腹腔鏡切口疝修補術(shù)的臨床療效分析

孫鐵柱

(凌海市人民醫(yī)院，遼寧 錦州，121200)

腹腔鏡切口疝修補術(shù)的臨床療效分析

孫鐵柱

(凌海市人民醫(yī)院，遼寧 錦州，121200)

目的:探討腹腔鏡切口疝修補術(shù)的手術(shù)操作方法、適應(yīng)證及臨床療效。方法:回顧分析2012年4月至2014年6月為38例患者行腹腔鏡切口疝修補術(shù)的臨床資料。結(jié)果:38例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間40～90 min，平均(56±6)min;術(shù)后排氣時間12～48 h，術(shù)后住院(6．5±1．5)d。術(shù)后5例患者出現(xiàn)血清腫，進行2～3次抽液同時腹帶加壓包扎后血清腫消失，無腸梗阻、腸穿孔、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～24個月，未出現(xiàn)切口疝復(fù)發(fā)。結(jié)論:腹腔鏡切口疝修補術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率及切口疝復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用。

疝，切口;疝修補術(shù);腹腔鏡檢查

切口疝是腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，腹部手術(shù)后十年內(nèi)切口疝發(fā)生率至少為15%，80%的切口疝需要進行手術(shù)修補治療［1］。作為經(jīng)典手術(shù)方式，開放切口疝修補術(shù)存在術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等缺點［2］。近年，腹腔鏡切口疝修補術(shù)被應(yīng)用于切口疝的手術(shù)治療，歐洲疝學會甚至將其推薦為切口疝的首選手術(shù)方式，腹腔鏡切口疝修補術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點［3］得到廣大醫(yī)務(wù)工作者推崇，深受廣大患者的歡迎。2012年4月至2014年6月我院為38例切口疝患者進行了腹腔鏡切口疝修補術(shù)，獲得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者中男24例，女14例，男女比例約為1．7:1。44～68歲，平均(56±4)歲。包括30例初發(fā)切口疝，8例復(fù)發(fā)切口疝。疝發(fā)生部位:1例上腹部Trocar切口(腹腔鏡膽囊切口)，10例臍部切口(其中9例切口疝，1例Trocar疝)，7例下腹部正中切口，4例右肋緣下切口(開腹膽囊切口)，5例右下腹直肌旁切口，4例闌尾手術(shù)切口，2例左側(cè)旁正中切口，5例乙狀結(jié)腸造瘺口。3例患者合并糖尿病，2例有慢性支氣管炎病史，6例患者體重指數(shù)＞28 kg/m2。本組患者術(shù)前均在仰臥位狀態(tài)下測量腹壁缺損面積，結(jié)果為2～14 cm2，平均(7±2)cm2。術(shù)前進行心肺等重要臟器功能檢查，均無明顯異常。

1．2 手術(shù)方法 38例患者均在腹腔鏡下順利完成腹壁切口疝修補手術(shù)。具體操作方法簡述如下。

1．2．1 患者體位及Trocar孔位置的選擇 均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位。確定Trocar孔位置，以腹壁缺損區(qū)域為中心，適當長度(7～11 cm)為半徑于健側(cè)腹部做一弧線，觀察孔及兩個操作孔在此弧線上選擇，夾角為35°～45°，一般觀察孔直徑為11～12 mm，操作孔直徑為5 mm(圖1)。

1．2．2 分離疝內(nèi)容物 這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果有腸管或大網(wǎng)膜等組織器官進入疝囊內(nèi)，尤應(yīng)認真分離，主要采用銳性分離，可用剪刀、電鉤或超聲刀進行分離。分離困難者，可犧牲部分腹壁組織，以確保腸壁不受損傷(圖2)。

1．2．3 疝環(huán)處理 通常疝環(huán)采用“加強法”處理，可利用縫線牽引器全層縫合疝環(huán)3～5針(具體針數(shù)取決于疝環(huán)的大小)，結(jié)打于皮下，這里需要強調(diào)的是盡量將疝環(huán)閉合，但對于較大的疝囊很難將疝環(huán)完全閉合，疝環(huán)內(nèi)殘留疝囊過多可能會引起術(shù)后血清腫，可采用電凝或切除部分疝囊的方式進行處理(圖3)。 1．2．4 置入與固定補片 退出鏡身后，用分離鉗將適當大小的防粘連補片(一般要求補片邊緣距離疝缺損邊緣至少3～5 cm)自觀察孔置入腹腔，覆蓋疝缺損區(qū)域，注意朝向腹壁側(cè)的為聚丙烯面，朝向腹腔側(cè)的為防粘連面，還需要確保補片的長軸與疝缺損區(qū)域的長軸對齊，鋪平補片后用疝固定器固定，需要固定2圈，外圈位于距離補片邊緣約0．5 cm處，內(nèi)圈位于疝環(huán)邊緣外1 cm處，兩固定點間的距離以0．5～1．0 cm為宜(圖4)。

圖1 切口疝Trocar孔的位置

圖2 分離疝內(nèi)容物

圖3 關(guān)閉疝環(huán)

2 結(jié)果

38例均順利完成腔鏡切口疝修補術(shù)，2例同時行腹腔鏡下精索靜脈曲張手術(shù)。手術(shù)時間 40～90 min，平均(56±6)min，術(shù)后排氣時間12～48 h，術(shù)后平均住院(6．5±1．5)d。術(shù)后5例出現(xiàn)血清腫，對其進行2～3次抽液同時腹帶加壓包扎后血清腫消失，無腸梗阻、腸穿孔、切口感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～24個月，未出現(xiàn)切口疝復(fù)發(fā)。

3 討論

圖4 固定補片

腹壁切口疝是疝外科的常見疾病，在腹外疝中其發(fā)病率僅次于腹股溝疝與股疝，位于第3位，約占腹外疝總數(shù)的1．5%［4］。體格檢查時，大多數(shù)患者手術(shù)切口區(qū)域可觸及明顯的包塊，而對于較小的切口疝(如Trocar疝、引流管孔疝)，體格檢查時不容易被發(fā)現(xiàn)，此時需行腹部CT或超聲等輔助檢查方可明確診斷［5］。腹壁切口疝給人體造成危害的大小與疝囊大小、疝出組織或器官的種類、多少具有相關(guān)性。如果腹壁缺損、疝囊巨大，可影響人體呼吸、循環(huán)功能等［6］，對患者的學習、工作及生活質(zhì)量造成嚴重影響。同時，如果疝囊巨大，會增加手術(shù)操作難度，術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險增加。

近年，在對切口疝的缺損區(qū)域進行修補時應(yīng)用人工合成補片已成為“金標準”，具體方法包括內(nèi)嵌法(Inlay技術(shù))、上嵌法(Onlay技術(shù))、下嵌法(Underlay技術(shù))。對于腹壁切口疝修補手術(shù)而言，目前的共識是人工合成補片放置的位置越深，越符合生物力學原理，術(shù)后復(fù)發(fā)率越低，隨著具有防粘連功能補片的出現(xiàn)，人工合成補片可放置于腹腔內(nèi)，這樣就徹底阻止了疝內(nèi)容物的突出，同時不會因為補片接觸腸管表面出現(xiàn)粘連穿孔等并發(fā)癥。理論上認為這種修補方法復(fù)發(fā)率最低，但采用開放方式將人工合成補片放入腹腔內(nèi)進行腹壁切口疝修補的實際操作難度要比內(nèi)嵌法、上嵌法大很多。因為補片放置位置加深，切口長度及分離范圍非但不會縮小反而有增大的可能，術(shù)后積液感染的可能性進一步增大。采用腔鏡方式進行手術(shù)，問題就迎刃而解，通過3～4個“鑰匙孔”進行操作，無需大范圍的分離疝囊及其周圍組織，將人工合成補片直接固定在腹壁上，手術(shù)操作直觀、簡便，手術(shù)時間短［7］，術(shù)后患者康復(fù)迅速。

腹腔鏡切口疝修補術(shù)的適應(yīng)證與開放手術(shù)基本相同，不同的是開放修補需要在原手術(shù)切口區(qū)域進行修補，必須分離原手術(shù)切口瘢痕，而分離這部分組織容易導(dǎo)致缺血壞死，術(shù)后積液、感染的可能性增大，腹腔鏡切口疝修補術(shù)的切口恰恰可避開這一區(qū)域，避免了對這部分組織的分離破壞，從而減少術(shù)后積液、感染的可能性，這對那些已采用開放方式修補過多次的患者更具有優(yōu)勢，本組1例老年男性患者，開腹行膽囊切除術(shù)后2個月在原切口位置出現(xiàn)切口疝，先后采用開放手術(shù)修補3次，再次復(fù)發(fā)，原手術(shù)切口部位已發(fā)生嚴重瘢痕攣縮變形，我們通過腹腔鏡修補后，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

腹腔鏡切口疝修補術(shù)的絕對禁忌證包括腹腔感染、腹膜炎、不能耐受全麻的患者;相對禁忌證為合并嚴重的腸梗阻、腹水、門靜脈高壓、凝血功能障礙等，腹壁缺損面積過大、腹腔內(nèi)發(fā)生廣泛粘連導(dǎo)致無法建立氣腹時只能采用開腹方式進行修補。

術(shù)中操作需仔細，避免損傷其他臟器。如果疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，在將其分離還納時可采用超聲刀進行嚴密止血。如果疝內(nèi)容物是腸管，則需要盡量采用銳性分離的方法將其分離，避免損傷腸管，實際上腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)更不容易損傷腸管，這是因為在腔鏡下視野放大3～5倍更容易辨認結(jié)構(gòu)，同時氣腹狀態(tài)下腸管因自身重力作用而自然下垂利于分離操作，以上兩點有助于降低腸管損傷的幾率，正是因為腹腔鏡手術(shù)的這些優(yōu)勢，本組患者未出現(xiàn)術(shù)中損傷腸管的情況。Berger等［8］指出，即使不小心損傷漿膜層，于鏡下縫合修補即可，如果損傷全層腸壁則應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)污染情況決定具體處理措施，可進行腸壁修補后再二期行疝修補術(shù)。

在腹腔鏡切口疝修補術(shù)中固定補片的方法主要包括:經(jīng)皮全層縫合固定、疝固定器固定及體內(nèi)縫合固定。前兩種方法臨床應(yīng)用較多，經(jīng)皮全層縫合固定抗張能力高于疝固定器固定，缺點是方法較復(fù)雜，不易操作，術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率高于疝固定器固定;此外，疝固定器固定費用昂貴，疝缺損不大，可采用經(jīng)皮全層縫合固定;對于疝囊缺損大的患者，可采用兩者結(jié)合的方法，體內(nèi)縫合的固定方法技術(shù)要求高，需要特殊的縫合器械，臨床不容易推廣。本組38例患者均采用疝固定器固定，術(shù)后無慢性疼痛及復(fù)發(fā)病例。筆者認為，只要疝缺損面積不是太大，可采用疝固定器固定，這種方法操作簡便，容易掌握，效果可靠。為降低復(fù)發(fā)率、避免腸管鉆入補片形成內(nèi)疝，患者均固定2圈，即外圈固定在距離補片邊緣約0．5 cm處，可有效防止腸管鉆入形成內(nèi)疝，內(nèi)圈固定在疝環(huán)邊緣外1 cm處，兩固定點間的距離為0．5～1．0 cm，采用這種方法固定后，腹內(nèi)壓力會分散到不同的固定點上，避免了開放修補術(shù)腹壓集中對補片沖擊從而導(dǎo)致手術(shù)后高復(fù)發(fā)率的出現(xiàn)。盡管對于絕大多數(shù)切口疝而言，補片覆蓋范圍只需要超過疝缺損邊緣3～5 cm即可，但開腹手術(shù)卻難以做到［9］，更何況對于那些腹壁缺損面積較大的切口疝，補片覆蓋面積再大些修補效果才更加可靠?？傊鄬﹂_放修補方式，腹腔鏡切口疝修補術(shù)補片的放置直觀方便，固定確切可靠，在切口疝修補方面更具有優(yōu)勢，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～10%［7，10］，明顯低于開放手術(shù)的21%～35%［7，11］，其優(yōu)勢不言而喻。

腹腔鏡切口疝修補術(shù)后常見并發(fā)癥包括血清腫和(或)血腫、腸梗阻、腸穿孔、切口感染及疼痛等，文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)［12］，其中血清腫發(fā)生率為1%～16%［13］，一般認為其發(fā)生與分離疝內(nèi)容物時產(chǎn)生的創(chuàng)面、補片網(wǎng)孔較小有關(guān)，筆者經(jīng)驗是在分離完疝內(nèi)容物后創(chuàng)面止血需徹底，同時盡量采用網(wǎng)孔較大的補片，本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)血清腫，采用抽液加局部腹帶加壓包扎的方法治療，經(jīng)2～3次抽液后血清腫消失。粘連與補片材質(zhì)、固定材料有關(guān)，目前尚沒有一種補片能完全避免術(shù)后粘連的發(fā)生。腸穿孔與分離腸管、腹壁粘連時損傷腸壁有關(guān)，需要術(shù)中采取銳性分離，同時還需注意減少電凝鉤、超聲刀的熱效應(yīng)傳導(dǎo)，術(shù)中仔細操作避免誤傷腸管，手術(shù)結(jié)束前仔細檢查，發(fā)現(xiàn)有腸壁損傷及時處理。術(shù)后疼痛與補片的宿主反應(yīng)有關(guān)，還與補片的固定方式有關(guān)，嚴重時需拆除固定物，甚至取出補片，疼痛方可消失。

相對開放手術(shù)而言，腹腔鏡切口疝修補術(shù)具有以下優(yōu)點:(1)手術(shù)切口距離疝修補區(qū)域相對較遠，利于減少補片的感染，這對原來曾經(jīng)有過切口感染者尤為重要。(2)補片植入?yún)^(qū)域皮膚無切口，降低了血腫積液的發(fā)生率。(3)因術(shù)中不必廣泛游離腹壁組織而最大程度地保留了腹壁的強度，在復(fù)發(fā)性切口疝的治療中更具有優(yōu)勢。(4)腹腔鏡視野下能直觀發(fā)現(xiàn)“隱匿疝”或“衛(wèi)星疝”的存在，文獻［14-15］報告其發(fā)生率為22．8%～50．0%，可同時對這些病變進行手術(shù)修補，避免了二次手術(shù)給患者帶來的痛苦及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用。(5)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，并可同時進行其他腹腔鏡手術(shù)(本組2例同時行腔鏡精索靜脈曲張手術(shù))。

綜上所述，腹腔鏡切口疝修補術(shù)是非常理想的腹部切口疝修補方式，值得推廣應(yīng)用，但其需要腹腔鏡專用設(shè)備，操作技術(shù)難度大、費用高，在基層醫(yī)院開展困難［16］，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的普及相關(guān)耗材成本的下降，腹腔鏡切口疝修補術(shù)會有更廣泛的應(yīng)用前景，可成為切口疝修補術(shù)的“金標準”。

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The clinical curative effect analysis of laparoscopic incisional hernia repair

SUN Tie-zhu．Department of Surgery，the People’s Hospital of Linghai，Jinzhou 121200，China

Objective:To discuss the methods，indication and clinical effectiveness of laparoscopic incisional hernia repair． Methods:The clinical data of 38 cases of laparoscopic incisional hernia repair performed between Apr．2012 and Jun．2014 were analyzed retrospectively．Results:All cases were performed by laparoscopy successfully with a mean operation time of(56±6)min(range 40 to 90 min)，postoperative exhaust time 12-48 h and a mean postoperative hospital stay of(6．5±1．5)d．It encountered 5 cases of seroma，which disappeared by 2 to 3 times of drainage and compression bandage，no intestinal obstruction，intestinal perforation，infection of incision or other complications occurred．No recurrence was found during the follow-up period of 6-24 months．Conclusions:Laparoscopic incisional hernia repair has the advantage of minor injury，quick recovery and low recurrence rate，and is worth popularization and application in clinic．

Hernia，incisional;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656．2

A

1009－6612(2017)02－098－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．098

2016－11－03)

(英文編輯:楊慶蕓)

孫鐵柱(1979—)男，遼寧省凌海市人民醫(yī)院外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科、微創(chuàng)外科的研究。