某醫(yī)院眼科糖皮質(zhì)激素醫(yī)囑點評分析

孫惠斌 張慧芝 李 楊 王海波

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克、退熱及免疫抑制等多種藥理作用，臨床應(yīng)用非常廣泛[1]。眼科是我院的特色?？疲變?nèi)障、青光眼、斜視、眼底病、眼部整形、眼眶病、淚道等各種病種患者較多，激素使用比例較大，為系統(tǒng)地了解激素在眼科的使用情況，本研究抽取我院眼科病區(qū)2016年5月～2018年5月各科室使用糖皮質(zhì)激素的醫(yī)囑，對其合理使用情況進(jìn)行點評分析，以促進(jìn)糖皮質(zhì)激素在眼科的合理使用，保障患者用藥安全。

1 材料與方法

1.1 資料 利用HIS 系統(tǒng)，抽取2016年5月～2018年5月所有使用甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針500mg、地塞米松磷酸鈉注射液、潑尼松片、氫化潑尼松針或者使用氫化可的松針的醫(yī)囑。

1.2 方法 將抽取醫(yī)囑按照日期進(jìn)行排序，填寫醫(yī)囑點評表，其項目包括：藥品名稱、科室、姓名、年齡、病歷號、主要診斷、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻次、用藥療程、醫(yī)囑醫(yī)師，依據(jù)《糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥典臨床用藥須知》2010 版和藥品說明書對其合理性進(jìn)行判定[2]。

2 結(jié)果

共抽取醫(yī)囑58 462 條，涉及5 個病區(qū)，視網(wǎng)膜脫離、缺血性視神經(jīng)病變、眼球破裂、眼球穿透性傷口、黃斑前膜、新生血管性青光眼、慢性閉角型青光眼等26 個眼科病種。由表1 可知，長效制劑地塞米松使用最多，中效制劑甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化潑尼松使用其次，短效制劑氫化可的松以及口服劑型使用相對較少。激素藥物醫(yī)囑合格率為82.40%，各科室激素醫(yī)囑合格率情況不同，最低為58.78%，最高為99.34%，見表2。不合理醫(yī)囑類型分布情況中，遴選藥品不適宜的占48.17%，用法、用量不適宜的占36.56%。見表3。

表1 各種糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況

表2 各科室糖皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)囑合格情況

表3 不合理醫(yī)囑類型分布

3 討論

本次調(diào)查顯示，激素醫(yī)囑合格率僅為82.40%，并未達(dá)到三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求[3]，以下將根據(jù)上述醫(yī)囑點評的結(jié)果進(jìn)行具體分析，以便采取相應(yīng)措施，提高合理用藥水平。其中遴選的藥品不適宜的，用法、用量不適宜的醫(yī)囑占84.73%，若能對此兩類不適宜使用藥物的情況進(jìn)行干預(yù)，將有效提高醫(yī)囑合格率，促進(jìn)合理用藥。

3.1 遴選藥品不適宜 眼部手術(shù)后局部水腫較為明顯[4，5]，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對于青光眼術(shù)后、白內(nèi)障術(shù)后、視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后、玻璃體手術(shù)后，雖然不同手術(shù)要求不一，但是多數(shù)手術(shù)術(shù)后局部使用糖皮質(zhì)激素即可（局部使用包括局部點眼、球旁、球后注射液）；另外，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用的專家共識》，其應(yīng)用原則是急性疾病使用短效或中效藥，疾病慢性期才使用長效藥，盡量短療程、低劑量，由此可知，在手術(shù)較多的科室短中效激素類的應(yīng)用較長效激素的應(yīng)用更為廣泛。由表1 可知，長效激素地塞米松占激素使用的61.65%，中效激素甲潑尼龍琥珀酸鈉、潑尼松片、氫化潑尼松占37.06%，短效激素氫化可的松占1.18%，口服激素潑尼松片僅占0.59%，短效及口服激素的使用占比較少，明顯顯示，糖皮質(zhì)激素類藥物使用結(jié)構(gòu)欠合理。

3.2 用法、用量不適宜 氫化潑尼松和地塞米松磷酸鈉對溶媒的選擇是有限制的，是根據(jù)藥物與溶媒的理化性質(zhì)、配伍的相容性、配伍后的穩(wěn)定性，經(jīng)過科學(xué)驗證的[6]，《新編藥物學(xué)》（第17 版）、《臨床用藥須知》（2010 版）亦或是二者藥品說明書均選擇5%葡萄糖注射液作為溶媒（地塞米松磷酸鈉注射液可靜脈推注），而本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分科室使用氫化潑尼松和地塞米松選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，溶媒選擇不合理。

本次調(diào)查中亦發(fā)現(xiàn)，臨床上為避免葡萄糖和氯化鈉攝入過多，選擇果糖、電解質(zhì)、甘露醇等非葡萄糖溶液作為糖皮質(zhì)激素類藥物溶媒，這類溶液價格較高，與很多藥物存在配伍禁忌，藥品說明書中并未推薦，糖皮質(zhì)激素類藥物在其中的穩(wěn)定性有待進(jìn)一步的研究，所以建議不要作為常規(guī)溶媒選用。

氫化潑尼松注射液不溶于水，它的稀醇溶液因含有50%乙醇，所以必須稀釋到0.2mg/ml 以下才能靜脈滴注。常規(guī)使用是將10～20mg 氫化潑尼松溶于5%葡萄糖（GS）溶液500ml 中，該濃度遠(yuǎn)小于0.2mg/ml，對一些重癥往往需加大劑量，隨著氫化潑尼松在5%GS 注射液中濃度的增大，其有可能析出，以致可見異物，不溶性微粒增多，臨床使用過程中應(yīng)多加注意[7]。

3.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 地塞米松和氫化潑尼松均為注射液，其說明書中用法明確為靜脈滴注或者靜脈注射，霧化吸入為改變藥物給藥途徑?！鹅F化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》指出，靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硝酸鹽等吸入后可誘發(fā)哮喘；非霧化制劑的藥物無法達(dá)到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生，因此，不建議地塞米松或氫化潑尼松霧化使用。

3.4 適應(yīng)證不適宜 糖皮質(zhì)激素類藥物可抑制成骨細(xì)胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)的分解，使骨質(zhì)形成發(fā)生障礙，因此眼眶骨折是激素使用的相對禁忌，應(yīng)慎重使用糖皮質(zhì)激素。對于有眼外傷的患者，糖皮質(zhì)激素可加速蛋白質(zhì)的分解代謝，使傷口愈合遲緩，亦為糖皮質(zhì)激素類藥物使用的相對禁忌[8]。

眼睛是人體重要的亦相對敏感的器官，出現(xiàn)水腫、炎癥等癥狀以及術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素類藥物的確能夠達(dá)到較佳效果，但是亦存在引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜脫離（非手術(shù)患者）、繼發(fā)性青光眼（非手術(shù)患者）、視網(wǎng)膜中央動脈閉塞等眼科疾病，是否需要全身使用糖皮質(zhì)激素類藥物以及具體使用方法在《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他相關(guān)指南中沒有明確指出，有待更為詳盡的指導(dǎo)原則、指南及專家共識的發(fā)布，以指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜 眼科手術(shù)切口類別大部分屬于Ⅰ、Ⅱ類，圍手術(shù)期預(yù)防用藥一般是局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等，對于手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加或者有高危感染細(xì)菌風(fēng)險的患者（如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等），圍手術(shù)期預(yù)防用藥除局部應(yīng)用抗菌藥物滴眼液之外，亦會選擇一、二代頭孢菌素（多數(shù)為頭孢唑啉、頭孢呋辛）；對于眼部外傷較為嚴(yán)重、無需手術(shù)的患者，臨床上抗菌藥物多數(shù)選擇頭孢類；在眼部感染中，頭孢類藥物亦為臨床常用藥物。而在上述疾病中，因局部水腫等炎癥反應(yīng)較為普遍，局部使用糖皮質(zhì)激素因依從性有差異，對于某些患者其炎癥反應(yīng)并不能有效緩解，此時，氫化潑尼松針、氫化可的松針作為中效、短效糖皮質(zhì)激素類藥物常應(yīng)用于臨床。但是目前，大多數(shù)氫化潑尼松針、氫化可的松針溶媒中含有乙醇，當(dāng)與頭孢類藥物聯(lián)合使用時，患者可發(fā)生眩暈、嗜睡、幻覺、全身潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降甚至休克等雙硫侖樣反應(yīng)[9,10]，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)1例頭孢哌酮舒巴坦與氫化可的松、1例頭孢呋辛與氫化潑尼松發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。因此，應(yīng)避免頭孢類藥物與氫化潑尼松針、氫化可的松等含醇藥物的聯(lián)合使用。

糖皮質(zhì)激素類藥物使用是否合理主要取決于兩個方面：一是適應(yīng)證是否正確；二是選藥、用藥是否合理。然而，因其作用較為廣泛，相關(guān)指導(dǎo)原則、指南對各個病種指導(dǎo)用藥并不完善，導(dǎo)致臨床上對適應(yīng)證是否合適的判斷有差異；臨床路徑的使用對各個病種的用藥進(jìn)行了限定，可在一定程度上解決類似問題，是促進(jìn)合理用藥的有效方法?？傊?，糖皮質(zhì)激素類用藥醫(yī)囑合格率的提高是一個循序漸進(jìn)的過程，必須依賴PDCA 循環(huán)不斷持續(xù)改進(jìn)，才能使其合格率不斷提升。