石思雅 朱望舒 李勇*

·綜述·

膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷

石思雅 朱望舒 李勇*

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，易發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。相對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移概率更高，而且往往是致死性的。準(zhǔn)確預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)于患者治療策略的選擇具有重要指導(dǎo)意義。目前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理，術(shù)前主要依靠影像學(xué)，但是準(zhǔn)確性不太理想。本文就膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷方法，包括CT、MRI及PET/CT、SPECT/CT及前哨淋巴結(jié)顯像等作一綜述。

膀胱癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；影像學(xué)；診斷

0 前言

膀胱癌是我國男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，隨著城鎮(zhèn)化和工業(yè)化，其發(fā)病率逐年升高。盆腔淋巴轉(zhuǎn)移是膀胱癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，一旦發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率將大大減低。所以術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于術(shù)中淋巴清掃范圍和術(shù)前是否采用新輔助化療等臨床決策具有重要意義。診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理，但是仍缺乏術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前對(duì)術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要依靠影像學(xué)檢查，方法包括CT、MRI及PET/CT、SPECT/ CT等。本文就膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)評(píng)估作一綜述。

膀胱的淋巴引流是一個(gè)由淋巴結(jié)和淋巴管組成的復(fù)雜系統(tǒng)，主要分為四個(gè)部分：①膀胱壁內(nèi)淋巴叢，起始于黏膜下層和肌層；②膀胱周圍淋巴結(jié)，位于膀胱周圍脂肪組織中，分為前組、側(cè)組和后組；③區(qū)域淋巴結(jié)，包括髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、下腹淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)，三角區(qū)和部分膀胱后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴結(jié)；④髂總淋巴結(jié)及髂血管表面的淋巴結(jié)。以上淋巴結(jié)引流后再匯入腰淋巴干，最后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液。

1 計(jì)算機(jī)體層成像（CT）

目前，CT對(duì)膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要包括以下三方面內(nèi)容：①淋巴結(jié)大?。虎诹馨徒Y(jié)內(nèi)部壞死及鈣化；③增強(qiáng)后圖像中淋巴結(jié)的強(qiáng)化程度。短徑＞1.0 cm是目前較公認(rèn)的判定轉(zhuǎn)移與否的標(biāo)準(zhǔn)，但是以淋巴結(jié)大小以及形態(tài)作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)就不可避免會(huì)出現(xiàn)假陽性、假陰性的錯(cuò)誤。假陽性即增大淋巴結(jié)被證實(shí)為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的病變，假陰性即小于診斷閾值的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未檢出。事實(shí)證明，增大的淋巴結(jié)并不一定是腫瘤轉(zhuǎn)移，還可能是脂肪增生、竇組織細(xì)胞增生或淋巴細(xì)胞增生，甚至有可能是不充氣的小腸管、小靜脈的延續(xù)以及未下降的睪丸［1］。通常的規(guī)律是，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的短徑閾值設(shè)定得越小，敏感性越高，特異性越低；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的短徑閾值設(shè)定得越大，則特異性越高，敏感性越低。楊濱等［2］對(duì)34例患者共149組淋巴結(jié)（病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移者41組）的研究中將多排螺旋CT圖像與病理結(jié)果對(duì)比，淋巴結(jié)短徑的閾值設(shè)定為≥0.5 cm時(shí)，診斷的敏感性為48.8%，特異性為88.9%；而閾值設(shè)定為≥0.3 cm時(shí)，診斷的敏感性提高至70.7%，特異性稍降至75.0%。但該實(shí)驗(yàn)樣本量還不夠，需要更多的數(shù)據(jù)來證實(shí)結(jié)果的可靠性。Horn等［3］對(duì)231例（病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移者59例）患者的1649組（病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者114組）淋巴結(jié)解剖區(qū)域的研究中，當(dāng)以患者為研究水平時(shí)，CT診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為52.6%、93.6%、73.2%、85.6%、83.4%；當(dāng)以淋巴結(jié)區(qū)域?yàn)檠芯克綍r(shí)，CT診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為30.2%、98.0%、51.5%、94.5%、93.3%，總的準(zhǔn)確度為78%；提示CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測敏感性低，特異性較高。造成轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率低的原因正是小于診斷閾值的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不能被診斷出。這也意味著對(duì)小于診斷閾值的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出甚至是微轉(zhuǎn)移的早期檢出還有待于我們進(jìn)一步探索研究。

2 磁共振成像（MRI）

2.1 常規(guī)MRI

常規(guī)MRI和CT一樣，以淋巴結(jié)大小和形態(tài)為診斷的標(biāo)準(zhǔn)。Saokar等［4］對(duì)30例患前列腺癌或膀胱癌的患者的淋巴結(jié)進(jìn)行CT和MRI的檢查，CT檢出189枚淋巴結(jié)，MRI檢出271枚淋巴結(jié)，特別是在髂外淋巴結(jié)（CT/MRI=73/87）、閉孔淋巴結(jié)（CT/MRI=48/75）和髂內(nèi)淋巴結(jié)中（CT/MRI=24/46）結(jié)果明顯不同。在對(duì)大小不同的淋巴結(jié)的檢出上，MRI和CT的對(duì)比如下：1～5 mm，CT/MRI=91/166；6～10 mm，CT/MRI=91/98；＞10 mm，CT/MRI=7/7。在1～5 mm的淋巴結(jié)檢出中，MRI相比CT具有顯著的優(yōu)勢。這是因?yàn)镸RI具有良好的軟組織成像，使得淋巴結(jié)和周圍血管或筋膜得以更好的鑒別，從而能檢出更多的淋巴結(jié)。然而在對(duì)淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性病變的評(píng)價(jià)中，由于常規(guī)MRI與CT都是以淋巴結(jié)大小及形態(tài)為診斷依據(jù)，仍然存在相當(dāng)?shù)木窒扌浴?/p>

2.2 彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）

圖1 ［1］A圖為不含氣的腸腔，與左側(cè)腹主動(dòng)脈區(qū)域的淋巴結(jié)相似（黃色箭頭）；B圖為同一病人中，腸腔中的氣體。C圖為橫斷位CT圖像顯示類膀胱癌患者中類似右髂內(nèi)淋巴結(jié)的增大的結(jié)構(gòu)；但在D圖中CT增強(qiáng)顯示該結(jié)構(gòu)強(qiáng)化，是右髂內(nèi)靜脈的延續(xù)。E圖橫斷位CT顯示右側(cè)未下降的睪丸，容易被誤認(rèn)為右側(cè)盆腔淋巴結(jié)

圖2 ［1］膀胱癌患者在T2W I發(fā)現(xiàn)左髂外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。（綠色符號(hào)）

DW-MRI是一種無需對(duì)比劑就能檢測組織中水分子微觀運(yùn)動(dòng)（即布朗運(yùn)動(dòng)）的無創(chuàng)技術(shù)，屬于MR功能成像。水的布朗運(yùn)動(dòng)主要取決于細(xì)胞膜的完整性和細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)。若細(xì)胞完整性破壞或細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，水的布朗運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變從而直接影響到信號(hào)強(qiáng)度的變化。惡性病變中水的彌散障礙在MR上表現(xiàn)為高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（ADC）值減??；相反，炎性反應(yīng)的ADC值是增加的，這意味著從定量的角度來衡量腫瘤存在一定的可能。微小結(jié)構(gòu)病變的出現(xiàn)比形態(tài)學(xué)上的改變出現(xiàn)要早的多，這是DW-MRI能更早檢測出病灶的基礎(chǔ)。

Mir等［5］研究表明DWI和T2WI序列結(jié)合對(duì)盆腔淋巴結(jié)的檢出（檢出161枚淋巴結(jié)）比單獨(dú)T2WI序列（檢出114枚淋巴結(jié)）更加敏感，且結(jié)合兩者能更好地使淋巴結(jié)成像。Lista F等［6］對(duì)20例膀胱癌伴7例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行DW-MRI檢查并進(jìn)行分析，淋巴結(jié)檢出的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為86%、100%、100%、93%、95%。因此該研究認(rèn)為，DW-MRI可以提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出。Papalia等［7］對(duì)36例CT掃描為陰性淋巴結(jié)的患者行DW-MRI檢查并與術(shù)后病理對(duì)照，陽性淋巴結(jié)平均ADC值為0.85×10-3mm2·s-1，陰性淋巴結(jié)的為1×10-3mm2·s-1（P=0.02），由ROC曲線獲得的ADC的分界值為0.86×10-3mm2·s-1，以病人為研究水平的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為76.4%、89.4%、26.6%、71.4%。而Thoeny H.C等［8］對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的33名（總120名）患前列腺癌或者膀胱癌患者的88枚（總4846枚）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究中卻發(fā)現(xiàn)，在每個(gè)病人研究水平上，三位閱片者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的比例分別為79%、64%、76%，特異性分別為85%、79%、84%。根據(jù)半骨盆研究水平分析，病理檢查發(fā)現(xiàn)18%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（44/120），三位閱片者在DW-MRI圖像上正確檢測分別為59%（26/44）、43%（19/44）、64%（28/ 44）。結(jié)果可見，DW-MRI閱片的準(zhǔn)確性受閱片者個(gè)人影響較大。該研究中病理證實(shí)為惡性的淋巴結(jié)的ADC值為（93.5±17.8）×105mm2·s-1，良性的為(100.9±28.4)×105mm2·s-1，兩者之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.167）。這些研究中對(duì)于惡性病變的ADC值是減小的而良性病變的ADC值是增大這一方面達(dá)到共識(shí)，卻在以ADC值來界定良惡性病變中出現(xiàn)分歧。相信之后的研究對(duì)于如何界定ADC值變化會(huì)有更多的發(fā)現(xiàn)。

由于對(duì)DW-MRI的圖像處理很大程度上依賴于閱片者，能影響到閱片者讀片時(shí)的主觀感受的客觀因素應(yīng)得到有效的控制。因此需要制定一些參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范進(jìn)一步的研究，如圖像采集、序列參數(shù)的設(shè)定等標(biāo)準(zhǔn)，這樣不同單位的成像結(jié)果才具有可比性。一方面，DW-MRI主要的缺點(diǎn)是有限的DWI空間分辨率、解剖結(jié)構(gòu)的缺乏、鄰近的腸管運(yùn)動(dòng)偽影和腸氣的干擾、手術(shù)金屬夾、血管的搏動(dòng)等造成小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未能被發(fā)現(xiàn)，而且淋巴結(jié)直徑過小也會(huì)給組織結(jié)構(gòu)對(duì)比造成困難［9］。另一方面，良惡性病變的ADC值也存在一定的重疊，目前的研究尚不能明確確定良惡性病變的分界。盡管DW-MRI的使用還具有很多局限性，但其對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的敏感性要高于CT以及常規(guī)MRI，提示DW-MRI在臨床工作中具有極大的前景。因此，更大數(shù)量病例的結(jié)果、對(duì)相關(guān)缺點(diǎn)的改善以及標(biāo)準(zhǔn)制定等方面的研究具有重要意義。

2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）是通過加入對(duì)比劑后進(jìn)行掃描，可以從中得知血流動(dòng)力學(xué)的變化并且通過變化程度來提示是否存在腫瘤病變的方法。目前國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究多集中在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與腫瘤血管生成相關(guān)性的研究，在對(duì)膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的運(yùn)用中較為少見。Daneshmand等［10］對(duì)122名患膀胱癌的27名伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行DCE-MRI的檢查中，發(fā)現(xiàn)陰性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為87.5%、47.6%、74%，陽性淋巴結(jié)的分別為40.7%、91.5%、80.3%。假陰性和假陽性分別為59.3%和8.5%。雖然該研究表明DCE-MRI在陰性淋巴結(jié)中能有較高的準(zhǔn)確度，但在陽性淋巴結(jié)中以淋巴結(jié)大小作為診斷依據(jù)時(shí)，DCE-MRI的假陰性高達(dá)60%。因此研究分析認(rèn)為DCE-MRI并不是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感檢測方法。遺憾的是，該研究的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不夠豐富，DCE-MRI能否準(zhǔn)確預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍不能輕易下結(jié)論，需要增加更多的病例數(shù)來進(jìn)一步探討DCE-MRI對(duì)檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是否存在幫助。

2.4 超順磁性氧化鐵（USPIO）在MRI的運(yùn)用

嗜淋巴細(xì)胞性納米顆粒（LNMRI）一般常用超順磁性氧化鐵（USPIO），別名ferumoxtran-10，Sinerem，Combidex等。LNMRI大小一般在30～50nm，可以自由通過毛細(xì)血管壁。靜脈注射LNMRI后，LNMRI逐漸從血管中溢出，進(jìn)入淋巴細(xì)胞區(qū)域的細(xì)胞間隙，隨后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)。LNMRI的成像是通過淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細(xì)胞的功能間接實(shí)現(xiàn)的。良性的淋巴結(jié)會(huì)因?yàn)閷?duì)氧化鐵的敏感攝取表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度的減低，而惡性的淋巴結(jié)因?yàn)楣δ苄跃奘杉?xì)胞的破壞而導(dǎo)致對(duì)比劑攝取的減少，故惡性病變?cè)赥2WI上表現(xiàn)為持續(xù)高信號(hào)。在臨床工作中，由于注射對(duì)比劑后到成像需要24至36小時(shí)，較為耗時(shí)的特點(diǎn)很大程度限制了它的運(yùn)用［11］。Deserno等［12］對(duì)58例膀胱癌患者的172枚淋巴結(jié)（其中50例病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，用常規(guī)的大小和形態(tài)作為標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)erumoxtran-10增強(qiáng)前準(zhǔn)確度、敏感性、特異性和陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為92%，76%，99%，97%，91%。Ferumoxtran-10增強(qiáng)后準(zhǔn)確度、敏感性、特異性和陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95%，96%，95%，89%，98%。增強(qiáng)掃描后能檢出12枚中的10枚小于診斷閾值的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且該10枚淋巴結(jié)增強(qiáng)前并未被檢測出，故該研究表明Ferumoxtran-10增強(qiáng)MRI可以提高膀胱癌正常大小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出。Thoeny H.C等［13］將USPIO與DWI結(jié)合，對(duì)21例患膀胱癌或者前列腺癌的患者進(jìn)行常規(guī)MRI和USPIO-DW-MRI的閱片時(shí)間的比較，常規(guī)需要80min（范圍在45～180min），而USPIO-DW-MRI只需13 min（范圍在5～90min），病理證實(shí)的26枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（總802枚淋巴結(jié)）在USPIO-DW-MRI上能被準(zhǔn)確診斷出24枚。提示USPIO-DW-MRI相比常規(guī)成像方式能縮減閱片時(shí)間，也能在正常大小淋巴結(jié)中較為準(zhǔn)確地檢測出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的存在。Birkhauser等［14］對(duì)結(jié)合超順磁性氧化鐵和DW-MRI的研究表明，75例前列腺癌和膀胱癌患者（20例伴患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的2993枚淋巴結(jié)（54枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）經(jīng)3名影像科醫(yī)師對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移報(bào)告的敏感性、特異性在65%～75%、93%～96%之間，平均陽性預(yù)測值不超過60%以及陰性預(yù)測值達(dá)85%～90%，提出超順磁性氧化鐵和DW-MRI的結(jié)合對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的提高有作用；但大多數(shù)短徑直徑≤3mm的淋巴結(jié)仍會(huì)被漏診。文章中分析到假陽性的存在并不會(huì)像假陰性那樣危險(xiǎn)，因?yàn)榧訇幮缘拇嬖谝馕吨中g(shù)后的病灶殘留，這將嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后。綜上所述，USPIO與DWI結(jié)合仍然有研究和應(yīng)用前景，但仍需要更大病例數(shù)的研究使結(jié)論更為可靠。另外，最大的限制是USPIO在市場中尚未能達(dá)到流通。

3 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET/CT）

PET/CT不僅可以顯示組織的形態(tài)，更重要的是能顯示組織的代謝狀態(tài)，從而對(duì)代謝異常的病灶敏感顯示并做出診斷。PET/CT的全身顯像模式能檢出全身的轉(zhuǎn)移灶，也包括了盆腔內(nèi)外的淋巴結(jié)。

3.118F-FDG

18F-FDG經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，因此泌尿系統(tǒng)的低攝取就局限了PET/CT對(duì)膀胱癌患者的分期及盆腔淋巴結(jié)的檢出。Swinnen等［15］研究表明對(duì)假陽性的淋巴結(jié)的診斷中，F(xiàn)DG-PET/CT的準(zhǔn)確度、敏感性、特異性分別為84%，46%，和97%，相對(duì)CT的80%，46%和92%而言并不具有優(yōu)勢。造成FDG -PET/CT敏感性如此低的原因，除了由于18F-FDG是經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄的，小腫瘤病灶的攝取影響了PET/CT對(duì)盆腔淋巴結(jié)的檢出；另外由于低分辨率導(dǎo)致很多小的淋巴結(jié)病變無法被檢測。對(duì)于如何改善成像的結(jié)果，李洪生等［16］的研究是通過口服呋塞米介入18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像方法，這樣可以大大減少放射性物質(zhì)對(duì)顯像的影響，他們?cè)趯?duì)73例膀胱癌經(jīng)病理組織學(xué)或臨床隨訪6個(gè)月以上確診8例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像診斷膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為75.0%（6/ 8），98.5%（64/65）、95.9%（70/73）、85.7%（6/7）、97.0%（64/66），特異性具有較為顯著的意義。同樣的，Nayak等［17］的研究是對(duì)10例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者進(jìn)行18F-FDG呋塞米介入和CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行對(duì)比，PET/CT以78%的敏感性優(yōu)于CT的44%。因此，PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出是相對(duì)有優(yōu)勢的。對(duì)于如何改善成像的結(jié)果，也有研究是改變使用的示蹤劑，如11C-膽堿以及11-C乙酸。

3.2 11C-膽堿

11C-膽堿是細(xì)胞膜的成分卵磷脂合成的重要原料，幾乎不被泌尿系統(tǒng)排泄，因此通常能顯示腫瘤組織的高攝取，被認(rèn)為是盆腔惡性病變的良好示蹤劑。主要的缺點(diǎn)是半衰期較短，只有二十分鐘，從而限制了它的應(yīng)用。Picchio等［18］研究表明11-C膽堿檢測膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總的準(zhǔn)確性（5/8）高于CT（4/8），假陽性分別為（1/27）和（6/27）。假陽性低主要是因?yàn)楫?dāng)評(píng)估淋巴結(jié)大小時(shí)，11-C膽堿對(duì)盆腔和腹部淋巴結(jié)炎癥改變不敏感，這與CT正好相反。假陽性低，11-C膽堿在淋巴結(jié)增大的病例中更具有價(jià)值，因?yàn)榫衷钚缘臄z取能更好的歸于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不是非特異性的腸管的活動(dòng)。Maurer等［19］對(duì)44例膀胱癌患者（其中12例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的分析中，11-C膽堿的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)值分別為58%、66%、39%、81%和64%，對(duì)比CT的75%、56%、39%、86%和61%，表明對(duì)即將進(jìn)行根治性手術(shù)的膀胱癌患者而言，11-C膽堿PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷的準(zhǔn)確性并沒有優(yōu)于CT。該研究的陰性結(jié)果可靠程度還需大量重復(fù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果來證實(shí)。在最近的一篇研究中，Brunocilla等［20］對(duì)26例患者的研究表明11-C膽堿PET/CT檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為42%、84%和73%，并總結(jié)出11-C膽堿PET/CT相對(duì)CT而言能提供更多的信息。這些研究的樣本量相對(duì)較小，究竟11-C膽堿PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷是否有幫助還需要更多的探索。

3.3 11-C乙酸

11-C乙酸參與游離脂肪酸的合成，而惡性腫瘤中游離脂肪酸的代謝較正常細(xì)胞活躍，故11-C乙酸可用于惡性腫瘤成像。11-C乙酸對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的敏感性，但由于炎癥和肉芽腫性病變中11-C乙酸也會(huì)有高攝取，因此假陽性率相對(duì)較高。Sch?der等［21］對(duì)16例行根治性切除手術(shù)的膀胱癌病人術(shù)前進(jìn)行了11-C乙酸PET/CT檢查，并在術(shù)后對(duì)108例淋巴結(jié)進(jìn)行了病理對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11-C乙酸PET/CT對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出的敏感性和特異性分別為100%（3/3）和87%（92/ 106）。文章中分析認(rèn)為，假陽性的出現(xiàn)是因?yàn)檫@些病人術(shù)前患有結(jié)核故存在具有肉芽腫性病變的淋巴結(jié)。

由于膀胱癌患者的常規(guī)檢查中尚未包括PET/ CT，故PET-CT關(guān)于膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究病例數(shù)較少，結(jié)論尚不足以普遍化，更多病例數(shù)的研究仍尤為必要。PET/CT是否有成為未來常規(guī)檢查的必要性也需要大量研究來明確。

4 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（SPECT/CT）

SPECT/CT是用通過放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體結(jié)合腫瘤特異性表達(dá)的抗原，從而達(dá)到準(zhǔn)確檢出病灶的目的。Sherif等［22］對(duì)6例患侵襲性膀胱癌患者術(shù)前進(jìn)行淋巴結(jié)閃爍掃描，注射99m锝后進(jìn)行平面成像和SPECT/CT的成像，SPECT/CT可以清晰顯像其中5例患者的21枚前哨淋巴結(jié)，平面成像僅僅顯像2例患者的2枚前哨淋巴結(jié)。SPECT/CT可以清晰顯像術(shù)后病理證實(shí)的所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而平面成像僅是6枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的1枚。由于病例數(shù)小，因此需要更多對(duì)SPECT/CT的研究來證實(shí)結(jié)論以及發(fā)現(xiàn)SPECT/CT對(duì)膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前檢出是否存在更大幫助。

5 前哨淋巴結(jié)的顯像

淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移往往先出現(xiàn)在前哨淋巴結(jié)中。故檢測前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否可以在一定程度上可以提示是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)最早通過淋巴造影來顯示，后來發(fā)展為使用示蹤劑。示蹤劑的使用不僅可以顯示解剖位置，還可以檢測到功能上的改變。在乳腺癌患者中，術(shù)前淋巴結(jié)顯像探測前哨淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的研究及運(yùn)用較為成熟，結(jié)果也是相對(duì)比較理想的。但術(shù)前淋巴顯像在膀胱癌患者中存在困難，其原因可能在于：①初始注射部位的放射性會(huì)干擾到前哨淋巴結(jié)的顯像；②盆腔淋巴回流更復(fù)雜；③識(shí)別的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移很難與解剖區(qū)域的淋巴結(jié)相一致［23］。

Liedberg等［23］研究中前哨淋巴結(jié)是由術(shù)前淋巴結(jié)顯像、術(shù)中動(dòng)態(tài)淋巴結(jié)顯像、藍(lán)染等顯示。經(jīng)膀胱內(nèi)鏡注入腫瘤內(nèi)的同位素（70MBq99m锝）而離體的淋巴結(jié)由手持γ探針體外檢測，識(shí)別出的前哨淋巴結(jié)與病理結(jié)果相對(duì)照。淋巴結(jié)切除術(shù)中平均40枚淋巴結(jié)（范圍在8～67）被切除。75例患者中32例（43%）淋巴結(jié)陽性，其中13例是全部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于閉孔以外區(qū)域；前哨淋巴結(jié)在75例中的65例（87%）被識(shí)別出來；7例患者中前哨淋巴結(jié)能被識(shí)別是因淋巴結(jié)切除術(shù)和膀胱切除術(shù)后γ探針檢測到淋巴結(jié)窩。在32例陽性的患者中26例前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，假陰性為6/32（19%）；5個(gè)假陰性的病例有微轉(zhuǎn)移和/或膀胱周圍的轉(zhuǎn)移；9例患者（14%）中前哨淋巴結(jié)包括了微轉(zhuǎn)移（小于2 mm），其中5例患者中淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移是僅有的轉(zhuǎn)移。研究表明假陰性的可能的原因在于：①廣泛轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能阻塞淋巴管道，因此改道的淋巴回流即會(huì)產(chǎn)生假陰性的前哨淋巴結(jié)；②我們很難通過術(shù)中淋巴顯像來識(shí)別膀胱周圍的前哨淋巴結(jié)，因?yàn)槌跏甲⑸洳课坏姆派湫詴?huì)干擾到淋巴結(jié)的顯像。病理結(jié)果揭示9例患者的前哨淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移和在淋巴結(jié)切除術(shù)后放射性指導(dǎo)的手術(shù)另外再識(shí)別了7枚前哨淋巴結(jié)。Sherif等［24］研究中對(duì)13例要進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者注射放射性示蹤物和藍(lán)染顏料于腫瘤周圍，接著進(jìn)行淋巴結(jié)顯像，顯像結(jié)果和病理結(jié)果相對(duì)照。前哨淋巴結(jié)在13例患者中11例（85%）中被檢測出；4例患者是轉(zhuǎn)移陽性的，而且每個(gè)轉(zhuǎn)移只能在被檢測的前哨淋巴結(jié)中觀測到；沒有假陰性的前哨淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)中，3例患者的位于常規(guī)手術(shù)范圍外的的閉孔區(qū)域之外。Po?om等［25］對(duì)38個(gè)cN0的肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)成像：用99m锝SPECT/CT淋巴顯像后再在術(shù)中經(jīng)γ射線探針證實(shí)。放射性示蹤物的攝取增加（即熱點(diǎn)）的淋巴結(jié)會(huì)被切除并通過病理對(duì)照，每個(gè)病人平均有3個(gè)熱點(diǎn)（范圍在1～5）。在38例病人中的35例患者能顯示熱點(diǎn)，其中3例患者中無放射性示蹤物攝取的淋巴結(jié)被發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，而觀察為熱點(diǎn)也存在并無轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象（22/35）。另外，該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前用SPECT/CT來檢測熱點(diǎn)和術(shù)中用γ探針有著相似的結(jié)果。以上研究提示在侵襲性膀胱癌中檢測前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是可行的。但因顯像的困難、假陰性高等問題還需進(jìn)行探索改進(jìn)。

6 總結(jié)

膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出對(duì)膀胱癌分期分級(jí)、治療方式以及預(yù)后都有著極為重要的影響，但目前常規(guī)使用的CT及MRI對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出并不理想。小于診斷閾值的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的遺漏以及增大淋巴結(jié)的錯(cuò)誤診斷都給診斷造成誤差，而DW-MRI、DCE-MRI、USPIO、PET/CT、SPECT/ CT等方法都還處于研究中。隨著膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究取得不斷進(jìn)步，準(zhǔn)確預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的成像方式可望在臨床上廣泛引用。

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The imaging diagnosis of metastases in pelvic lymph nodes in patients with b ladder cancer

SHI Siya，ZHUWangshu，LIYong.
Department ofRadiology，Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510120，China.Corresponding author：LIYong，aliyong@126.com

Bladder cancer is themost common tumor in urinary system in our country，and easy to recurrence and fastwidespread of metastasis.Relative to negative lymph nodes，positive lymph nodes tend to recurrent and metastasizemore often and once it happens it′smuchmore likely to be fatal.It is significantly instructive for the choice of the treatment strategies that predicts positive or negative lymph nodes precisely.At themoment，the gold standard diagnosis of lymph nodesmetastases is pathological resultafter the surgery.Before the surgery，it′smainly dependenton imaging with unsatisfactory accuracy. This passagewould focus on the diagnosticmethods of imaging inmetastases in pelvic lymph nodes.

bladder cancer；lymph nodesmetastases；imaging；diagnosis

R445；R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.028

2016-11-15）

國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（NSFC-廣東省聯(lián)合基金）（U1301221）

510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科

*通訊作者：李勇，E-mail：aliyong@126.com