單通道與雙通道椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床效果比較

曲憲芳 楊愷

·論著·

單通道與雙通道椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床效果比較

曲憲芳 楊愷

目的 比較單通道與雙通道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果。方法 選擇住院并行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者62例。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為單通道組(共30例，32椎體)和雙通道組(共32例，33椎體)，分別采用單通道與雙通道PKP 治療并進(jìn)行隨訪。觀察并比較2組患者手術(shù)時(shí)間和骨水泥灌注量及疼痛緩解情況、功能改善情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 單通道組患者的手術(shù)時(shí)間和骨水泥灌注量均明顯少于雙通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后2周和1年隨訪時(shí)，VAS及ODI評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且2組患者改善幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；2組患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷，單、雙通道組組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏3 例和5例，單通道組發(fā)生椎弓根內(nèi)壁穿透2例,其中并發(fā)腦脊液漏1例,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 就短期而言，單通道與雙通道椎體后凸成形術(shù)對(duì)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均有效，但單通道操作對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求更高 ，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；單通道；雙通道

老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折是老年骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)治療長(zhǎng)期臥床，骨折導(dǎo)致老年人呼吸功能下降，消化不良，疼痛，生活質(zhì)量下降等，使患病率和病死率明顯增加[1]。近年來(lái)新的微創(chuàng)技術(shù)椎體后凸成形術(shù)(percutaneuskyphoplasty,PKP)，為老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的治療提供了全新的途徑[2]，能明顯緩解患者疼痛[3],但對(duì)PKP是單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根入路目前還存在爭(zhēng)議[4,5]。我科對(duì)兩種PKP方法進(jìn)行了前瞻性的對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2011年1月至2013年1月共62例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者隨機(jī)分為單通道組(共30例，32椎體)和雙通道組(共32例，33椎體)。所有患者術(shù)前均進(jìn)行雙光能X線骨密度和MRI檢查，確認(rèn)為急性或亞急性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，所有患者均有嚴(yán)重的后背痛。所有的患者無(wú)神經(jīng)癥狀，均可耐受手術(shù)。2組患者的性別比、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。所有手術(shù)為我科兩位醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 2組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取俯臥位，術(shù)前C臂機(jī)透視確定傷椎位置，選擇局部浸潤(rùn)麻醉。單通道組[6]：采用單側(cè)椎弓根入路，在C臂機(jī)透視下由后上向前下穿刺，將14G穿刺針于一側(cè)椎弓根外上緣鉆入，至針尖達(dá)到椎體前中1/3 處退出針芯，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠?，透視下使用精?xì)鉆擴(kuò)孔，置入球囊并擴(kuò)張使骨折復(fù)位，使用壓力注射器將調(diào)制好的骨水泥注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥達(dá)椎體后壁時(shí)停止注射，待骨水泥硬化后拔除穿刺針，拔出套管， 縫合切口。雙通道組[7]：采用雙側(cè)椎弓根入路，穿刺方法同單側(cè)，先行一側(cè)椎弓根穿刺后行球囊擴(kuò)張后同法處理另一側(cè)，均在透視下雙側(cè)同時(shí)將骨水泥推注入椎體。術(shù)后臥床24h可佩戴腰圍下床活動(dòng)。觀察并比較2組患者手術(shù)時(shí)間、和骨水泥灌注量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 椎體壓縮率:椎體壓縮率[8]：采用側(cè)位X線片測(cè)量椎體壓縮部位高度及相應(yīng)部位上位椎體高度，計(jì)算椎體壓縮率。椎體壓縮率=[1-壓縮椎體壓縮部位高度/相應(yīng)部位上位椎體高度]×100%。

1.3.2 臨床結(jié)果評(píng)估:術(shù)前分別進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visualanaloguescore,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)評(píng)分，評(píng)估患者的疼痛程度和功能情況，術(shù)后2周及術(shù)后1年再次進(jìn)行VAS和ODI評(píng)分，評(píng)估患者的疼痛緩解和功能恢復(fù)情況，并進(jìn)行組內(nèi)前后、組間對(duì)比和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前臨床資料及手術(shù)時(shí)間和骨水泥注射量比較 單通道組平均手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量均低于雙通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組平均骨密度T值、平均椎體壓縮率、VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目單通道組(n=30)雙通道組(n=32)P值平均年齡(歲)70.45±3.7269.66±6.050.686平均骨密度T值-3.23±0.67-3.13±1.120.515平均椎體壓縮率(%)20.38±5.6321.26±4.670.445平均VAS評(píng)分(分)7.90±1.767.81±1.160.628平均ODI評(píng)分(分)41.81±4.4940.42±5.720.432平均手術(shù)時(shí)間(min)31.20±5.2053.15±4.28<0.001骨水泥注射量(ml)3.15±1.234.36±1.14<0.001

2.2 2組術(shù)后2周及1年平均VAS和ODI評(píng)分比較 2組間術(shù)后2周及1年VAS和ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均得到了明顯的疼痛改善，基本恢復(fù)了骨折前的生活。單通道患者VAS評(píng)分從術(shù)前的(7.90±1.76)下降至術(shù)后2周的(3.39±1.06)和術(shù)后1年的(2.28±0.75)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。雙通道組從術(shù)前的(7.81±1.16)下降至術(shù)后2周(2.97±0.68)和術(shù)后1年(2.52±0.69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。單通道組ODI評(píng)分從術(shù)前的(41.81±4.49)降低至術(shù)后2周的(25.31±3.52)和術(shù)后1年隨訪時(shí)的(19.43±3.72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而雙通道組從術(shù)前的(40.42±5.72)恢復(fù)至術(shù)后2周的(26.55±2.22)和術(shù)后1年的(20.37±3.32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。單通道組有3例骨水泥滲漏，雙通道組有5例骨水泥滲漏，單通道組發(fā)生椎弓根內(nèi)壁穿透2例,其中并發(fā)腦脊液漏1例,但未發(fā)生不良結(jié)果。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后2周及1年的平均VAS和ODI評(píng)分 分

3 討論

有學(xué)者比較了經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑注射骨水泥對(duì)椎體強(qiáng)化效果的影響,經(jīng)過(guò)生物力學(xué)測(cè)試表明兩者均能增加椎體的強(qiáng)度和剛度，得到相似的生物力學(xué)效果，但經(jīng)雙側(cè)椎弓根注射能更好地恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，而兩者在恢復(fù)椎體剛度和高度方面則無(wú)明顯差異[9,10]。假如盲目的追求骨水泥的填充量，有時(shí)會(huì)帶來(lái)相反的結(jié)果，尤其對(duì)于多發(fā)骨質(zhì)疏松的老年患者，成形椎體力學(xué)強(qiáng)度升高，彈性模量增大，恢復(fù)承重后上下相鄰的兩個(gè)椎體將承受更大的應(yīng)力，術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。

經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)穿刺治療的患者術(shù)后對(duì)疼痛的緩解均比較滿意，生活質(zhì)量較術(shù)前有非常明顯的提高。2組手術(shù)前后VAS和ODI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組間術(shù)后改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后2周與末次隨訪時(shí)2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盡管雙側(cè)每骨折椎體骨水泥平均注入量[(4.36±1.14)ml]較單側(cè)[(3.15±1.23)ml]多，但2組間術(shù)后評(píng)分比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，患者疼痛的改善率與骨水泥的注入量不成正比。研究表明,若骨水泥滲漏發(fā)生在椎間隙,對(duì)術(shù)后疼痛的緩解無(wú)明顯影響,但若發(fā)生在椎管內(nèi),影響神經(jīng)根,則會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的影響[12]。從理論上講，單通道椎體成形術(shù)更容易發(fā)生椎弓根內(nèi)壁破裂和骨水泥滲漏進(jìn)入椎管內(nèi)的概率。因此對(duì)于單通道椎體成形術(shù)而言，穿刺過(guò)程中一定要在嚴(yán)格透視下完成，并注意手感，因老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，加之單通道操作時(shí)外傾角度較大，容易穿破椎弓根內(nèi)壁。

從理論上講，單通道椎體成形術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少放射暴露時(shí)間，節(jié)約患者費(fèi)用。我們的研究也證明了這點(diǎn)。這一點(diǎn)對(duì)于高齡患者、椎體壓縮嚴(yán)重的患者及同時(shí)有多個(gè)椎體需要治療的患者而言尤為重要[13,14]。

在進(jìn)行單通道PKP時(shí)，就選擇哪一側(cè)進(jìn)針而言，我們的經(jīng)驗(yàn)，穿刺時(shí)應(yīng)先從壓縮較重的一側(cè)進(jìn)針，在確保安全進(jìn)針的前提下，穿刺針尾端要有足夠的外傾，使穿刺針能夠達(dá)到或通過(guò)椎體中線，以便確保骨水泥能彌散過(guò)椎體中線，因?yàn)槲覀冊(cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，有1例椎體骨折患者骨水泥彌散未過(guò)椎體中線，術(shù)后即刻疼痛緩解不明顯；另外，從壓縮較重的一側(cè)穿刺，可以確保壓縮的椎體獲得最好的撐開(kāi)復(fù)位。

雖然從本研究看，單通道和雙通道椎體成形術(shù)對(duì)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者均獲得了良好的臨床效果，但單通道操作對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求更高，操作風(fēng)險(xiǎn)更大。而且，在駱洪濤等[15]進(jìn)行的單側(cè)與雙側(cè)椎體成形術(shù)有效性與安全性Meta分析研究中表明單通道的長(zhǎng)期效果不及雙通道。

總之，不管單通道還是雙通道椎體后凸成形術(shù)，就短期而言，對(duì)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均能有效緩解疼痛，但長(zhǎng)期效果需進(jìn)一步隨訪比較。單通道技術(shù)要求更高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大。

1TheodorouDJ,TheodorouSJ,DuncunTD,etal.PercutaneousballonKyphoplastyforthecorrectionofspinaldefomityinpainfulvertebralbodycompressionfractures.ClinImaging,2002,26:1-5.

2LiebermanIH,DudeneyS,ReinhardtMK,etal.Initialoutcomeandefficacyof“kyphoplasty”inthetreatmentofpainfulosteoporoticvertebralcompressionfractures.Spine,2007,26：1631-1638.

3 王洪，易小波，陳曉東，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折375 例.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27：589-591.

4SongBK，EunJP，OhYM.Clinicalandradiologicalcomparisonofunipedicularversusbipedicularballoonkyphoplastyforthetreatmentofvertebralcompressionfractures.OsteoporosInt，2009，20：1717-1723.

5 孫鋼，金鵬，郝潤(rùn)松，等.雙球囊與單球囊椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的臨床對(duì)照研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88：149-152.

6 陳爽，黃載國(guó)，劉沂.單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折.中國(guó)臨床研究，2012，25：316-318.

7 劉波，陳囯城，鄧立平，等.單側(cè)及雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的對(duì)比研究.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3：185-186，194.

8 王強(qiáng)，王英民，孫常太.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮骨折的隨訪研究.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20：502-504.

9HigginsKB,HartenRD,LangranaNA,etal.Biomechanicaleffectsofunipedicularertebroplastyonintactvertebrae.Spine,2013,28:1540-1547.

10SteinmannJ,TingeyCT,CruzG,etal.Biomechanicalcomparisonofunipedicularversusbipedicularkyphoplasty.Spine,2005,30:201-205.

11GradosF,DepriesterC,CayrolleG.Long-termobservationsofvertebralosteoporoticfracturestreatedbypercutaneousvertebroplasty.Rheumatology,2010,39:1410-1414.

12 陳曉斌，任繼鑫，張建政，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折骨水泥滲漏位置對(duì)術(shù)后疼痛緩解的影響．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15：807-809．

13 康南,海涌,魯世保,等.單側(cè)椎弓根穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2008,8:365-367.

14ChunmaoC,JianB,WenjieZ，etal.UnilateralVersusBilateralVertebroplastyforSevereOsteoporoticVertebralCompressionFractures.JSpinalDisordTech,2014,27:301-304.

15 駱洪濤，王金強(qiáng)，閆偉，等.單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有效性與安全性比較的Meta分析.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2015，10:25-29.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.027

102600 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科

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1002-7386(2017)06-0894-03

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