合行局部廣切術(shù)則應(yīng)行全乳切除術(shù)［2，10］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，局部廣切術(shù)能降低良性及交界性葉狀腫瘤的局部復(fù)發(fā)率［8］。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣的寬度對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)并沒(méi)有預(yù)測(cè)作用［1，11］。本研究通過(guò)回顧性分析探討了良性與交界性乳腺葉狀腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，以及驗(yàn)證手術(shù)切緣的寬度能否影響局部復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取了從2008年1月至2015年12月在我院確診為良性或交界性乳腺葉狀腫瘤的女性患者，納入的患者年齡均大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)混合其他腫瘤成分，如具有葉狀腫瘤特征的纖維腺瘤。②2008年以前初診為葉狀腫瘤的患者。

此期間共收治良性及交界性葉狀腫瘤的患者136例，平均年齡為48.3歲，平均隨訪時(shí)間為3.5年，其中18例患者因失隨訪而排除，失隨訪率為13.2%。通過(guò)查詢患者確診的年齡、原發(fā)腫瘤大小及手術(shù)類型、腫瘤的復(fù)發(fā)及切緣的寬度等相關(guān)信息進(jìn)行記錄并分析。

復(fù)發(fā)的定義為再次診斷為葉狀腫瘤。手術(shù)方式分為乳腺腫物切除及乳房全切除。如果乳腺腫瘤切除術(shù)后實(shí)行乳房切除術(shù)，切除部位邊緣大小根據(jù)最近一次的手術(shù)進(jìn)行測(cè)量統(tǒng)計(jì)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。良性與交界性葉狀腫瘤的患者基線資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。Pearson卡方檢驗(yàn)用于比較良性與交界性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的差異。以P值＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性及交界性葉狀腫瘤患者資料統(tǒng)計(jì)分析

總共118名患者入組，平均隨訪時(shí)間是3.5年（范圍：0.1～7.8年）。大部分患者為良性葉狀腫瘤（69%），關(guān)于腫瘤的特點(diǎn)、治療方式及復(fù)發(fā)情況見(jiàn)于表1。

3名患者（2.5%）為雙側(cè)乳腺葉狀腫瘤，5名患者（4.2%）為多灶腫瘤。平均年齡為48.3±12.1歲（全距：18～71歲）（表1）。良性葉狀腫瘤患者平均年齡比交界性腫瘤患者年輕16.4歲（P＜0.01）。腫瘤直徑的平均大小為46.1±32.7mm。良性與交界性葉狀腫瘤的大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.872）。良性腫瘤中有11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.5%；交界性腫瘤的復(fù)發(fā)率為18%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 切緣寬度與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

切緣寬度與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系如表2和表3所示（表2：良性葉狀腫瘤；表3：交界性葉狀腫瘤）。我們發(fā)現(xiàn)切緣寬度與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)明確的關(guān)系。有65.2%的葉狀腫瘤患者（良性63.0%，交界性70.3%）接受局部擴(kuò)大切除治療。約6%的患者手術(shù)切緣小于1mm。

表1 原發(fā)性乳腺葉狀腫瘤的特點(diǎn)及治療

3 討論

乳腺葉狀腫瘤具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，非惡性乳腺葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率為4.5%～23%，且交界性比良性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率高。本組研究發(fā)現(xiàn)良性葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)率為13.5%，交界性腫瘤局部復(fù)發(fā)率18%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。

表2 良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)的邊緣狀態(tài)

表3 交界性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)的邊緣狀態(tài)

本組研究中納入的良性腫瘤患者平均年齡為43.2歲，比交界性腫瘤患者年輕16.4歲（P=0.007），與Kaveh等研究的結(jié)論較為符合［3］。分析其可能存在的原因有以下兩點(diǎn)：①年輕女性的自查及體檢意識(shí)相對(duì)較強(qiáng)，能在腫物較小時(shí)即可診斷并治療；②乳腺纖維瘤與葉狀腫瘤均來(lái)源于纖維上皮組織，不排除隨著時(shí)間推移出現(xiàn)轉(zhuǎn)化的可能。

本組研究中有65%的患者接受明確的局部擴(kuò)大切除術(shù)，但仍有約1/3的患者僅行腫物剔出術(shù)，但兩組患者復(fù)發(fā)率的差異并沒(méi)有顯著性。這表明局部擴(kuò)大切除對(duì)于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)不一定是必需的。然而，由于入組例數(shù)的限制及復(fù)發(fā)事件相對(duì)較少很可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果的出現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切緣寬度很難判定。

關(guān)于手術(shù)切除葉狀腫瘤的切緣寬度在不少研究中有討論。Barth等綜述了20個(gè)小型回顧性研究來(lái)評(píng)估葉狀腫瘤局部擴(kuò)大切除及原位切除后各自的復(fù)發(fā)率［8］。該研究發(fā)現(xiàn)局部擴(kuò)大切除或原位切除良性及交界性腫瘤后的總復(fù)發(fā)率分別為8%～29%、21～46%。然而，該綜述比較局限性，因?yàn)槊總€(gè)回顧性研究的樣本量很少，并且缺少關(guān)于腫瘤侵犯的病灶切緣寬度的信息。最近大樣本的結(jié)論卻沒(méi)有得到相似的復(fù)發(fā)率，也沒(méi)有顯示切緣寬度及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間的有重要聯(lián)系［1］。Yom等發(fā)現(xiàn)切除邊緣＜0.1mm，患者的復(fù)發(fā)率并不比切除邊緣≥0.1 mm組高［11］。同樣地，Kim等［1］并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)邊緣狀況能預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)情況，特別是對(duì)良性葉狀腫瘤。這些結(jié)果與本組研究的結(jié)論相一致。

乳腺雙側(cè)葉狀腫瘤病變的風(fēng)險(xiǎn)很低，本組研究中僅出現(xiàn)3例患者，這與以往的研究結(jié)果是相符合的，既往報(bào)道雙側(cè)乳腺發(fā)病率在0～3.5%之間，這表明無(wú)需在隨訪過(guò)程中檢查入組患者對(duì)側(cè)乳腺情況［12］。

本研究的優(yōu)勢(shì)之一是有較大的樣本量，另一優(yōu)勢(shì)是對(duì)于葉狀腫瘤的性質(zhì)及切緣情況的病理資料的登記較為完整，更加有利于進(jìn)行腫瘤復(fù)發(fā)率及切緣寬度相關(guān)性的研究。而Kim等研究中關(guān)于切緣寬度不確定的情況高達(dá)47.8%。

本研究的缺陷是回顧性方法，某些有用的免疫組化指標(biāo)不完善，比如Ki-67。只有一小部分的病理報(bào)告包含了用以評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的免疫組化指標(biāo)Ki-67增殖指數(shù)。另外在該研究中沒(méi)有使用其他客觀的生物標(biāo)記物用來(lái)輔助診斷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，可利用生物標(biāo)記物例如表皮生長(zhǎng)因子受體、ckit，來(lái)評(píng)估從纖維腺瘤到惡性葉狀腫瘤的轉(zhuǎn)變過(guò)程［12］。本研究的另外一個(gè)局限因素是隨訪時(shí)間較短，復(fù)發(fā)事件數(shù)目較小，可能存在假陰性而不足以評(píng)估合適的手術(shù)切緣寬度。

總的來(lái)說(shuō)，女性交界性比良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率高，乳腺葉狀腫瘤復(fù)發(fā)的患者數(shù)量太少以至于不能明確最適手術(shù)切除邊緣寬度。可以肯定的是，手術(shù)切緣寬度＞1 cm可能是不合理的。

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Risk of local recurrence of benign and borderline phyllodes tumors of breast

LIXiaoping1，YU Qihe2，LIShangren3，HUANGHui1.
1Department of General Surgery，Jiangmen CentralHospiatl，Jiangmen，Guangdong，52900；2Department of Oncology，Jiangmen Central Hospiatl，Jiangmen，Guangdong，52900；3Department of Breast，Jiangmen Maternity and Child Care hospiatl，Jiangmen，Guangdong，52900，China.

ObjectiveTo determine the recurrence rate of benign and borderline phyllodes tumors（PTs）of the breast and the association between the resection margins and risk of recurrence.MethodsPatients with benign or borderline PTs from Jan.2008 to Dec.2015 were analyzed retrospectively.Clinicaldataofage，tumor size，surgical treatment，margin size，and local recurrence were collected.ResultsA total of 118 cases were identified，including benign tumor in 81 cases，borderline in 37 cases.Themean agewas 48.3，themean tumor size was 4.6 cm and themean follow-up timewas 3.5 years.Eighteen caseswere identified local recurrenceswith a recurrence rate of 15.3%.The number of recurrenceswas too low，and the information of the resectionmargin was too sparse to estimate an adequatemargin size for excision of nonmalignant PTs.ConclusionThe recurrence rate of borderline PTs was considerably higher than benign PTs.The results do not justify wide excision margins of nonmalignantphyllodes tumors of the breast.

benign and borderline phyllodes tumors；local recurrence；risk

R737.9

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.006

2016-12-11）

529000廣東江門(mén)1江門(mén)市中心醫(yī)院普通外科；2腫瘤一區(qū)；3江門(mén)市婦幼保健院乳腺科

李曉平，E-mail：13600033922@188.com