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    30例成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液治療體會(huì)

    2017-03-31 22:34:38孫繼程趙剛李貴民王宇劉帥李俊
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2017年1期

    孫繼程 趙剛 李貴民 王宇 劉帥 李俊 張義 高峰 楊成國(guó)

    [摘要] 目的 總結(jié)各種術(shù)式對(duì)成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液的臨床療效。 方法 對(duì)2000年1月~2016年6月30例成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液患者術(shù)式進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)其愈后總結(jié)手術(shù)療效。 結(jié)果 術(shù)后患者隨訪3~6個(gè)月。18例22次行局部外引流術(shù),僅2例積液減少。10例行局部外引流術(shù)加腰大池引流術(shù),3例減少。14例行積液腹腔分流術(shù),6例積液減少,7例積液消失,有效率為92.9%。8例行開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù),4例積液減少,3例積液消失,有效率為87.5%。手術(shù)總有效率為83.3%。 結(jié)論 成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液采用以手術(shù)為主的綜合個(gè)體化治療方案,應(yīng)盡早預(yù)防,避免其發(fā)生。積液腹腔分流術(shù)及開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)是較為可靠的手術(shù)方式,而單純局部外引流術(shù)幾乎無效,即使加腰大池引流術(shù)也療效甚微。

    [關(guān)鍵詞] 進(jìn)展型硬膜下積液;腦積液腹腔分流術(shù);開顱積液包膜切除;蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù);外引流術(shù);腰大池引流術(shù)

    [中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2017)01-0040-04

    進(jìn)展型硬膜下積液主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔的壓力高于硬膜下腔,尤其在去骨瓣減壓后,或合并顱高壓、腦積水時(shí),使壓力梯度進(jìn)一步增大,腦脊液不斷進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔[1-4]。動(dòng)態(tài)CT顯示硬膜下積液進(jìn)行性增多,需手術(shù)治療[5-8]。本文通過對(duì)2000年1月~2016年6月30例成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液患者術(shù)式進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)其愈后總結(jié)各種術(shù)式的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組30例均為我院神經(jīng)外科2000年1月~2016年6月收治的外傷性進(jìn)展型硬膜下積液并至少行一種術(shù)式治療的患者,其中,男17例,女13例,年齡18~75歲,平均(52±11)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):30 例均有明確的頭部外傷病史,為輕、中、重型顱腦外傷,多伴有創(chuàng)傷性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭部外傷后1~6周內(nèi)經(jīng)頭顱首次CT檢查證實(shí),雙側(cè)或單側(cè)額顳頂硬膜下腔有與腦脊液密度類似的新月形或弧形低密度區(qū),積液量超過30 mL,同一患者動(dòng)態(tài)頭顱CT硬膜下積液進(jìn)行性增多10 mL以上,部分患者行頭顱MRI示T1表現(xiàn)為弧形或月牙形低信號(hào),T2為高信號(hào),除外硬膜下血腫。伴有不同程度的意識(shí)障礙加深、顱高壓癥狀,部分患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。致傷原因:車禍14例,墜落傷7例,重物擊傷6例,摔倒傷3例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分者 18例,>8分者12例。積液部位均位于幕上,其中單側(cè)者22 例,雙側(cè)者8例。單側(cè)去骨瓣減壓12例,雙側(cè)去骨瓣減壓4例。

    1.2手術(shù)方式

    (1)局部外引流術(shù):頭皮穿刺置管引流術(shù)(無顱骨),錐(鉆)顱置管引流術(shù)(有顱骨)。既根據(jù)患者CT或顯示的積液位置及最大的層面,在有效避開腦功能區(qū)及重要的血管走行部位后選擇穿刺置管持續(xù)引流3~14 d。(2)腰大池引流術(shù):使用一次性專用腰大池引流裝置,穿刺部位選腰2~3或腰3~4或腰4~5椎間隙處,專用腰大池穿刺針穿刺,見腦脊液流出后,證實(shí)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔(腰大池),將引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約7~12 cm,以腦脊液呈流通狀態(tài)、無神經(jīng)根刺激癥狀為妥,將管粘貼于患者一側(cè)腋中線或沿中線至頸部,末端接連接器及三通延長(zhǎng)管并與引流裝置連接,妥善固定引流管各個(gè)連接處,組成封閉的引流系統(tǒng)。每日引流量200~300 mL,一般引流5~14 d。(3)積液腹腔分流術(shù):患者全麻,先于臍下中線旁切開皮膚,于皮下以通條上打隧道至耳后,置入分流管腹腔端。參考CT圖像,選積液最厚處,切開頭皮,鉆透顱骨,于硬膜上切小口,置分流管腦室端,硬膜下腔內(nèi)管長(zhǎng)約 3 cm。于皮下連接分流閥,固定于乳突部。(4)開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù):全麻下開顱手術(shù),根據(jù)積液情況設(shè)計(jì)好皮瓣及骨瓣,弧形剪開硬腦膜并翻向蝶骨嵴方向并懸吊之,探查見硬膜下有藍(lán)黑色包膜,顯微鏡下切除視野內(nèi)包膜,顯微鏡下小心分離外側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜長(zhǎng)度約2~3 cm,放出腦脊液,待腦組織塌陷后提起腦表面的蛛網(wǎng)膜,撕開2~3處,大小約2 cm,術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,止血徹底,嚴(yán)密縫合硬腦膜,分層縫合頭皮[9]。

    1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    療效判斷標(biāo)準(zhǔn):目前國(guó)內(nèi)尚無TSE統(tǒng)一療效判斷標(biāo)準(zhǔn),本組根據(jù)癥狀及3周~4個(gè)月頭顱CT積液量變化,將治療結(jié)果分為以下4種:(1)治愈:臨床癥狀緩解,積液消失;(2)顯效:臨床癥狀緩解或大部分緩解,積液大部分消失,術(shù)后積液量明顯減少(>50%);(3)有效:癥狀好轉(zhuǎn),積液減少,還需要觀察隨訪;(4)無效:癥狀及積液無明顯變化或加重,需行積液一腹腔分流手術(shù),或演變成慢性硬膜下血腫需再次手術(shù)者[10]。

    2結(jié)果

    術(shù)后患者隨訪3~6個(gè)月。18例22次行局部外引流術(shù),僅2例積液減少。10例行局部外引流術(shù)加腰大池引流術(shù),3例減少。14例行積液腹腔分流術(shù),6例積液減少,7例積液消失,有效率為92.9%。8例行開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù),4例積液減少,3例積液消失,有效率為87.5%。手術(shù)總有效率83.3%(25/30)。

    3討論

    硬膜下積液(subdural fluid accumulation)又稱硬膜下水瘤。顱腦創(chuàng)傷后,各種原因?qū)е碌挠材は麻g隙腦脊液聚積,稱為創(chuàng)傷性硬膜下積液,據(jù)報(bào)道發(fā)病率約1.16%~10%,是顱腦損傷中的一種常見并發(fā)癥,隨著CT的普及應(yīng)用,有大量的病例被發(fā)現(xiàn),臨床易于診斷,但缺乏特異性治療措施[6]。一般分為四型:(1)消退型:青壯年多見,一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀,或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀,以后逐漸好轉(zhuǎn),無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸減少,臨床癥狀好轉(zhuǎn)。(2)穩(wěn)定型:以老年人占多數(shù),一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,相應(yīng)的臨床癥狀無明顯變化,長(zhǎng)期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?,CT動(dòng)態(tài)觀察積液無增多或減少。(3)進(jìn)展型:主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高,癥狀體征進(jìn)行性加重,可有偏癱、失語、精神異常,意識(shí)障礙和病理征,CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多。(4)演變型:常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人,出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀。CT動(dòng)態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[。需根據(jù)分型采取不同的治療方案,前兩種類型保守治療即可,第四型按慢性硬膜下血腫處置,而進(jìn)展型硬膜下積液應(yīng)采取積極態(tài)度手術(shù)治療[1]。對(duì)其真正的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確,存在多種爭(zhēng)議,目前公認(rèn)的有以下幾個(gè)學(xué)說:(1)單向活瓣學(xué)說;(2)血腦屏障破壞學(xué)說;(3)高滲透壓學(xué)說;(4)顱內(nèi)壓力失衡學(xué)說;(5)腦脊液吸收障礙學(xué)說;(6)腦萎縮學(xué)說[7,8]。但每一種理論均難以完全解釋積液的發(fā)生,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系進(jìn)展型硬膜下積液主要因頭部外傷后側(cè)裂池、腦底池或腦表面的蛛網(wǎng)膜被撕裂后形成一單向活瓣,使腦脊液隨腦博動(dòng)進(jìn)入硬膜下腔而不能回流,導(dǎo)致張力型液體積聚、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高,單純保守治療難以奏效,往往需要外科手術(shù)干預(yù)。

    復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),加上作者體會(huì)治療方法總結(jié)如下:(1)保守治療:①?gòu)椓噹Ч谴斑m度加壓包扎:根據(jù)減壓窗壓力情況在減壓處覆蓋5~6層無菌紗布,外用彈力繃帶適度加壓包扎。采取下緊上松,層間重疊,密度均勻,“8”字回繞,膠布固定,以不出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥為度,根據(jù)患者病情隨時(shí)調(diào)整壓迫力度,持續(xù)至術(shù)后1~3個(gè)月。②頭位治療:硬膜下積液形成與重力及顱骨形態(tài)有關(guān),積液腔往往在硬膜下腔壓力最低位置形成,通過改變頭位,臥床休息,使積液腔處于最低位置,導(dǎo)致硬膜下腔壓力高于蛛網(wǎng)膜下腔,使硬膜下積液從蛛網(wǎng)膜下腔破口反流入蛛網(wǎng)膜下腔,使兩層膜逐漸貼合在一起,封閉蛛網(wǎng)膜破口,此方法需長(zhǎng)期保持同一種體位,只適用于依從性好且無顱骨缺損的患者,臨床上很難做到。③限制甘露醇的使用:顱腦創(chuàng)傷后血腦屏障出現(xiàn)破壞,甘露醇可隨著血液中蛋白質(zhì)等成分滲至血管外腦組織間隙內(nèi),并進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔,再通過蛛網(wǎng)膜破口進(jìn)入硬膜下。隨著應(yīng)用時(shí)間增加,局部硬膜下腔甘露醇聚集越來越多,從而使局部滲透壓升高,促使大量水分進(jìn)入局部,導(dǎo)致硬膜下積液量增加。故甘露醇的使用時(shí)間不要太長(zhǎng),以免形成硬膜下積液,如果確實(shí)需要減輕腦水腫措施,可酌情應(yīng)用非滲透性脫水藥物,加服醋氮酰胺抑制腦脊液分泌。④高壓氧;⑤補(bǔ)充晶體;⑥給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及擴(kuò)張腦血管、改善腦微循環(huán)等藥物。(2)手術(shù)治療:①局部外引流術(shù)包括頭皮穿刺置管引流術(shù)(無顱骨)、錐(鉆)顱置管引流術(shù)(有顱骨)。②腰大池引流術(shù)。③積液-腹腔分流術(shù)。④開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)。⑤聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)目的是設(shè)法造成蛛網(wǎng)膜裂口兩側(cè)壓力顯著差異,促使蛛網(wǎng)膜裂口閉合。手術(shù)原則:消除積液的腦受壓;消除積液產(chǎn)生的原因;消除積液囊腔。只有符合上述三項(xiàng)手術(shù)原則,才能從根本上防止積液的復(fù)發(fā),達(dá)到徹底根治的目的。既往局部外引流術(shù)主要是以引流積液減滅蛛網(wǎng)膜下腔空間為目標(biāo),而進(jìn)展型硬膜下積液蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜下腔溝通,因腦脊液不斷產(chǎn)生,持續(xù)腦博動(dòng)的存在使蛛網(wǎng)膜破口很難封閉,故積液一次性很難引流干凈,即使引流干凈拔管后必然復(fù)發(fā),療效極差,長(zhǎng)期反復(fù)引流易并發(fā)感染,但此法操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、易愈合、費(fèi)用低、患者易接受,易在基層醫(yī)院實(shí)施,但單純引流治標(biāo)不治本不可能達(dá)到滿意療效。

    本組18例22次行局部外引流術(shù),僅2例積液減少,其中1例患者聯(lián)合彈力繃帶包扎,1例聯(lián)合頭位治療,其余患者拔管后很快復(fù)發(fā),改為其他術(shù)式。持續(xù)腰大池外引流可降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力,增加硬膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔壓力梯度,使硬膜下積液從蛛網(wǎng)膜下腔破口反流入蛛網(wǎng)膜下腔,而進(jìn)展型硬膜下積液為單向活瓣,故單純持續(xù)腰大池外引流術(shù)難以奏效,需與外引流聯(lián)合可能有效,但操作不當(dāng),可出現(xiàn)引流不暢、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、張力性氣顱、神經(jīng)根刺激癥狀、穿刺處腦脊液漏等各種并發(fā)癥,腦疝是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組10例行局部外引流術(shù)加腰大池引流術(shù),3例減少,療效甚微。2例出現(xiàn)并發(fā)癥,1例出現(xiàn)引流不暢,1例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀。腹腔分流術(shù)可將難以吸收的積液動(dòng)態(tài)引入腹腔。由于積液不斷流出,積液腔內(nèi)壓力逐漸降低,受壓腦組織膨脹,最終使臟、壁兩層緊密貼合,達(dá)到治愈的目的。為了提高手術(shù)療效,減少并發(fā)癥,最好采用可調(diào)壓分流裝置,但感染,分流過度,分流不足堵塞及腹部并發(fā)癥不容忽視,且需終身帶管,費(fèi)用高,對(duì)二次顱骨修補(bǔ)造成不便。本組14例行積液腹腔分流術(shù),6例積液減少,7例積液消失,有效率為92.9%,療效確切。開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)清除積液并剝除積液中纖維蛋白形成的包膜,顯微鏡下完全打通硬膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔和腦池的循環(huán)通路,既消滅病灶又從根本上解決了硬膜下積液的發(fā)病基礎(chǔ),最符合手術(shù)原則,可達(dá)到徹底根治的目的,同時(shí)無內(nèi)置物,應(yīng)作為治療頑固性硬膜下積液的首選方法[2-5]。但費(fèi)用高,對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高,操作復(fù)雜,術(shù)者壓力大,設(shè)備器材要求高,患者不易接受,不易在基層實(shí)施。8例行開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù),4例積液減少,3例積液消失,有效率為87.5%。手術(shù)總有效率83.3%。由此可見進(jìn)展型硬膜下積液形成機(jī)制復(fù)雜,積液的形成原因是多方面的,術(shù)式多樣,病情反復(fù),治療困難,如處理不當(dāng),易引起患者病情加重,造成不良后果,引起糾紛[11]。關(guān)鍵在于盡早預(yù)防,避免其發(fā)生,需要注意以下幾點(diǎn):(1)在去骨瓣減壓術(shù)中盡量用顳肌筋膜、骨膜或人工硬膜修補(bǔ)硬腦膜,嚴(yán)密縫合。(2)在術(shù)后腦水腫高峰期過后、顱內(nèi)高壓緩解后用彈力繃帶包扎限制腦移位,抬高床頭利用重力作用促使腦組織復(fù)位;(3)在顱內(nèi)高壓緩解后,顱腦CT檢查中線無移位,環(huán)池存在,早期行腰椎穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液,防止腦組織長(zhǎng)期膨出減壓窗外形成嵌壓、粘連、積液包膜形成。(4)早期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。(5)科學(xué)合理地使用甘露醇[12-15]。

    綜上所述,對(duì)成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液要有清醒的認(rèn)識(shí),應(yīng)盡早預(yù)防,避免其發(fā)生,其發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性決定其治療方法多樣,各有利弊,療效不盡如人意。臨床應(yīng)引起足夠重視,采用以手術(shù)為主的綜合個(gè)體化治療方案,包括保守治療與手術(shù)治療相結(jié)合以及各種術(shù)式的結(jié)合。本組結(jié)果證明積液腹腔分流術(shù)及開顱積液包膜切除、蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)是目前治療成人創(chuàng)傷性進(jìn)展型硬膜下積液較為可靠的手術(shù)方式,而單純局部外引流術(shù)幾乎無效,即使加腰大池引流術(shù)也療效甚微。故盡可能避免不必要的手術(shù),避免不必要的治療周折,術(shù)前向家屬充分交代,同時(shí)術(shù)者要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高手術(shù)技巧,具備高超的顯微操作能力,盡量避免醫(yī)源性損傷,最大限度提高手術(shù)成功率,最終提高進(jìn)展型硬膜下積液的治愈率[16-18]。

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    (收稿日期:2016-11-05)

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